TRỊ CO GIẬT NỬA MẶT
1.4.1. Bước 1: Tư thế bệnh nhân
“Vị trí đỉnh đầu quyết định sự bộc lộ dây thần kinh sọ” [41]
Có thể nói rằng đây là phần quan trọng nhất của quá trình phẫu thuật trước khi rạch da. Quá trình phẫu thuật giải ép vi mạch diễn ra thuận lợi hay khó khăn được quyết định bởi tư thế bệnh nhân. Bệnh nhân được đặt trên bàn mổ với đầu nằm sát rìa bàn để tạo cảm giác thoải mái tối đa cho phẫu thuật viên trong quá trình thao tác vi phẫu.
Hình 1.8. Tư thế nằm nghiêng ôm gối Jannetta
“Nguồn: Mark R. Mclaughlin, Peter J. Jannetta, 1998” [41]
Sau khi tiến hành gây mê đặt nội khí quản, cố định đầu bệnh bằng dụng cụ cố định đầu 3 điểm, bệnh nhân được đặt tư thế nằm nghiêng với các giá đỡ trên các điểm tì đè và đặt một gối cuộn nhỏ dưới nách. Đầu gập nhẹ sao cho cằm cách xương ức hai khoát ngón tay. Đầu xoay khoảng 100
sang phía đối diện và đỉnh đầu nên được hạ thấp xuống dưới khoảng 150
so với nền nhà để bộc lộ mặt gần của dây thần kinh VII và xoay phức hợp tiền đình-ốc tai hơi lên phía đầu. Cố định đầu chắc chắn để đảm bảo giữ vững được tư thế, mông và ngực bệnh nhân được cố định vững chắc trên bàn cho phép xoay bàn trong suốt quá trình phẫu thuật. Cuối cùng, vai bệnh nhân được kéo xuống dưới và ra xa trường mổ.
1.4.2. Bước 2: Đườngrạchda
“Đường rạch da sẽ tùy thuộc vào kích cỡ và bề dày của cổ bệnh nhân” [41] Cạo tóc khoảng đường kính 3x3 cm phía sau tai và các mốc xương được xác định bằng sờ nắn trước khi tiến hành phẫu thuật. Mõm chũm, rãnh cơ hai thân, ụ chẩm ngoài nên được xác định và vẽ đường từ ụ chẩm đến ống tai ngoài để xác định xoang ngang. Mặt bên, một đường thứ hai được vẽ rãnh cơ hai thân, sự giao nhau của các đường này là nơi nối giữa xoang ngang và xoang Sigma.
Điều này cho phép phẫu thuật viên quyết định chọn lỗ khoan tốt nhất. Mặt khác, dựa vào các mốc bên ngoài này giúp phẫu thuật viên giảm tối đa chiều dài của đường rạch da và cho phép bộc lộ đủ để thực hiện các lỗ khoan sọ. Thường thực hiện một đường rạch da dài khoảng 3-5 cm, ra sau vào trong khoảng 0.5 cm song song với đường chân tóc [50].
Một đường rạch da ngắn là đủ đối với bệnh nhân ốm và có cổ dài. Tuy nhiên đối với bệnh nhân có cổ ngắn và dày, đường rạch da nên dài hơn với phần dưới hơi nghiêng ra sau (vào trong).
Đường rạch da nghiêng là cần thiết để bóc tách các cơ ít bị căng hơn trên rãnh mõm chũm cơ hai thân. Đường rạch da có 3/4 phải nằm dưới góc hợp bởi xoang ngang và xoang xích ma và 1/4 nằm trên. Vùng da này sau đó được sát trùng, phủ khăn vô trùng nhưng thông thường nên rạch da, dùng máy đốt đơn cực cắt sâu xuống tới xương chẩm, bóc tách mô mềm bộc lộ xương sọ.
Hình 1.9. Đường rạch da và lỗ mở sọ
“Nguồn: Tsutomu Hitotsumatsu, 2003”[55]
Việc bộc lộ sọ nên tiến hành về phía trước (ra ngoài) trước, sau đó mới bóc tách ra sau (vào trong). Điều này sẽ làm việc cố định được tốt hơn bằng banh tự động. Nên bóc tách rõ phía trước (phía ngoài) và mặt dưới của mỏm chũm. Dùng đốt điện bóc tách khối cơ vùng gáy và xác định sau đó đốt cắt động mạch ngang chẩm. Tĩnh mạch cầu nối xương chũm thường được xác định và nhét sáp xương vào lỗ ra của nó. Sau đó đặt một banh tự động gập góc để bộc lộ phẫu trường. Đối với bệnh nhân cổ nhỏ thì một banh tự động thẳng có thể tạo được khoảng trống vừa đủ và không chiếm nhiều chỗ trong phẫu trường.
1.4.3. Bước 3: Mở sọ dưới chẩm sau xoang Sigma
“Góc hợp bởi xoang ngang và xoang xích ma phải được kiểm soát trước khi mở màng cứng” [41]
Trước khi khoan sọ phải bộc lộ rõ các mốc giải phẫu trên sọ, rãnh cơ 2 thân cần phải bộc lộ rõ và mô mềm phải tách hơi ra sau. Thông thường lỗ ra của tĩnh mạch cầu nối không nằm trực tiếp trên xoang. Hơn nửa nó thường
uốn lên trên ra ngoài trước khi đi vào đầu gần xoang xigma. Do vậy tĩnh mạch liên lạc xương chũm là mốc giải phẫu tốt của góc hợp bởi xoang ngang và xoang xích ma bên dưới. Điểm Asterion thì thường thay đổi do đó nó không phải là mốc giải phẫu quan trọng cho vị trí này. Nên khoan sọ ngay bên trên tĩnh mạch liên lạc chũm và nên dùng mũi khoan cao tốc, mục tiêu của việc khoan sọ này là cần xác định bờ của góc hợp bởi 2 xoang trước. Tiến hành mở sọ nhỏ đối với dây VII hay các dây sọ thấp, đỉnh của tam giác nên đặt ngay bờ của hành cảnh. Việc gặm bỏ một phần xương chũm là quan trọng nhằm mở sọ theo hướng vát ra ngoài như vậy sẽ không có phần xương nhô ra nào làm cản trở việc mở màng cứng. Chú ý phải mở sọ ra trước (ngoài) vừa đủ (thường phải tới được các khí bào xương chũm) để khi cắt và lật màng cứng lên trên thì bờ màng cứng không che khuất phẫu trường, và nên trát sáp xương thật kỹ vùng xoang chũm sau khi quá trình mở sọ hoàn chỉnh nhằm tránh dò DNT sau này.
Hình 1.10. Mở sọ dưới chẩm sau xoang Sigma
1.5.4. Bước 4: Bộc lộ góc cầu tiểu não
“Mở góc cầu tiểu não là giai đoạn nguy hiểm nhất của phẫu thuật, phải hết sức cẩn thận và kiên nhẫn”[41]
Sau khi treo màng cứng phẫu thuật viên đưa kính hiển vi phẫu thuật vào phẫu trường. Bộc lộ góc cầu tiểu não là một việc hết sức khó khăn và nguy hiểm. Phẫu thuật viên nên dẫn lưu bớt một phần DNT trước khi đặt vén não, thỉnh thoảng có thể đưa một miếng gòn nhẹ nhàng vào góc cầu tiểu não giúp dẫn lưu bớt DNT trước khi đặt vén não.
Tất cả các gòn phẫu thuật đều phải thầm ướt bằng nước muối sinh lý và được đặt chung với cùng một mẫu găng cắt từ găng vô trùng. Mẫu găng sẽ giúp ngăn gòn dính vào tiểu não và làm di chuyển miếng gòn vô trong dễ dàng hơn.
Nếu hút được DNT vừa đủ thì không cần phải đặt dẫn lưu thắt lưng. Sau khi DNT được dẫn lưu, tiểu não sẽ tự rơi ra khỏi lều tiểu não và xương đá, đặt một lưỡi banh gập khoảng 600
lên trên miếng găng có thể kèm gòn. Lưỡi banh không được quá dài (khoảng 6 cm) nếu không sẽ có nguy cơ vô tình di chuyển vào trong do vướng tay PTV.
Khi đi vào góc cầu tiểu não, đầu tiên sẽ nhìn thấy phức hợp dây VII, VIII, nằm nông và dưới hơn dây V. Dây V nằm ở vị trí cao nhất và sâu nhất. Đám rối tĩnh mạch đá thường bao gồm sự kết hợp của 2 hay 3 nhánh tĩnh mạch dẫn lưu vào bờ của lều tiểu não. Nó có thể gây chảy máu xối xả từ đám rối tĩnh mạch này. Thỉnh thoảng nó có thể xảy ra khi chỉ vén nhẹ tiểu não trước khi cắt được tĩnh mạch. Có thể kiểm soát chảy máu bằng cách ép nhẹ và phủ lên mặt lều tiểu não Surgicel và gòn. Có thể dùng lưỡi banh để ép trong khi phẫu thuật viên tìm đầu tự do của tĩnh mạch bị dứt. Sau khi đã đốt và cầm máu được tĩnh mạch bị đứt, có thể tiếp tục tiến hành phẫu thuật. Nếu chảy
máu quá nhiều có thể dùng ống hút lớn để nhìn thấy được phẫu trường, thêm vào đó đặt bệnh nhân ở tư thế nâng cao nửa người trên sẽ làm giảm áp lực tĩnh mạch và chảy máu.
Hình 1.11. Bộc lộ góc cầu tiểu não và phức hợp thần kinh VII-VIII.
“Nguồn: Mauricio Campos-Benitez, 2008” [38]
Trong phẫu thuật giải ép dây VII cần phải tiếp cận từ phía dưới. Lưỡi banh đặt lên trên dải cao su và gòn, đặt vào mặt dưới ngoài của tiểu não và hạnh nhân tiểu não sau đó nâng nhẹ lên. Xác định và mở bể lớn bằng kim 25 cong hay bằng kéo vi phẫu. Sau khi đã rút đủ DNT sẽ xác định được dây IX, X, XI khi chúng đi vào lỗ cảnh, sau đó di chuyển phẫu trường hướng lên trên một chút sẽ thấy được phức hợp VII, VIII.
1.4.5. Bước 5: Giải ép dây thần kinh
“Nguyên nhân gây bệnh nằm ở đoạn thần kinh gần thân não nhưng cũng có thể hơi ra ngoài”[41]
Việc giải ép tương đối đơn giản, chỉ cần PTV luôn ghi nhớ 2 nguyên tắc: 1) phải có 1 mạch máu, và việc của PTV là phải tìm ra nó; và 2) vùng thoát ra của rễ có thể thay đổi về chiều dài, vì vậy, cần phải quan sát dây thần kinh từ gốc ở trong thân não cho tới chỗ nó thoát ra khỏi góc cầu tiểu não và tất cả các mạch máu đều phải được giải ép.
Sau khi bóc tách màng nhện và mạch máu, quai mạch máu sẽ được di chuyển ra ngoài dây thần kinh, phẫu thuật viên sẽ tiến hành đặt một mẫu nhỏ Teflon vào giữa dây thần kinh và mạch máu, nên tách Teflon thành những miếng mỏng khi đặt vào để tránh biến chứng tái phát bệnh do u hạt viêm từ miếng Teflon gây ra [29]. Mặt khác hiện nay ngoài cách chèn miếng Teflon vào giữa mạch máu và thần kinh còn có phương pháp chuyển vị trí động mạch tuy nhiên phương pháp này bị hạn chế khi có các nhánh xuyên từ mạch máu đi vào nuôi các cấu trúc thần kinh [56].
Dây thần kinh mặt thường không được giải ép đầy đủ do nó không được bộc lộ tốt, điều này thường do đặt vị trí đầu không phù hợp và do mở sọ về phía dưới sau không đủ. Nếu để đầu bệnh nhân hướng xuống dưới khoảng 150 và mở sọ rộng về phía sau dưới thì có thể dễ dàng nhìn thấy được phần sau của vùng nơi thoát ra của rễ tại thân não và vùng trong thân não của dây VII để có thể giải ép đầy đủ.
1. Dây TK VII 2. ĐM mê nhĩ 3. Dây TK VIII 4. Thùy nhung nút 5. Đám rối mạch mạc 6. Dây TK IX 7. Dây TK X 8. Nhánh phụ TK XI
Hình 1.12. Bộc lộ và giải ép dây thần kinh VII
ĐMTNSD là nhánh động mạch thường gặp chèn vào dây VII. Tách tự do mạch máu bằng kéo vi phẫu và tách nó ra ngoài xa khỏi dây thần kinh, sau đó đặt miếng Teflon vào giữa. Trong trường hợp co giật nửa mặt điển hình, nhánh động mạch gây ra triệu chứng hầu hết đều nằm trên hoặc nằm giữa dây VII, VIII. Cần lưu ý là nhánh ĐMTNSD khi đi giữa dây VII, VIII thường cho những nhánh nhỏ vào thân não và cần được bảo tồn.
Hình 1.13. Kỹ thuật đặt miếng Teflon tách mạch máu ra khỏi thần kinh VII.
1.4.6. Bước 6: Đóng vết mổ
“Trát sáp vào bờ xương khi mở cũng nhưng khi đóng sọ”[41]
Vào lúc kết thúc cuộc mổ nên làm nghiệm pháp Valsava để đảm bảo đã cầm máu tốt, tháo bỏ bộ vén não và quan sát kỹ tiểu não, lập lại nghiệm pháp Valsava nhằm kiểm soát việc cầm máu. Tưới rửa nhẹ nhàng phẫu trường bằng nước muối sinh lý ấm và đóng màng cứng. Không nên bơm rửa bằng kim tiêm vì vòi nước có thể làm tổn thương dây ốc tai. Đóng màng cứng thật kỹ, có thể kết miếng ghép bằng cân hoặc cơ lấy từ phần dưới của vết mổ. Trát sáp lần thứ 2 bờ xương sọ và các khí bào xoang chũm; đặt một mảng cellulose và gelfoam lên chỗ cắt màng cứng. Tái tạo sọ bằng cement sinh học hay lưới, đóng lớp cơ nông và sâu bằng chỉ tan 2.0 mũi rời; đóng lớp cân bằng cách tương tự. Phải thuật viên phải đóng cân thật chặt để phòng ngừa dò DNT. Khâu cân bằng mũi rời để tăng cường độ chắc, nghiệm pháp Valsava lần thứ 2 có thể phát hiện được những chỗ DNT thoát qua lớp cân và cần phải khâu tăng cường lớp cân ở vị trí đó. Đóng lớp dưới da bằng khâu mũi rời với chỉ tan 3.0, đóng lớp dưới da tốt cũng giúp tránh được dò dịch não tủy. Đóng da bằng chỉ nylon 4.0 với mũi khâu khóa liên tục. Phẫu thuật viên phải cẩn thận không xiết chỉ quá căng làm thiếu máu nuôi vết mổ.
1.4.7. Chăm sóc hậu phẫu
Chăm sóc hậu phẫu bao gồm theo dõi qua đêm tại hồi sức. Bệnh nhân cần được theo dõi huyết áp cẩn thận nhằm điều trị các trường hợp tăng huyết áp cấp tính nếu có (Huyết áp tâm thu > 160 mmHg). Tác giả Jannetta sử dụng một cách thường qui huyết áp động mạch xâm lấn trong thời gian ngay trước và sau mổ. Thuốc chống nôn dùng đường tĩnh mạch được chỉ định rộng rãi nhằm hạn chế tối thiểu triệu chứng buồn nôn sau mổ. Nên cho bệnh nhân vận động sớm sau mổ, bắt đầu từ ngày hậu phẫu thứ nhất. Bệnh nhân xuất viện
sau 72 giờ. Thông thường là sau 48 giờ, một vài bệnh nhân sẽ đau đầu vùng trán hay vết mổ. Tuy nhiên các trường hợp đau đầu dữ dội không đáp ứng với thuốc giảm đau Morphin liều thấp thì cần chụp CLVT sọ não kiểm tra để loại trừ các trường hợp xuất huyết. Nếu CLVT không có xuất huyết thì thực hiện chọc dò thắt lưng định kỳ cho tới khi áp lực đóng bằng một nửa áp lực trong khoang dưới nhện. Theo tác giả Jannetta nhận thấy rằng một số trường hợp đau đầu hậu phẫu là do gia tăng tạm thời ALNS và cần điều trị bằng cách chọc dò tủy sống thường một lần, rất hiếm khi phải thực hiện hai lần trong quá trình hậu phẫu [41].
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU