3.1.1. Một số yếu tố dịch tễ của tràn khí màng phổi
100%
37.5%
62.5% Trai
Gái
Nhận xét:
Số phần trăm bệnh nhân trai nhiều hơn số phần trăm bệnh nhân gái (62,5% so với 37,5%).
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân tràn khí màng phổi theo địa dư
Nhận xét :
Bệnh nhân đến từ ngoại thành (52,1%) nhiều hơn bệnh nhân nội thành (43,8%).
Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân tràn khí màng phổi theo nơi sinh
Nơi sinh N Tỷ lệ (%) Trạm y tế 1 2,1 Bệnh viện huyện 17 35,4 BVPS thành phố 30 62,5 Tổng 48 100,0 Nhận xét:
Bệnh nhân được sinh ra tại Bệnh viện Phụ sản chiếm tỷ lệ cao nhất (62,5%), chỉ có 1 bệnh nhân sinh ra tại trạm y tế xã.
Địa dư N Tỷ lệ (%)
Nội thành 21 43,8
Ngoại thành 25 52,1
Bảng 3.3. Phân bố đối tượng theo phương tiện vận chuyển tới bệnh viện Phương tiện N Tỷ lệ (%) Xe 115 45 93,7 Xe khách 3 6,3 Xe máy 0 0 Tổng 48 100 Nhận xét:
Bệnh nhân được vận chuyển tới bệnh viện hầu hết bằng xe cấp cứu 115 chiếm 93,7%, 6,3% bằng xe khách và không có trường hợp nào được vận chuyển bằng xe máy.
Nhận xét:
Bệnh nhân vào viện trong vòng 24 giờ đầu sau sinh chiếm tỷ lệ cao nhất 75,0% sau đó là trong vòng 3 ngày sau sinh (22,9%) và trên 3 ngày chiếm tỷ lệ thấp 2,1 %.
3.1.2. Triệu chứng lâm sàng của tràn khí màng phổi Bảng 3.4. Triệu chứng toàn thân Bảng 3.4. Triệu chứng toàn thân
Triệu chứng toàn thân n Tỷ lệ (%)
Li bì 42 87,5 Sốt 4 8,3 Nhiệt độ bình thường 39 81,3 Hạ nhiệt độ 5 10,4 Da tái 26 54,2 Bỏ bú 48 100 Triệu chứng khác 8 16,7 Nhận xét:
Bỏ bú gặp ở 100% bệnh nhân, sốt gặp ở 8,3% bệnh nhân, hạ nhiệt ở 10,4% bệnh nhân, da tái ở 54,2% bệnh nhân và các triệu chứng khác ở 16,7%.
Bảng 3.5. Triệu chứng hô hấp Triệu chứng Số lượng Tỷ lệ % Thở nhanh 42 87,5 Thở bình thường 1 2,1 Thở chậm 5 10,4 Cơn ngừng thở 17 35,4 Thở rên 44 91,7 Rút lõm lồng ngực 41 85,4 Sùi bọt cua 18 37,5 Tím môi 38 79,2 Tím đầu chi 23 47,9 Tím toàn thân 12 25 Nhận xét: Thở rên (91,7%), thở nhanh (87,5), rút lõm lồng ngực (85,4%) và tím môi (79,2%) là những triệu chứng hay gặp trong số triệu chứng về hô hấp của bệnh nhân. Ngoài ra còn các triệu chứng tím toàn thân, tím đầu chi, sùi bọt cua, thở chậm, ngừng thở.
Bảng 3.6. Triệu chứng thực thể
Triệu chứng Số lượng Tỷ lệ %
Lồng ngực vồng 33 68,8
Rì rào phế nang giảm 41 85,4
Di động lồng ngực kém 31 64,6
Khoang liên sườn giãn 41 85,4
Nhận xét:
Khoang liên sườn giãn và rì rào phế nang giảm đều chiếm 85,4%, lồng ngực vồng và di động lồng ngực kém chiếm tỷ lệ thấp hơn lần lượt là 68,8% và 64,6%.
Bảng 3.7. Triệu chứng ngoài hô hấp
Triệu chứng n Tỷ lệ (%) Tim mạch Nhịp tim nhanh 29 60,4 Nhịp tim chậm 3 6,3 Nhịp tim bình thường 16 33,3 Tiêu hóa Chướng bụng 11 22,9 Nôn 2 4,3 Gan to 5 10,4
Nhận xét:
Nhịp tim nhanh là triệu chứng phổ biến nhất chiếm 60,4%, sau đó là nhịp tim bình thường 33,3% và chướng bụng chiếm 22,9%. Các triệu chứng gan to, nhịp tim chậm, nôn chiếm tỷ lệ thấp hơn.
3.1.3. Triệu chứng cận lâm sàng
Bảng 3.8. Thay đổi bạch cầu
Kết quả bạch cầu N Tỷ lệ ( %) Tăng 4 8,3 Bình thường 44 91,7 Giảm 0 0 Tổng 48 100 Nhận xét:
Đa số bệnh nhân không có thay đổi công thức bạch cầu chiếm 91,7%. Chỉ có 4 trường hợp tăng bạch cầu chiếm 8,3% và không có trường hợp nào giảm bạch cầu.
Bảng 3.9. Thay đổi khí máu
Kết quả khí máu N Tỷ lệ (%)
PCO2 tăng và PO2 giảm 18 37,5
Giảm PO2 2 4,2
Tăng PCO2 13 27,1
Không thay đổi 15 31,2
Nhận xét:
Có 37,5% bệnh nhân có tăng PCO2 và PO2 giảm, 4,2% giảm PO2, 27,1% tăng PCO2. 31,3% bệnh nhân không có thay đổi khi được làm khí máu.
Bảng 3.10. Vị trí tràn khí màng phổi trên X quang
Vị trí n Tỷ lệ (%)
Bên phải đơn thuần 29 60,3
Bên trái đơn thuần 13 27,1
Cả 2 bên 2 4,2 TKMP kết hợp với tràn dịch, mủ màng phổi 1 2,1 TKMP và tràn khí trung thất 3 6,3 Tổng 48 100 Nhận xét:
Tràn khí chủ yếu gặp ở bên phải chiếm 60,3%, tuy nhiên có 4,2% bệnh nhân tràn khí cả 2 bên và 1 trường hợp tràn khí kết hợp với tràn dịch, mủ màng phổi và 3 trường hợp kết hợp tràn khí trung thất.
35.4% 64.6% Nặng Nhẹ 100% Hình 3.3. Mức độ tràn khí (n=48) Nhận xét:
Tràn khí nặng chiếm tỷ lệ cao 64,6% và nhẹ chỉ chiếm 35,4%.
Bảng 3.11. Biện pháp điều trị
Biện pháp điều trị N Tỷ lệ (%)
Chọc hút đơn thuần 16 33,3
Dẫn lưu đơn thuần 9 18,8
Chọc hút và dẫn lưu 7 14,6
Thở Oxy đơn thuần 8 16,7
Khác 8 16,7
Nhận xét:
Chọc hút dẫn lưu đơn thuần chiếm tỷ lệ 33,3%, dẫn lưu đơn thuần 18,8%, chọc hút và dẫn lưu 14,6%, trong khi thở Oxy đơn thuần là 16,7%.
Bảng 3.12. Phương thức sinh Phương pháp sinh N Tỷ lệ (%) Đẻ thường 23 47,9 Đẻ mổ 25 52,1 Tổng 48 100,0 Nhận xét:
Số trẻ được sinh bằng mổ đẻ chiếm tỷ lệ cao (52,1%) sau đó là đẻ thường chiếm 47,9%. Bảng 3.13. Tiền sử ngạt (Apgar <7 ) Tiền sử đẻ ngạt N Tỷ lệ (%) Đẻ ngạt 11 22,9 Không ngạt 37 77,1 Tổng 48 100 Nhận xét:
Trẻ bị ngạt ngay sau sinh, apgar thấp dưới 7 chiếm 22,9%, trẻ không ngạt chiếm 77,1%.
Bảng 3.14. Mẹ dùng corticoid trước sinh Tiền sử mẹ N Tỷ lệ (%) Có 2 4,2 Không 46 95,8 Tổng 48 100 Nhận xét:
Trẻ được sinh ra bởi mẹ không dùng corticoid trước sinh chiếm đa số là 95,8%, được dùng chỉ có 2 trẻ chiếm 4,2%. Bảng 3.15. Tiền sử dùng surfactant Tiền sử dùng surfactant N Tỷ lệ (%) Có 4 8,34 Không 44 91,66 Tổng 48 100 Nhận xét:
Đa số trẻ không được dùng surfactant.
Bảng 3.16. Mẹ mắc đái tháo đường trước sinh
Tiền sử mẹ N Tỷ lệ (%)
Có 5 10,4
Không 43 89,6
Nhận xét:
Trẻ có mẹ bị đái tháo đường chiếm 10,4%, trẻ không có mẹ đái tháo đường chiếm 89,6%.
Bảng 3.17. Tuổi thai và giới
Nam Nữ Chung n Tỷ lệ (%) N Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%) < 37 tuần 18 72,0 7 28 25 52,1 37 – 42 tuần 10 47,6 11 52,4 21 43,8 > 42 tuần 2 4,1 0 0 2 4,1 Tổng 30 62,5 18 37,5 48 100 Nhận xét:
Bệnh nhân sinh đủ tháng chiếm tỷ lệ 43,8%, tuy nhiên tỷ lệ sinh dưới 37 tuần chiếm tỷ lệ cao nhất là 52,1% và sinh trên 42 tuần có tỷ lệ thấp nhất 4,1%. Ở nhóm dưới 37 tuần, trẻ trai chiếm 72,0%. Nhóm 37-42 tuần trẻ gái chiếm tỷ lệ cao 52,4% và trên 42 tuần có 2 trường hợp là trẻ trai.
Bảng 3.18. Tiền sử hỗ trợ hô hấp
Biện pháp thông khí cơ học N Tỷ lệ (%)
Thở O2 đơn thuần 21 43,7 Bóp bóng 16 33,3 CPAP 2 4,2 Thở máy 9 18,8 Tổng 48 100 Nhận xét:
Thở Oxy đơn thuần chiếm 43,7%, bóp bóng chiếm 33,3% và thở máy chiếm 18,8%. Chỉ có 4,2% được thở CPAP.
Bảng 3.19. Tuổi khởi phát bệnh Tuổi N Tỷ lệ (%) <24 h 25 52,1 24- 72 h 17 34,4 >3 ngày 6 12,5 Tổng 48 100 Nhận xét:
Tỷ lệ bệnh nhân khởi phát bệnh trong vòng 24 giờ đầu chiếm tỷ lệ 52,1% trong khi đó khởi phát trong vòng 2-3 ngày chiếm 34,4% và trên 3 ngảy chiếm 12,5%.
Bảng 3.20. Bệnh có sẵn tại phổi Bệnh có sẵn n Tỷ lệ (%) Bệnh màng trong 10 20,8 Hít phân su 11 22,9 Chậm tiêu dịch phổi 7 14,6 Viêm phổi 6 12,5 Thoát vị hoành 3 6,3 Ngạt do nguyên nhân khác 5 10,4 Không 6 12,5 Tổng 48 100 Nhận xét:
Hội chứng hít phân su và bệnh màng trong là 2 bệnh đi kèm có tỷ lệ nhất
sau đó là các bệnh viêm phổi, chậm tiêu dịch phổi, ngạt, thoát vị cơ hoành. Tuy vậy vẫn có 6 trường hợp không có bênh sẵn có trước khi bị tràn khí.
Hình 3.4. Cân nặng của trẻ khi sinh (n=48) Nhận xét:
Cân nặng của trẻ < 2500 gram mắc TKMP là 54,2%, trong khi trẻ >= 2500 gram là 45,8%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê.
Chương 4 BÀN LUẬN
Trong khi tiến hành nghiên cứu, chúng tôi thu được 48 bệnh án trẻ sơ sinh TKMP trong số 10.350 sơ sinh từ 01/01/2013 đến 30/09/2015. Sau đây chúng tôi có một số bàn luận sau về:
4.1. Đặc điểm dịch tễ của đối tượng nghiên cứu 4.1.1. Giới tính 4.1.1. Giới tính
Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu có sự chênh lệch đáng kể về sự phân bố giới tính trẻ sơ sinh bị TKMP (bảng 3.1): có 18/48 trẻ nữ chiếm 37,5% và 30/48 trẻ nam chiếm 62,5%, tỷ lệ nam/nữ là 1,6/1. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Đinh Phương Anh tỷ lệ nam/nữ là 4/1 [4], và một số tác giả nước ngoài cũng có kết quả tương tự như Sunam và cộng sự [23] tỷ lệ nam/ nữ là 3,3/1; S. Katar tỷ lệ nam/nữ là 7/4 [30]; S. Ngerncham và cộng sự cho rằng giới nam cũng là một trong những yếu tố nguy cơ TKMP ở trẻ sơ sinh trong 24h đầu của cuộc sống [56]. Một số nghiên cứu TKMP ở người lớn cũng nhận thấy TKMP gặp ở nam nhiều hơn nữ: tỷ lệ nam/nữ là 10,4/1 của Kim Loan [9]. Kết quả này khác với nghiên cứu của Ali R tỷ lệ nam/nữ là 1/2,3 [19].
Các tác giả nước ngoài khác cũng nhận thấy TKMP thường gặp ở trẻ trai. Malek A và CS [52] ở Iran nhận thấy trong số 400 trẻ thở máy có 102 trẻ SS TKMP và trong số này 54,9% là trẻ trai. Duong HH [37] cũng nhận thấy ở Canada trẻ trai mắc TKMP nhiều hơn trẻ gái. Girard I và CS [47] ở khoa Sơ sinh bệnh viện Trouseau – Pháp thấy trong số 96 bệnh nhân tràn khí có 66,7% là trẻ trai. Apiliogullari B và CS ở Thổ Nhĩ Kỳ [23] cũng có cùng nhận xét
tràn khí gặp nhiều ở trẻ sơ sinh trai. Chúng tôi chưa tham khảo được tài liệu nào giải thích sự thường gặp TKMP ở trẻ trai.
Mặc dù số lượng bệnh nhân nghiên cứu chưa nhiều nhưng cũng cho thấy trẻ nam có tỷ lệ mắc TKMP cao hơn. Tuy nhiên không có sự khác thực sự có ý nghĩa thống kê.
4.1.2. Địa dư
Theo bảng 3.1, có 52,1% trẻ TKMP đến từ ngoại thành và 43,8% trẻ từ nội thành. Chúng tôi cho rằng có thể là do dân số ngoại thành cao hơn khu vực nội thành mà làm cho trẻ từ ngoại thành nhiều hơn nội thành. Hơn nữa do tính chất cấp tính của bệnh, phương tiện vận chuyển và giao thông hiện nay rất thuận tiện nên việc chuyển trẻ từ khu vực ngoại thành vào Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng là dễ dàng. Do đó mà có nhiều trẻ sơ sinh TKMP được điều trị tại đây.
4.1.3. Nơi sinh
Nơi sinh của trẻ cũng là biến số mà chúng tôi nghiên cứu. Theo bảng 3.2 hầu hết trẻ được sinh ra tại Bệnh viện Phụ sản thành phố Hải Phòng (62,5%), sau đó là tại các bệnh viện huyện/quận (35,4%). Chỉ có 1 trường hợp sinh ra tại trạm y tế. Kết quả này có thể hơn ngược với kết quả phân bố của trẻ (ưu thế ngoại thành). Thực ra trẻ được sinh tại Bệnh viện Phụ sản nhưng nguồn gốc vẫn tại khu vực nông thôn.
Nhiều phụ nữ chọn Bệnh viện Phụ sản để sinh đẻ có thể là do ở đây có nhiều bác sỹ có trình độ chuyên môn cao, phương tiện kỹ thuật tốt và khoảng cách địa lý nông thôn và thành phố hiện nay không còn là vấn đề như những năm trước kia. Hơn nữa, những sản phụ đó thường là những trường hợp có nguy cơ cao hoặc có bệnh.
4.1.4. Phương tiện vận chuyển
Trẻ được chuyên chở từ các tuyến đến Bệnh viện Trẻ em bằng nhiều phương tiện khác nhau (bảng 3.3). Phương tiện được sử dụng để vận chuyển trẻ chủ yếu là xe cấp cứu 115 (93,7%). Ngoài ra còn 6,3% bằng xe chở khách. Đây là tín hiệu tốt, vì các xe này có phương tiện cấp cứu tối thiểu, lại có nhân viên y tế đi theo nên có thể xử lý các bất thường xảy ra trên đường đi. Mặt khác, cũng có thể hiểu phần nào dân trí hiện nay đã được cải thiện. Họ biết gọi cấp cứu để vận chuyển bệnh nhân và có thể là do hiện nay quy định chuyển bệnh nhân đã được 115 thực hiện tốt hơn trước.
4.1.5. Tuổi khi vào viện
Nghiên cứu 48 trẻ sơ sinh mắc TKMP chúng tôi nhận thấy tuổi nhập viện chủ yếu là dưới 24h tuổi chiếm 75%, chỉ có 1 trường hợp trên 3 ngày tuổi chiếm 2,1% (bảng 3.5). Kết quả này phù hợp với kết quả nghiên cứu của Đinh Phương Anh tỷ lệ trẻ nhập viện dưới 24h tuổi chiếm 73,2% còn trên 3 ngày tuổi chiếm 9,7% [4].
TKMP thường xảy ra trong 2 ngày đầu tiên của cuộc sống [42] và trong 12h đầu chiếm tỷ lệ cao là 95,3% [56]. Tuổi khởi phát TKMP ở trẻ sơ sinh trong nghiên cứu của chúng tôi trong 24h đầu có 25/48 trẻ chiếm 52,1% cao hơn hẳn nhóm trẻ từ 24 đến 72h có 17/48 trẻ chiếm 34,4%, có 6 trẻ khởi phát sau 3 ngày chiếm 12,5%. Kết quả này tương tự với kết quả nghiên cứu của Đinh Phương Anh là có 41,4% trẻ khởi phát dưới 24h và 36,6% trẻ khởi phát từ 24h đến 72h [4]. Trong một số nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cũng có kết quả tương tự: tác giả Sunam và cộng sự là 80% TKMP trường hợp TKMP xuất hiện trong 48h đầu [23], theo Joo JW và cộng sự thì tất cả xảy ra trong 3 ngày đầu tiên cuả cuộc sống [43].
Tuổi khởi phát và tuổi nhập viện khác nhau là do trẻ nhập viện vì các bệnh khác tại phổi hoặc nguyên nhân khác cần sử dụng các biện pháp thông khí cơ học sau một thời gian xuất hiện TKMP [4].
So sánh tuổi khởi phát TKMP ở bệnh nhân có hội chứng hít và bệnh màng trong thấy số trẻ bị bệnh màng trong thường khởi phát biến chứng TKMP trong 24h đến 72h chiếm còn trong nhóm có hội chứng hít phân su thường khởi phát TKMP thường trong 24h đầu, không có trường hợp nào khởi phát TKMP trên 3 ngày. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Đinh Phương Anh là có 58,3% trẻ bị bệnh màng trong khởi phát TKMP trong 24h đến 72h và 69,2% trẻ có hội chứng hít phân su khởi phát TKMP trong 24h đầu [4]. Các bệnh nhân có hội chứng hít phân su tràn khí thường xảy ra trong ngày đầu của cuộc sống do các nút phân su gây tắc nghẽn đường dẫn khí tạo nên van 1 chiều làm căng giãn các phế nang quá mức gây TKMP hoặc cũng có thể là biến chứng của các biện pháp hồi sức sơ sinh khi trẻ sinh ra không khóc ngay, còn những bệnh nhân bị bệnh màng trong tràn khí thường xảy ra sau khi mà dấu hiệu nặng của bệnh màng trong bắt đầu giảm và độ căng giãn của phổi tăng hơn nữa cũng là sau khi bệnh nhân được tiến hành đặt nội khí quản bơm sulfartant và thở máy thì xuất hiện biến chứng TKMP.
Zuppa AA và CS [67] gặp bệnh nhân chủ yếu trong vòng 24 giờ đầu, Cizmeci MN [33] thấy thời gian từ khi trẻ có dấu hiệu lâm sàng TKMP đến khi được chẩn đoán nằm từ 0,5 đến 27 giờ. Aly H và CS [20] ở trung tâm Nhi khoa quốc gia trường Đại học George Washington, Hoa Kỳ cho thấy ở trẻ có cân nặng khi sinh lớn hơn hoặc bằng 2500g được chẩn đoán TKMP khi trẻ được 5,5 giờ tuổi. Apiliogullari B và CS [23] ở Thổ Nhĩ Kỳ cũng thấy trẻ sơ sinh mắc tràn khi trong vòng 48 giờ đầu sau khi sinh. Bhatia R [27] ghi nhận TKMP sơ sinh xuất hiện trong vòng 72 giờ sau sinh. Kitsomart R và CS [48] thấy trẻ xuất hiện bệnh muộn hơn trong vòng 5 ngày đầu sau khi sinh.
Thời gian xuất hiện TKMP của các tác giả rất khác nhau nhưng nhìn chung chúng tôi nhận thấy là bệnh xảy ra sớm trong thời kỳ chu sinh của bệnh nhi.
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng tràn khí màng phổi 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng