4.2.1. Đặc điểm lâm sàng
4.2.1.1. Triệu chứng toàn thân
Bảng 3.5 cho thấy trẻ bỏ bú gặp ở 100% bệnh nhân, sau đó trẻ li bì 87,5% bệnh nhân, da tái ở 54,2%. Ngoài ra còn gặp trẻ hạ nhiệt độ 10,4%, sốt 8,3%. Nhìn chung đây là dấu hiệu không đặc hiệu không phải chỉ gặp ở trẻ TKMP mà còn gặp ở nhiều bệnh khác như trẻ đẻ non, trẻ nhiễm khuẩn nặng, trẻ vàng da nặng, thậm chí trẻ TKMP có suy hô hấp.
4.2.1.2. Triệu chứng hô hấp
Bảng 3.6 trình bày triệu chứng về hô hấp của bệnh nhân. Ta rất dễ dàng nhận thấy đây là các biểu hiện của tình trạng suy hô hấp sơ sinh. Thở rên là triệu chứng phổ biến nhất chiếm 91,7%, sau đó là thở nhanh chiếm 87,5%, thở rút lõm lồng ngực 85,4%, tím môi 79,2%, tím đầu chi 47,9%, tím toàn thân 25%. Ngoài ra còn triệu chứng cơn ngừng thở (37,5%), sùi bọt cua (35,4%), thở chậm (10,4%).
Các biểu hiện trên thể hiện tình trạng suy hô hấp có nghĩa là những dấu hiệu đầu tiên trên lâm sảng của suy hô hấp rất khó phát hiện. Tác giả Razak A [59] thấy bệnh nhân đột nhiên khó thở tím tái trên bệnh nhân thở máy phải nghĩ tới TKMP. Cizmeci MN [33] lại thấy trong số 1.375 trẻ sơ sinh trong giai đoạn 2006 đến 2012 tại Thổ Nhĩ Kỳ, có 39 trẻ tràn khí được khẳng định bằng X quang tim phổi do bác sỹ có X quang và Nhi kinh nghiệm cùng đọc. Trong số bệnh nhân TKMP tác giả nhận thấy 46% có tràn khí kín đáo
trước biểu hiện lâm sàng, 26% có 1 dấu hiệu trên X quang và 20% bệnh nhân có nhiều dấu hiệu.
Theo Smith J [62] có 10 trong số 76 trẻ sơ sinh TKMP trong khi điều trị thì 7 trẻ bị suy hô hấp nặng phải thở oxit nitơ và 3 trẻ phải thở oxy ngoài cơ thể.
Vodicka J và Spidlen V [64] thấy TKMP hay gặp ở trẻ đẻ non thiếu tháng và triệu chứng TKMP tác giả ghi nhận được bao gồm trẻ khó thở, đau bên tràn khí và ho khan hay ho không có đờm.
Cizmeci MN [34] thấy trẻ tăng nhịp thở đột ngột (OR=1,47) là dấu hiệu đáng tin cậy để xác định trẻ bị TKMP.
Zuppa AA [67] ở Italia TKMP ở sơ sinh thường kín đáo không triệu chứng đôi khi có thể biểu hiện bẳng thở nhanh. Trong số 35 trẻ sơ sinh TKMP tác giả nhận thấy có 2 ca khó thở nhẹ, 2 ca tiến triển suy hô hấp cấp với chỉ số Silverman trên 3 điểm.
Apiliogullari B [23] thấy bệnh nhân có bão hòa oxy dưới 90% nguy cơ tử vong cao.
4.2.1.3. Triệu chứng thực thể
Triệu chứng thực thể ở phổi (bảng 3.7) cho thấy khoang liên sườn giãn chiếm tỷ lệ cao nhất 85,4%, sau đó là RRPN giảm 85,4%, lồng ngực vồng 68,8% và lồng ngực di động kém (64,6%).
Ở trẻ sơ sinh, các triệu chứng thực thể ở phổi rất khó xác định. Các triệu chứng chúng tôi nhận thấy ở trẻ chính là thể hiện tình trạng ứ khí ở phổi làm cho phổi không lồng ngực giãn căng phồng lên, kém di động và nghe phổi RRPN giảm hoặc không nghe thấy.
TKMP có thể xảy ra trên những trẻ có triệu chứng SHH từ trước thì tình trạng SHH nặng hơn, nó được nhận thấy nếu trẻ được theo dõi SPO2 sẽ thấy giảm đột ngột. Triệu chứng SHH gặp ở 100% bệnh nhân có thể SHH là
hậu quả của TKMP hoặc là TKMP xảy ra trên những bệnh nhân SHH do các nguyên nhân khác cần thông khí cơ học [4]. Trong nghiên cứu của chúng tôi SHH chiếm 97,9%. Các triệu chứng lâm sàng có thể gặp trong TKMP ở trẻ sơ sinh trong nghiên cứu của chúng tôi là: đa số trẻ có biểu hiện li bì chiếm 87,5%, da tái chiếm 54,2%, lồng ngực vồng có 33/48 trẻ chiếm 68,8%, rì rào phế nang giảm gặp ở 41/48 trẻ chiếm 85,4%, thay đổi nhịp tim gặp ở 32/48 trẻ chiếm 66,7%, các dấu hiệu như khoang liên sườn giãn và di động lồng ngực giảm, gõ vang ít gặp chỉ gặp ở 4 trẻ chiếm 8,3%. Kết quả này có phần khác với nghiên cứu của Đinh Phương Anh là gõ vang gặp ở 100% trẻ và số bệnh nhân có thay đổi nhịp tim khá cao chiếm 58,5% [4]. Theo Joo JW và cộng sự triệu chứng chính là co rút lồng ngực, thở nhanh, tím tái thể hiện một tình trạng SHH [22]. Trẻ sơ sinh bị TKMP có thể không có triệu chứng gì hoặc có thể SHH, trẻ kích thích, tím tái có thể khởi phát đột ngột hoặc có thể từ từ [26]. Trong nghiên cứu của S. Katar và cộng sự tất cả bệnh nhân đều có triệu chứng SHH [30]. Nhìn chung các triệu chứng TKMP ở trẻ sơ sinh phát hiện qua thăm khám khá khó khăn do không phải trẻ nào cũng biểu hiện đầy đủ các triệu chứng như mô tả đôi khi trẻ không có triệu chứng gì chỉ tình cờ phát hiện khi chụp X quang phổi hàng loạt. Vì vậy để chẩn đoán xác định TKMP ở trẻ sơ sinh phải chụp X- quang phổi.
4.2.1.4. Triệu chứng ngoài hô hấp
Ngoài hô hấp (bảng 3.9) gồm nhịp tim nhanh chiếm 60,4%, nhịp tim chậm 6,3%, bụng chướng 22,4%, nôn 4,3% và gan to 10,4%.
Dấu hiệu bụng chướng và gan to có thể liên quan đến tình trạng phổi tràn khí căng đẩy cơ hoành làm gan sa và bụng chướng. Mặt khác có thể những trẻ này trong trình trạng nhiễm khuẩn sơ sinh làm cho bụng chướng và gan to.
Zuppa AA [67] thấy trong TKMP sơ sinh bệnh nhân có nhịp tim nhanh nhưng dấu hiệu này mất đi trong vòng 72 giờ.
Để can thiệp các trường hợp TKMP căng Fox WW [39], Migliaro F [53], Razak A [59] đã tiến hành dẫn lưu kín, dẫn lưu có siêu âm dẫn đường hay chọc hút kim nhỏ có siêu âm dẫn đường cho kết quả tốt.
4.2.2. Cận lâm sàng
4.2.2.1. Thay đổi khí máu
PCO2 tăng và PO2 giảm gặp ở 37,5% bệnh nhân, chỉ có PO2 giảm chiếm 4,2%, chỉ có tăng PCO2 chiếm 27,1%, tuy vậy có 31,2% không thay đổi.
Aly H và CS [20] tiến hành so sánh lâm sàng và yếu tố nguy cơ xuất hiện tràn khí ở trẻ sơ sinh trong nghiên cứu hồi cứu số liệu 10 năm. Đối tượng nghiên cứu được chia theo trẻ có cân nặng ≤ 2500 g và nhóm > 2500 g. Đối với nhóm ≤ 2500 g, tác giả thấy việc chẩn đoán TKMP thực hiện vào trung bình 34 giờ sau sinh. Tác giả cũng nhận thấy những trẻ này thường thừa CO2 và cần phải cung cấp O2. và 89% cần phải thở máy.
Clark SD [35] thấy thay đổi khí máu trong TKMP sơ sinh là rất trầm trọng. Tác giả cho rằng thở oxy 100% cũng không cải thiện hay rất ít tình trạng suy hô hấp mà ngược lại còn dẫn đến tình trạng ngộ độc, xơ phổi hay bệnh ROP.
Nghiên cứu của Phó Nhật Tân [11] tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng về yếu tố tiên lượng trẻ sơ sinh viêm phổi cũng cho thấy trẻ thiếu kiềm nguy cơ tử vong do suy hô hấp tăng 6,57 lần so với trẻ viêm phổi không bị thiếu kiềm khi suy hô hấp.
4.2.2.1. Vị trí tràn khí
Trên phim X quang phổi có 29/48 trẻ tràn khí một bên phải chiếm 60,3% và đây là cũng là dạng hay gặp nhất. Tràn khí đơn thuần bên trái gặp ở
13 bệnh nhân chiếm 27,1%. Có 2 trẻ TKMP 2 bên chiếm 4,2%. Đặc biệt có 1 trẻ kết hợp tràn khí với tràn dịch/mủ màng phổi và 3 trường hợp kết hợp tràn khí trung thất chiếm 6,3% (bảng 3.10). Kết quả của chúng tôi tương tự với kết quả của Đinh Phương Anh là 61% bên phải và 14,6% bên trái, 2 bên là 24,4% [4].
Theo S. Ngerncham và CS, TKMP bên phải cũng chiếm tỷ lệ cao là 61,4% so với bên trái là 25%, ngoài ra tràn khí 2 bên là 13,6%. Abdellatif MA và CS [16] ở Cairo Ai Cập nghiên cứu 59 trẻ sơ sinh nhẹ cân mắc TKMP trong năm 2010-2011 cho thấy tràn khí bên phải chiếm tỷ lệ cao nhất 64,4% trong khi đó tràn khí bên trái chỉ chiếm 18,6% và tràn khí 2 bệnh chiếm tỷ lệ 16,95%. Rasmesh Bhat Y và CS cũng nhận xét thấy ở Ấn Độ [58] trong giai đoạn 2006-2008 các trường hợp sơ sinh có ứ khí trong khoang màng phổi được khẳng định bằng X quang, tác giả nhận thấy 84% bệnh nhân có tràn khí bên phải và đây cũng là tràn khí phổ biến. Kết quả của chúng tôi tương tự kết quả của Ali R và CS. Theo kết quả có 50% tràn khí bên phải, 20% bên trái và 30% cả 2 bên [19].
Một số tác giả nước ngoài khác cũng có kết quả tương tự [17], [23], [40], [42].
Nhìn chung do nguồn gốc phôi thai học và cấu trúc giải phẫu nên TKMP thường xảy ra từng bên riêng biệt nên tràn khí 1 bên xảy ra nhiều hơn 2 bên; TKMP hay gặp ở bên phải hơn có thể do sự phân phối khí không đều trong những nhịp thở đầu tiên [56]. Hoặc là do phế quản gốc phải thẳng hơn phế quản gốc trái nên khi phải đặt ống nội khí quản để thông khí nếu ống vào sâu hơn mức quy định thì khi thông khí lượng không khí vào phổi phải nhiều hơn phổi trái gây căng giãn phế nang và dễ gây TKMP phải hơn.
Trong nghiên cứu TKMP của chúng tôi chủ yếu là tràn khí mức độ nhẹ chỉ chiếm 35,4%, mức độ nặng chiếm 64,6% còn các trường hợp TKMP 2
bên chủ yếu là mức độ nhẹ. Kết quả này giống với kết quả của Sunam và cộng sự là nhẹ chiếm 13%, nặng chiếm 40% [23].
Khi có khí trong khoang màng phổi áp lực âm trong khoang màng phổi mất đi cản trở máu về tim làm giảm cung lượng tim kèm theo tình trạng SHH làm cung cấp thiếu oxy cơ tim nên ảnh hưởng đến hệ thống tim mạch lúc đầu có thể bù trừ được bằng tăng nhịp tim sau mất bù nếu không được xử lý kịp thời nhịp tim giảm xuống. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 32/48 trẻ (66,7%) có biến đổi về nhịp tim trong đó trong đó nhịp nhanh chiếm 60,4% còn nhịp chậm chiếm 6,3%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi giống với kết quả của Đinh Phương Anh là có 58,5% trẻ có biến đổi nhịp tim [4].
Một số tác giả như Soffiati M [63], ngoài dùng X quang truyền thống để chẩn đoán TKMP đã sử dụng soi phổi và siêu âm phổi để phát hiện bệnh cho kết quả tốt trên 70% các trường hợp.
4.2.2.2. Mức độ tràn khí
Hình 3.3 cho thấy có 64,6% bệnh nhân có tràn khí nặng và 35,4% có tràn khí nhẹ.
Trong nghiên cứu TKMP ở sơ sinh, Ozer EA và CS cố gắng xác định yếu tố liên quan đến tử vong của trẻ này đồng thời tìm yếu tố liên quan đến khả năng mắc bệnh của trẻ. Có 60 trẻ trong số 5929 sơ sinh mắc TKMP thì tỷ lệ tử vong của các trẻ này là 30% (18 trẻ). Tác giả nhận thấy những trẻ có kích thích tràn khí trên 20% trên phim phổi thì tiên lượng rất xấu [57].
4.3. Một số yếu tố liên quan đến tràn khí màng phổi
Có nhiều yếu tố liên quan đến TKMP ở trẻ sơ sinh. Theo Soffiati M và CS các yếu tố đó là [63]:
- Trẻ sơ sinh bị SHH - Trẻ sơ sinh phải thở máy
- Viêm phổi ở sơ sinh - Hội chứng hít
- Dị tật bẩm sinh - Tràn dịch màng phổi
- Tràn dưỡng chấp bẩm sinh hay mắc phải
Shaireen H và CS [60] thấy ở Canada trong giai đoạn 2006-2010, yếu tố liên quan đến tràn khí ở trẻ sơ sinh bao gồm:
- Dị tật bẩm sinh
- Hội chứng hít phân su - Hội chứng suy hô hấp
- Khó thở tạm thời ở trẻ sơ sinh - Viêm phổi
- Tràn khí màng phổi căng
Girard I và cộng sự [47] nhận thấy ở Pháp, trong số 96 sơ sinh tràn khí màng phổi, 66,7% trẻ trai, 46,9% trẻ mổ đẻ, 31,3% mổ đẻ theo yêu cầu, trong số này 4,7% phải ở lại viện 4,6 ngày, 47,9% phải thở máy, 17,7% tăng áp động mạch phổi kéo dài, 25% phải đặt catherter tĩnh mạch trung tâm, điều trị amine ở 31% bệnh nhân.
Sau đây là một số bàn luận về yếu tố liên quan đến TKMP trong nghiên cứu của chúng tôi.
4.3.1. Phương pháp sinh con
Trong nghiên cứu, chúng tôi thấy có 52,1% trẻ đẻ mổ có TKMP trong khi đó có 47,9% trẻ đẻ thường bị TKMP.
Kết quả của chúng tôi rất phù hợp với các kết quả nghiên cứu trong nước và ngoài nước mà chúng tôi tham khảo được.
Garcia – Munoz- Rodrigo F và CS [46] ở Tây Ban Nha trong năm 2006-2010 nghiên cứu TKMP ở trẻ >= 37 tuần tuổi thai. Có 32.238 sơ sinh
được nghiên cứu thì 76,1% đẻ đường dưới, mổ đẻ 12,4%, forcep 11,5%. Tỷ lệ tràn khí ở mổ đẻ là 0,85%, forcep 0,59% và đẻ đường dưới không có hỗ trợ là 0,19%. Ji L [44] cũng nhận xét ở Trung Quốc trẻ sinh mổ đẻ tỷ lệ tràn khí cao. Malek A và CS [52] cũng nhận xét phương pháp đẻ liên quan chặt chẽ đến tràn khí.
S. Ngerncham và cộng sự thấy nguy cơ TKMP tăng lên gấp 20 lần ở trẻ sơ sinh có can thiệp lúc đẻ so với trẻ đẻ thường [56]. Girard I [47] còn cho thấy không những trẻ mổ đẻ dễ TKMP mà những trẻ được mổ trước khi có chuyển dạ thì nguy cơ TKMP tăng lên 1,5 lần so với trẻ đã có chuyển dạ. Trong số 69 trường hợp TKMP của tác giả, 40,9% phải mổ đẻ.
Kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả của S Katar [30] và khác với kết quả của Đinh Phương Anh là tỷ lệ trẻ TKMP ở nhóm đẻ thường cao hơn nhóm đẻ mổ: 29/41 trẻ (70,7%) so với 9/41 (22%) [4] và cũng khác với kết quả của Benernd là tỷ lệ tràn khí tăng lên đáng kể ở nhóm đẻ mổ [45].
Benterud T và CS [25] ở Oslo Na Uy nghiên cứu trong giai đoạn 2001- 2005 trên 29,358 trẻ sơ sinh và nhận thấy trong số 20,3% trẻ sinh mổ. Số trẻ trên 37 tuần được sinh mổ là 17% và dưới 37 tuần được sinh mổ là 47%. Tỷ lệ trẻ TKMP do mổ đẻ và sinh đường dưới lần lượt là 2,05% và 0,63%.
Zanardo V [65] thấy mổ đẻ nhất là mổ cấp cứu thì nguy cơ trẻ sơ sinh bị TKMP tăng lên gấp 4,21 lần so với phụ nữ mổ đẻ có chuẩn bị.
4.3.2. Đẻ ngạt
Bảng 3.12 là tiền sử đẻ ngạt. Có 11 trường hợp sinh ra Apgar trong vòng 5 phút đầu sau sinh dưới 7.
Những trẻ đẻ ngạt thường phải áp dụng các biện pháp hỗ trợ hô hấp như đặt nội khí quản, bóp tim ngoài lồng ngực…làm cho trẻ dễ TKMP.
Các tác giả như Abdellatif MA [16] thấy trẻ đẻ ngạt mắc TKMP dễ tử vong. Apiliogullari B [23] hít phân su trong hội chứng hít là yếu tố liên quan
đến TKMP. Còn Boo NY [28] thấy trẻ phải hít phân su đường hô hấp nguy cơ tràn khí tăng lên 2,1 lần so với trẻ không phải hít phân su.
Esme H [38] ghi nhận trong số 42 bệnh nhân TKMP Apgar trung bình vào phút thứ 5 sau sinh là 6,2 chạy từ 2 đến 10 điểm. Tác giả cũng thấy trẻ có bệnh ở phổi, phải thở máy và tràn khí 2 bên là yếu tố gây tràn khí kéo dài và tử vong ở các trẻ TKMP này.
Zenciroglu A và CS [66] trong thời gian 2003-2005 tại Bệnh viện Dr Sami Ulus, Thổ Nhĩ Kỳ thấy tỷ lệ TKMP ở sơ sinh là 1,3%. Trong số các nguyên nhân có 3 ca hít phân su, 5 ca đẻ ngạt.
4.3.3. Tiền sử mẹ dùng corticoid
Tiền sử mẹ dùng corticoid trước sinh (bảng 3.13) gặp ở 2 trường hợp. Mẹ có nguy cơ sinh non không giữ được nếu dùng corticoid trước sinh 24 giờ có thể phòng trẻ suy hô hấp sau sinh. Corticoid kích thích tế bào loại II của phổi sản xuất surfactant giúp trẻ tránh khỏi bệnh màng trong, một trong nguyên nhân dẫn đến TKMP ở trẻ sơ sinh.
Theo các tác giả Bhat Yellanthoor[26], Navaei[55], Shaireen[60], Smith[62], Soffiati[63] trẻ mắc suy hô hấp liên quan chặt chẽ đến TKMP.
4.3.4. Tiền sử dùng surfactant
Tiền sử dùng surfactant (bảng 3.14) ghi nhận ở 4 bệnh nhân xuất hiện TKMP.
Surfactant là thuốc dùng để điều trị trẻ SHH trong bệnh màng trong tuy nhiên khi dùng thuốc này có thể dẫn đến biến chứng TKMP. Bệnh dễ dàng xảy ra vì khi dùng thuốc này bệnh nhân đang phải thở HFO hay CPAP.