4.1.1. Giới tính
Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu có sự chênh lệch đáng kể về sự phân bố giới tính trẻ sơ sinh bị TKMP (bảng 3.1): có 18/48 trẻ nữ chiếm 37,5% và 30/48 trẻ nam chiếm 62,5%, tỷ lệ nam/nữ là 1,6/1. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Đinh Phương Anh tỷ lệ nam/nữ là 4/1 [4], và một số tác giả nước ngoài cũng có kết quả tương tự như Sunam và cộng sự [23] tỷ lệ nam/ nữ là 3,3/1; S. Katar tỷ lệ nam/nữ là 7/4 [30]; S. Ngerncham và cộng sự cho rằng giới nam cũng là một trong những yếu tố nguy cơ TKMP ở trẻ sơ sinh trong 24h đầu của cuộc sống [56]. Một số nghiên cứu TKMP ở người lớn cũng nhận thấy TKMP gặp ở nam nhiều hơn nữ: tỷ lệ nam/nữ là 10,4/1 của Kim Loan [9]. Kết quả này khác với nghiên cứu của Ali R tỷ lệ nam/nữ là 1/2,3 [19].
Các tác giả nước ngoài khác cũng nhận thấy TKMP thường gặp ở trẻ trai. Malek A và CS [52] ở Iran nhận thấy trong số 400 trẻ thở máy có 102 trẻ SS TKMP và trong số này 54,9% là trẻ trai. Duong HH [37] cũng nhận thấy ở Canada trẻ trai mắc TKMP nhiều hơn trẻ gái. Girard I và CS [47] ở khoa Sơ sinh bệnh viện Trouseau – Pháp thấy trong số 96 bệnh nhân tràn khí có 66,7% là trẻ trai. Apiliogullari B và CS ở Thổ Nhĩ Kỳ [23] cũng có cùng nhận xét
tràn khí gặp nhiều ở trẻ sơ sinh trai. Chúng tôi chưa tham khảo được tài liệu nào giải thích sự thường gặp TKMP ở trẻ trai.
Mặc dù số lượng bệnh nhân nghiên cứu chưa nhiều nhưng cũng cho thấy trẻ nam có tỷ lệ mắc TKMP cao hơn. Tuy nhiên không có sự khác thực sự có ý nghĩa thống kê.
4.1.2. Địa dư
Theo bảng 3.1, có 52,1% trẻ TKMP đến từ ngoại thành và 43,8% trẻ từ nội thành. Chúng tôi cho rằng có thể là do dân số ngoại thành cao hơn khu vực nội thành mà làm cho trẻ từ ngoại thành nhiều hơn nội thành. Hơn nữa do tính chất cấp tính của bệnh, phương tiện vận chuyển và giao thông hiện nay rất thuận tiện nên việc chuyển trẻ từ khu vực ngoại thành vào Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng là dễ dàng. Do đó mà có nhiều trẻ sơ sinh TKMP được điều trị tại đây.
4.1.3. Nơi sinh
Nơi sinh của trẻ cũng là biến số mà chúng tôi nghiên cứu. Theo bảng 3.2 hầu hết trẻ được sinh ra tại Bệnh viện Phụ sản thành phố Hải Phòng (62,5%), sau đó là tại các bệnh viện huyện/quận (35,4%). Chỉ có 1 trường hợp sinh ra tại trạm y tế. Kết quả này có thể hơn ngược với kết quả phân bố của trẻ (ưu thế ngoại thành). Thực ra trẻ được sinh tại Bệnh viện Phụ sản nhưng nguồn gốc vẫn tại khu vực nông thôn.
Nhiều phụ nữ chọn Bệnh viện Phụ sản để sinh đẻ có thể là do ở đây có nhiều bác sỹ có trình độ chuyên môn cao, phương tiện kỹ thuật tốt và khoảng cách địa lý nông thôn và thành phố hiện nay không còn là vấn đề như những năm trước kia. Hơn nữa, những sản phụ đó thường là những trường hợp có nguy cơ cao hoặc có bệnh.
4.1.4. Phương tiện vận chuyển
Trẻ được chuyên chở từ các tuyến đến Bệnh viện Trẻ em bằng nhiều phương tiện khác nhau (bảng 3.3). Phương tiện được sử dụng để vận chuyển trẻ chủ yếu là xe cấp cứu 115 (93,7%). Ngoài ra còn 6,3% bằng xe chở khách. Đây là tín hiệu tốt, vì các xe này có phương tiện cấp cứu tối thiểu, lại có nhân viên y tế đi theo nên có thể xử lý các bất thường xảy ra trên đường đi. Mặt khác, cũng có thể hiểu phần nào dân trí hiện nay đã được cải thiện. Họ biết gọi cấp cứu để vận chuyển bệnh nhân và có thể là do hiện nay quy định chuyển bệnh nhân đã được 115 thực hiện tốt hơn trước.
4.1.5. Tuổi khi vào viện
Nghiên cứu 48 trẻ sơ sinh mắc TKMP chúng tôi nhận thấy tuổi nhập viện chủ yếu là dưới 24h tuổi chiếm 75%, chỉ có 1 trường hợp trên 3 ngày tuổi chiếm 2,1% (bảng 3.5). Kết quả này phù hợp với kết quả nghiên cứu của Đinh Phương Anh tỷ lệ trẻ nhập viện dưới 24h tuổi chiếm 73,2% còn trên 3 ngày tuổi chiếm 9,7% [4].
TKMP thường xảy ra trong 2 ngày đầu tiên của cuộc sống [42] và trong 12h đầu chiếm tỷ lệ cao là 95,3% [56]. Tuổi khởi phát TKMP ở trẻ sơ sinh trong nghiên cứu của chúng tôi trong 24h đầu có 25/48 trẻ chiếm 52,1% cao hơn hẳn nhóm trẻ từ 24 đến 72h có 17/48 trẻ chiếm 34,4%, có 6 trẻ khởi phát sau 3 ngày chiếm 12,5%. Kết quả này tương tự với kết quả nghiên cứu của Đinh Phương Anh là có 41,4% trẻ khởi phát dưới 24h và 36,6% trẻ khởi phát từ 24h đến 72h [4]. Trong một số nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cũng có kết quả tương tự: tác giả Sunam và cộng sự là 80% TKMP trường hợp TKMP xuất hiện trong 48h đầu [23], theo Joo JW và cộng sự thì tất cả xảy ra trong 3 ngày đầu tiên cuả cuộc sống [43].
Tuổi khởi phát và tuổi nhập viện khác nhau là do trẻ nhập viện vì các bệnh khác tại phổi hoặc nguyên nhân khác cần sử dụng các biện pháp thông khí cơ học sau một thời gian xuất hiện TKMP [4].
So sánh tuổi khởi phát TKMP ở bệnh nhân có hội chứng hít và bệnh màng trong thấy số trẻ bị bệnh màng trong thường khởi phát biến chứng TKMP trong 24h đến 72h chiếm còn trong nhóm có hội chứng hít phân su thường khởi phát TKMP thường trong 24h đầu, không có trường hợp nào khởi phát TKMP trên 3 ngày. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Đinh Phương Anh là có 58,3% trẻ bị bệnh màng trong khởi phát TKMP trong 24h đến 72h và 69,2% trẻ có hội chứng hít phân su khởi phát TKMP trong 24h đầu [4]. Các bệnh nhân có hội chứng hít phân su tràn khí thường xảy ra trong ngày đầu của cuộc sống do các nút phân su gây tắc nghẽn đường dẫn khí tạo nên van 1 chiều làm căng giãn các phế nang quá mức gây TKMP hoặc cũng có thể là biến chứng của các biện pháp hồi sức sơ sinh khi trẻ sinh ra không khóc ngay, còn những bệnh nhân bị bệnh màng trong tràn khí thường xảy ra sau khi mà dấu hiệu nặng của bệnh màng trong bắt đầu giảm và độ căng giãn của phổi tăng hơn nữa cũng là sau khi bệnh nhân được tiến hành đặt nội khí quản bơm sulfartant và thở máy thì xuất hiện biến chứng TKMP.
Zuppa AA và CS [67] gặp bệnh nhân chủ yếu trong vòng 24 giờ đầu, Cizmeci MN [33] thấy thời gian từ khi trẻ có dấu hiệu lâm sàng TKMP đến khi được chẩn đoán nằm từ 0,5 đến 27 giờ. Aly H và CS [20] ở trung tâm Nhi khoa quốc gia trường Đại học George Washington, Hoa Kỳ cho thấy ở trẻ có cân nặng khi sinh lớn hơn hoặc bằng 2500g được chẩn đoán TKMP khi trẻ được 5,5 giờ tuổi. Apiliogullari B và CS [23] ở Thổ Nhĩ Kỳ cũng thấy trẻ sơ sinh mắc tràn khi trong vòng 48 giờ đầu sau khi sinh. Bhatia R [27] ghi nhận TKMP sơ sinh xuất hiện trong vòng 72 giờ sau sinh. Kitsomart R và CS [48] thấy trẻ xuất hiện bệnh muộn hơn trong vòng 5 ngày đầu sau khi sinh.
Thời gian xuất hiện TKMP của các tác giả rất khác nhau nhưng nhìn chung chúng tôi nhận thấy là bệnh xảy ra sớm trong thời kỳ chu sinh của bệnh nhi.
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng tràn khí màng phổi 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng
4.2.1.1. Triệu chứng toàn thân
Bảng 3.5 cho thấy trẻ bỏ bú gặp ở 100% bệnh nhân, sau đó trẻ li bì 87,5% bệnh nhân, da tái ở 54,2%. Ngoài ra còn gặp trẻ hạ nhiệt độ 10,4%, sốt 8,3%. Nhìn chung đây là dấu hiệu không đặc hiệu không phải chỉ gặp ở trẻ TKMP mà còn gặp ở nhiều bệnh khác như trẻ đẻ non, trẻ nhiễm khuẩn nặng, trẻ vàng da nặng, thậm chí trẻ TKMP có suy hô hấp.
4.2.1.2. Triệu chứng hô hấp
Bảng 3.6 trình bày triệu chứng về hô hấp của bệnh nhân. Ta rất dễ dàng nhận thấy đây là các biểu hiện của tình trạng suy hô hấp sơ sinh. Thở rên là triệu chứng phổ biến nhất chiếm 91,7%, sau đó là thở nhanh chiếm 87,5%, thở rút lõm lồng ngực 85,4%, tím môi 79,2%, tím đầu chi 47,9%, tím toàn thân 25%. Ngoài ra còn triệu chứng cơn ngừng thở (37,5%), sùi bọt cua (35,4%), thở chậm (10,4%).
Các biểu hiện trên thể hiện tình trạng suy hô hấp có nghĩa là những dấu hiệu đầu tiên trên lâm sảng của suy hô hấp rất khó phát hiện. Tác giả Razak A [59] thấy bệnh nhân đột nhiên khó thở tím tái trên bệnh nhân thở máy phải nghĩ tới TKMP. Cizmeci MN [33] lại thấy trong số 1.375 trẻ sơ sinh trong giai đoạn 2006 đến 2012 tại Thổ Nhĩ Kỳ, có 39 trẻ tràn khí được khẳng định bằng X quang tim phổi do bác sỹ có X quang và Nhi kinh nghiệm cùng đọc. Trong số bệnh nhân TKMP tác giả nhận thấy 46% có tràn khí kín đáo
trước biểu hiện lâm sàng, 26% có 1 dấu hiệu trên X quang và 20% bệnh nhân có nhiều dấu hiệu.
Theo Smith J [62] có 10 trong số 76 trẻ sơ sinh TKMP trong khi điều trị thì 7 trẻ bị suy hô hấp nặng phải thở oxit nitơ và 3 trẻ phải thở oxy ngoài cơ thể.
Vodicka J và Spidlen V [64] thấy TKMP hay gặp ở trẻ đẻ non thiếu tháng và triệu chứng TKMP tác giả ghi nhận được bao gồm trẻ khó thở, đau bên tràn khí và ho khan hay ho không có đờm.
Cizmeci MN [34] thấy trẻ tăng nhịp thở đột ngột (OR=1,47) là dấu hiệu đáng tin cậy để xác định trẻ bị TKMP.
Zuppa AA [67] ở Italia TKMP ở sơ sinh thường kín đáo không triệu chứng đôi khi có thể biểu hiện bẳng thở nhanh. Trong số 35 trẻ sơ sinh TKMP tác giả nhận thấy có 2 ca khó thở nhẹ, 2 ca tiến triển suy hô hấp cấp với chỉ số Silverman trên 3 điểm.
Apiliogullari B [23] thấy bệnh nhân có bão hòa oxy dưới 90% nguy cơ tử vong cao.
4.2.1.3. Triệu chứng thực thể
Triệu chứng thực thể ở phổi (bảng 3.7) cho thấy khoang liên sườn giãn chiếm tỷ lệ cao nhất 85,4%, sau đó là RRPN giảm 85,4%, lồng ngực vồng 68,8% và lồng ngực di động kém (64,6%).
Ở trẻ sơ sinh, các triệu chứng thực thể ở phổi rất khó xác định. Các triệu chứng chúng tôi nhận thấy ở trẻ chính là thể hiện tình trạng ứ khí ở phổi làm cho phổi không lồng ngực giãn căng phồng lên, kém di động và nghe phổi RRPN giảm hoặc không nghe thấy.
TKMP có thể xảy ra trên những trẻ có triệu chứng SHH từ trước thì tình trạng SHH nặng hơn, nó được nhận thấy nếu trẻ được theo dõi SPO2 sẽ thấy giảm đột ngột. Triệu chứng SHH gặp ở 100% bệnh nhân có thể SHH là
hậu quả của TKMP hoặc là TKMP xảy ra trên những bệnh nhân SHH do các nguyên nhân khác cần thông khí cơ học [4]. Trong nghiên cứu của chúng tôi SHH chiếm 97,9%. Các triệu chứng lâm sàng có thể gặp trong TKMP ở trẻ sơ sinh trong nghiên cứu của chúng tôi là: đa số trẻ có biểu hiện li bì chiếm 87,5%, da tái chiếm 54,2%, lồng ngực vồng có 33/48 trẻ chiếm 68,8%, rì rào phế nang giảm gặp ở 41/48 trẻ chiếm 85,4%, thay đổi nhịp tim gặp ở 32/48 trẻ chiếm 66,7%, các dấu hiệu như khoang liên sườn giãn và di động lồng ngực giảm, gõ vang ít gặp chỉ gặp ở 4 trẻ chiếm 8,3%. Kết quả này có phần khác với nghiên cứu của Đinh Phương Anh là gõ vang gặp ở 100% trẻ và số bệnh nhân có thay đổi nhịp tim khá cao chiếm 58,5% [4]. Theo Joo JW và cộng sự triệu chứng chính là co rút lồng ngực, thở nhanh, tím tái thể hiện một tình trạng SHH [22]. Trẻ sơ sinh bị TKMP có thể không có triệu chứng gì hoặc có thể SHH, trẻ kích thích, tím tái có thể khởi phát đột ngột hoặc có thể từ từ [26]. Trong nghiên cứu của S. Katar và cộng sự tất cả bệnh nhân đều có triệu chứng SHH [30]. Nhìn chung các triệu chứng TKMP ở trẻ sơ sinh phát hiện qua thăm khám khá khó khăn do không phải trẻ nào cũng biểu hiện đầy đủ các triệu chứng như mô tả đôi khi trẻ không có triệu chứng gì chỉ tình cờ phát hiện khi chụp X quang phổi hàng loạt. Vì vậy để chẩn đoán xác định TKMP ở trẻ sơ sinh phải chụp X- quang phổi.
4.2.1.4. Triệu chứng ngoài hô hấp
Ngoài hô hấp (bảng 3.9) gồm nhịp tim nhanh chiếm 60,4%, nhịp tim chậm 6,3%, bụng chướng 22,4%, nôn 4,3% và gan to 10,4%.
Dấu hiệu bụng chướng và gan to có thể liên quan đến tình trạng phổi tràn khí căng đẩy cơ hoành làm gan sa và bụng chướng. Mặt khác có thể những trẻ này trong trình trạng nhiễm khuẩn sơ sinh làm cho bụng chướng và gan to.
Zuppa AA [67] thấy trong TKMP sơ sinh bệnh nhân có nhịp tim nhanh nhưng dấu hiệu này mất đi trong vòng 72 giờ.
Để can thiệp các trường hợp TKMP căng Fox WW [39], Migliaro F [53], Razak A [59] đã tiến hành dẫn lưu kín, dẫn lưu có siêu âm dẫn đường hay chọc hút kim nhỏ có siêu âm dẫn đường cho kết quả tốt.
4.2.2. Cận lâm sàng
4.2.2.1. Thay đổi khí máu
PCO2 tăng và PO2 giảm gặp ở 37,5% bệnh nhân, chỉ có PO2 giảm chiếm 4,2%, chỉ có tăng PCO2 chiếm 27,1%, tuy vậy có 31,2% không thay đổi.
Aly H và CS [20] tiến hành so sánh lâm sàng và yếu tố nguy cơ xuất hiện tràn khí ở trẻ sơ sinh trong nghiên cứu hồi cứu số liệu 10 năm. Đối tượng nghiên cứu được chia theo trẻ có cân nặng ≤ 2500 g và nhóm > 2500 g. Đối với nhóm ≤ 2500 g, tác giả thấy việc chẩn đoán TKMP thực hiện vào trung bình 34 giờ sau sinh. Tác giả cũng nhận thấy những trẻ này thường thừa CO2 và cần phải cung cấp O2. và 89% cần phải thở máy.
Clark SD [35] thấy thay đổi khí máu trong TKMP sơ sinh là rất trầm trọng. Tác giả cho rằng thở oxy 100% cũng không cải thiện hay rất ít tình trạng suy hô hấp mà ngược lại còn dẫn đến tình trạng ngộ độc, xơ phổi hay bệnh ROP.
Nghiên cứu của Phó Nhật Tân [11] tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng về yếu tố tiên lượng trẻ sơ sinh viêm phổi cũng cho thấy trẻ thiếu kiềm nguy cơ tử vong do suy hô hấp tăng 6,57 lần so với trẻ viêm phổi không bị thiếu kiềm khi suy hô hấp.
4.2.2.1. Vị trí tràn khí
Trên phim X quang phổi có 29/48 trẻ tràn khí một bên phải chiếm 60,3% và đây là cũng là dạng hay gặp nhất. Tràn khí đơn thuần bên trái gặp ở
13 bệnh nhân chiếm 27,1%. Có 2 trẻ TKMP 2 bên chiếm 4,2%. Đặc biệt có 1 trẻ kết hợp tràn khí với tràn dịch/mủ màng phổi và 3 trường hợp kết hợp tràn khí trung thất chiếm 6,3% (bảng 3.10). Kết quả của chúng tôi tương tự với kết quả của Đinh Phương Anh là 61% bên phải và 14,6% bên trái, 2 bên là 24,4% [4].
Theo S. Ngerncham và CS, TKMP bên phải cũng chiếm tỷ lệ cao là 61,4% so với bên trái là 25%, ngoài ra tràn khí 2 bên là 13,6%. Abdellatif MA và CS [16] ở Cairo Ai Cập nghiên cứu 59 trẻ sơ sinh nhẹ cân mắc TKMP trong năm 2010-2011 cho thấy tràn khí bên phải chiếm tỷ lệ cao nhất 64,4% trong khi đó tràn khí bên trái chỉ chiếm 18,6% và tràn khí 2 bệnh chiếm tỷ lệ 16,95%. Rasmesh Bhat Y và CS cũng nhận xét thấy ở Ấn Độ [58] trong giai đoạn 2006-2008 các trường hợp sơ sinh có ứ khí trong khoang màng phổi được khẳng định bằng X quang, tác giả nhận thấy 84% bệnh nhân có tràn khí bên phải và đây cũng là tràn khí phổ biến. Kết quả của chúng tôi tương tự kết quả của Ali R và CS. Theo kết quả có 50% tràn khí bên phải, 20% bên trái và 30% cả 2 bên [19].
Một số tác giả nước ngoài khác cũng có kết quả tương tự [17], [23], [40], [42].
Nhìn chung do nguồn gốc phôi thai học và cấu trúc giải phẫu nên