Ba Tri là một trong 03 huyện ven biển của tỉnh Bến Tre có diện tích tự nhiên là 355 km2. Phía Bắc giáp với huyện Bình Đại, có chung ranh giới con sông Ba Lai, phía Nam giáp huyện Thạnh Phú, có chung ranh giới con sông Hàm Luông, phía Đông giáp biển (với chiều dài bờ biển gần 22 km), phía Tây giáp huyện Giồng Trôm. Từ 2004 đến 2014, Ba Tri ghi nhận 5.746 ca SXHD, tử vong 05 ca, bệnh xảy ra ở 23 xã và 01 thị trấn với dân số là 191.097 ngƣời phát triển kinh tế chủ yếu từ làm ruộng, làm giồng và thủy sản. Khí hậu của Ba Tri có hai mùa: mùa khô từ tháng 12 đến tháng 4, nhiệt độ trung bình mùa khô từ 25– 27 ºC, mùa mƣa từ tháng 5 đến tháng 11với tổng lƣợng mƣa
Yếu tố môi trƣờng:
- Nhiệt độ
- Lƣợng mƣa
- Độ ẩm
Mắc bệnh:
- Đặc điểm nhân khẩu học - Dịch tễ học - Lâm sàng, cận lâm sàng - Tác nhân gây bệnh Véc tơ truyền bệnh: - Chỉ số mật độ muỗi - Chỉ số Breteau
trong mùa phổ biến từ 1000 – 1500 mm. Độ ẩm trung bình hàng năm khoảng 82 – 85%[36].
Ba Tri có 24 xã, thị trấn, mạng lƣới trạm y tế xã phủ toàn huyện. Mỗi trạm Y tế xã có chuyên trách nhiệm vụ giám sát ca bệnh SXHD và báo cáo số liệu giám sát hàng tháng theo mẫu 2, mẫu 1b của Chƣơng trình SXHD đến Trung tâm Y tế huyện Ba Tri và sau đó đến Trung tâm Y tế dự phòng (TTYTDP) Bến Tre. Ba Tri có điểm giám sát côn trùng thƣờng xuyên đại diện cho đặc điểm sinh thái của huyện Ba Tri, hàng tháng cán bộ chuyên trách côn trùng của huyện sẽ điều tra muỗi và khảo sát lăng quăng theo Hƣớng dẫn giám sát, phòng chống SXHD và gửi báo cáo kết quả điều tra muỗi truyền bệnh SXHD về TTYTDP Bến Tre theo mẫu 5a. Số liệu thời tiết bao gồm nhiệt độ (ºC), lƣợng mƣa (mm), độ ẩm tƣơng đối (%), thu đƣợc từ các lều khí tƣợng tại trạm khí tƣợng thủy văn Ba Tri theo quy phạm quan trắc khí tƣợng bề mặt[13] và đại diện cho trung bình hàng tháng ở mỗi năm trong giai đoạn nghiên cứu 2004-2014.
Chƣơng 2
PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu:
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu mục tiêu 1
Hồ sơ bệnh án các ca mắc bệnh SXHD của Ba Tri năm 2014; Các báo cáo tháng, báo cáo năm của TTYTDP tỉnh Bến Tre về số ca mắc/chết do SXHD (theo mẫu 2, mẫu 1b). Kết quả xét nghiệm MAC – ELISA và phân lập vi rút (mẫu XN 05-12).
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu mục tiêu 2
Báo cáo kết quả điều tra véc tơ hàng tháng (mẫu 5a); Số liệu thời tiết (theo phụ lục 9, phụ lục 10, phụ lục 11).
Tiêu chí lựa chọn
Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân đến khám tại bệnh viện Ba Tri, có địa chỉ thƣờng trú tại huyện Ba Tri, đƣợc chẩn đoán vào viện là SXHD và có phiếu điều tra bệnh nhân SXHD đƣợc điền đầy đủ thông tin theo mẫu 1a.
Tiêu chí loại trừ
- Bệnh nhân SXHD không có phiếu điều tra hoặc thông tin trên phiếu điều tra không đầy đủ.
- Bệnh nhân do y tế tuyến trên phản hồi về.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Từ tháng 01/2015 đến 07/2015 tại huyện Ba Tri, tỉnh Bến Tre.
2.3. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang mô tả
2.3.1. Mục tiêu 1
- Hồi cứu phiếu điều tra của bệnh nhân đến khám ngoại trú hoặc nhập viện tại bệnh viện Ba Tri năm 2014 theo tiêu chí lựa chọn.
- Hồi cứu số ca SXHD dựa trên báo cáo tháng, báo cáo năm của TTYDP tỉnh Bến Tre giai đoạn 2004 - 2014 từ mẫu 2, mẫu 1b.
2.3.2. Mục tiêu 2
- Hồi cứu số liệu véc tơ dựa trên báo cáo kết quả điều tra muỗi truyền bệnh SXHD theo tháng (chỉ số mật độ muỗi, chỉ số Breteau) của Trung tâm Y tế dự phòng tỉnh Bến Tre giai đoạn 2004 - 2014.
- Hồi cứu số liệu thời tiết theo tháng (nhiệt độ trung bình, độ ẩm tƣơng đối trung bình, lƣợng mƣa trung bình) giai đoạn 2004 - 2014 do Trung tâm khí tƣợng thủy văn Bến Tre cung cấp.
2.4. Cỡ mẫu
2.4.1. Cỡ mẫu mục tiêu 1
- Toàn bộ 199 phiếu điều tra bệnh nhân đến khám ngoại trú hoặc nhập viện tại bệnh viện Ba Tri năm 2014.
- Toàn bộ báo cáo tháng,báo cáo năm của TTYTDP tỉnh Bến Tre về số ca mắc/chết do SXHD (theo mẫu 2, mẫu 1b); Kết quả xét nghiệm MAC – ELISA và phân lập vi rút (mẫu XN 05-12) trong 11 năm.
2.4.2. Cỡ mẫu mục tiêu 2
Toàn bộ kết quả điều tra véc tơ hàng tháng (mẫu 5a); Số liệu yếu tố thời tiết (theo phụ lục 8, phụ lục 9, phụ lục 10) trong 11 năm.
2.5. Phƣơng pháp chọn mẫu
2.5.1. Phương pháp chọn mẫu mục tiêu 1
Toàn bộ phiếu điều tra củabệnh nhân đến khám ngoại trú hoặc nhập viện tại bệnh viện Ba Tri năm 2014; Toàn bộ báo cáo tháng, báo cáo năm của TTYTDP tỉnh Bến Tre về số ca mắc/chết do SXHD (theo mẫu 2, mẫu 1b); Kết quả xét nghiệm MAC – ELISA và phân lập vi rút (mẫu XN 05-12).
2.5.2. Phương pháp chọn mẫu cho mục tiêu 2
Toàn bộ kết quả điều tra véc tơ hàng tháng (mẫu 5a); Số liệu yếu tố thời tiết (theo phụ lục 8, phụ lục 9, phụ lục 10.
2.6. Phƣơng pháp thu thập số liệu
- Số liệu SXHD theo phụ lục 3, phụ lục 4, phụ lục 5, phụ lục 6, phụ lục 7. - Số liệu quần thể véc tơ theo phụ lục 8, phụ lục 9.
- Số liệu thời tiết theo phụ lục 10, phụ lục 12, phụ lục 12.
2.7. Các biến số nghiên cứu (phụ lục 2)
2.8. Các khái niệm, thƣớc đo, hay tiêu chuẩn đánh giá dùng trong nghiên cứu
2.8.1. Các khái niệm.
- Chỉ số mật độ muỗi Aedes aegypti (DI): Là số muỗi cái Aedes trung bình trong một gia đình điều tra[2].
- Chỉ số Breteau (BI): là số DCCN có lăng quăng/bọ gậy Aedes trong 100 nhà điều tra [2].
- Nhiệt độ không khí: nhiệt độ không khí đặc trƣng cho chuyển động nhiệt của các phân tử không khí trong khí quyển (đơn vị tính là ºC) [12].
- Ẩm độ không khí: ẩm độ không khí đƣợc đặc trƣng bởi áp suất hơi nƣớc, ẩm độ tƣơng đối, độ thiếu hụt bão hòa và điểm sƣơng. Ẩm độ tƣơng đối tính bằng % [12].
- Lượng mưa hay lượng giáng thủy: là độ dầy tính bằng mm của lớp nƣớc do mƣa, tuyết, mƣa đá, sƣơng mù… trên mặt ngang bằng và chƣa bốc hơi, ngấm hoặc chảy mất đi. Lƣợng giáng thủy tháng, độ chính xác phải đạt tới 1mm [12].
2.8.2. Thước đo và tiêu chuẩn đánh giá
Đánh giá triệu chứng lâm sàng:
- Sốt: đánh giá “có sốt” dựa vào câu C02.
- Xuất huyết: trả lời “có” ≥ 01câu trong các câu từ C10 đến C19.
2.9. Xử lý và phân tích số liệu
Số liệu sau khi thu thập đƣợc kiểm tra đảm bảo đầy đủ và chính xác, số liệu thứ cấp đƣợc nhập vào máy tính bằng Microsoft office excel, số liệu sơ cấp nhập liệu bằng phần mềm epidata 3.1.
Số liệu đƣợc xử lý bằng phần mềm SPSS 18.0 để phân tích số liệu theo mục tiêu nghiên cứu. Sử dụng các thuật toán thông kê mô tả (tần số, phần trăm, so sánh); thống kê phân tích (test χ², hệ số tƣơng quan R, mức ý nghĩa thông kê p) để trình bày số liệu; Sử dụng mô hình hồi quy đa biến để kiểm soát yếu tố nhiễu và một số yếu tố liên quan đến yếu tố thời tiết, quần thể véc tơ.
Mục tiêu 1: Mô tả một số đặc điểm nhƣ nhân khẩu học, dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán, kết quả điều trị bệnh nhân SXHD, phân độ lâm sàng, týp vi rút, quần thể véc tơ (chỉ số DI, BI) tại Ba Tri giai đoạn 2004 - 2014.
Mục tiêu 2: Tìm hiểu mối liên quan giữa bệnh SXHD với yếu tố thời tiết (nhiệt độ trung bình, lƣợng mƣa trung bình, độ ẩm trung bình) và quần thể véc tơ (chỉ số DI, BI) trung bình theo tháng, theo tháng giai đoạn 2004 – 2014.
2.10. Vấn đề đạo đức của nghiên cứu
Nghiên cứu đƣợc Hội đồng đạo đức – Trƣờng Đại học Y tế công cộng thông qua trƣớc khi tiến hành tại thực địa; Nội dung nghiên cứu phù hợp đƣợc nhà trƣờng và TTYTDP tỉnh Bến Tre, Trung tâm y tế Ba Tri, chấp nhận.
Kết quả của nghiên cứu đƣợc công bố trƣớc Hội đồng nhà trƣờng và Trung tâm Y tế Ba Tri, TTYTDP tỉnh Bến Tre.
Các số liệu, thông tin thu đƣợc chỉ phục vụ mục đích học tập, nghiên cứu khoa học và ứng dụng vào dự báo bệnh SXHD tại huyện Ba Tri và các địa phƣơng trong tỉnh Bến Tre có điều kiện thời tiết tƣơng tự.
2.11. Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số
2.11.1. Hạn chế của nghiên cứu
Bệnh SXHD có nhiều yếu tố tác động đến nhƣng trong phạm vi nghiên cứu này chỉ nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học, yếu tố thời tiết và quần thể véc tơ truyền bệnh SXHD,
không đề cập đến các yếu tố khác. Ví dụ nhƣ quần thể cảm nhiễm, độc tính vi rút, tốc độ đô thị hoá, chính sách kiểm soát véc tơ, giao thông phát triển thuận lợi giữa các vùng miền….
Do nghiên cứu sử dụng số liệu thứ cấp nên các số liệu về bệnh SXHD, cách khảo sát côn trùng thƣờng xuyên có thay đổi theo Hƣớng dẫn chẩn đoán, điều trị và giám sát phòng chống SXHD của Bộ Y tế và Viện Pasteur thành phố Hồ Chí Minh.
Các hoạt động của Chƣơng trình mục tiêu quốc gia về phòng chống SXHD tại Ba Tri không thể thu thập đầy đủ do TTYTDP tỉnh Bến Tre có nhiều thay đổi về nhân sự quản lý chƣơng trình trong các năm qua. Ngoài ra do hạn chế về nguồn lực và kinh phí nên các số liệu về quần thể véc tơ, các yếu tố thời tiết chỉ đƣợc điều tra tại một xã đƣợc chọn đại diện của huyện Ba Tri theo hƣớng dẫn của chƣơng trình và của ngành.
Năm 2014 chỉ nghiên cứu hồ sơ bệnh án các bệnh nhân mắc SXHD đến khám tại bệnh viện Ba Tri và không đề cập đến những trƣờng hợp mắc SXHD nhƣng đi khám tại các bệnh viện khác và những trƣờng hợp mắc SXHD không có biểu hiện lâm sàng.
2.11.2. Sai số có thể gặp phải
Sai số do quá trình làm sạch số liệu, nhập liệu.
2.11.3. Biện pháp khắc phục
Cán bộ của bệnh viện Ba Tri đã đƣợc tập huấn về cách thu thập thông tin, cách điền phiếu điều tra, lấy mẫu, bảo quản, vận chuyển an toàn, kỹ thuật thực hiện xét nghiệm. Nghiên cứu viên kiểm tra số liệu trƣớc khi nhập liệu đảm bảo số liệu đầy đủ và chính xác trƣớc khi xử lý
Do sử dụng số liệu thứ cấp để mô tả tình hình bệnh SXHD tại Ba Tri giai đoạn 2004 đến 2014, nên chỉ sử dụng thống nhất 1 nguồn từ TTYTDP tỉnh Bến Tre.
Chƣơng 3 KẾT QUẢ
3.1. Một số đặc điểm dịch tễ học bệnh SXHD huyện Ba Tri giai đoạn 2004 – 2014
3.1.1. Đặc điểm dịch tễ học bệnh SXHD tại Ba Tri, 2004-2014
3.1.1.1. Diễn tiến số ca mắc, chết SXHD theo thời gian.
Biểu đồ 3.1: Diễn tiến tình hình dịch SXHD tại huyện Ba Tri, 2004 -2014
Từ năm 2004 đến 2014, Ba Tri ghi nhận 5.728 ca SXHD, trong đó có 05 ca tử vong vào các năm 2010 (03 ca), 2012 (01 ca), 2014 (01 ca), tỷ lệ chết/mắc từ 0,2 -0,4% cao hơn mục tiêu của Chƣơng trình SXHD (dƣới 0,09%). Diễn tiến tình hình dịch SXHD tại huyện Ba Tri giai đoạn 2004-2014 tại Biểu đồ 3.1, SXHD là bệnh lƣu hành địa phƣơng tại Ba Tri, không theo chu kỳ rõ ràng, có 2 năm xảy ra dịch lớn là 2004 và 2010, với số ca mắc/100.000 dân lần lƣợt là 353,7 ca và 1018,5 ca. Giai đoạn trƣớc năm 2010, số ca mắc/100.000 dân cũng cao từ 114,5 – 300,1 ca nhƣng vẫn thấp hơn nhiều so với năm 2010 (1018,5 ca). Những năm sau 2010, số ca mắc/100.000 dân từ 20,9 – 252,1 ca thấp
hơn so với giai đoạn trƣớc 2010 và năm 2012 cũng là năm xảy ra dịch với số ca mắc/100.000 dân là 252,1 ca thấp hơn rất nhiều so với 2010.
Biểu đồ 3.2: Phân bố số ca mắc SXHD theo tháng tại huyện Ba Tri từ 2004 đến 2014 và đường cong dự báo dịch 2006 – 2010
Dịch SXHD diễn ra quanh năm tại Ba Tri và thể hiện tính chất theo mùa rõ ràng, số ca mắc SXHD tăng cao từ tháng 4, tháng 5, đạt đỉnh vào tháng 6, tháng 7 và giảm dần vào các tháng cuối năm. Tại Biểu đồ 3.2, cho thấy, năm 2004, 2010 số ca mắc SXHD cao, vƣợt đƣờng báo dịch (TB (05-10) + 2SD) và đây là 2 năm xảy ra dịch lớn ở Ba Tri, những năm khác dịch SXHD cũng xảy ra với số ca mắc vƣợt đƣờng dự báo dịch (TB (05-10)) nhƣng thấp hơn so với đƣờng TB (05-10) + 2SD.
3.1.1.2. Phân bố số ca bệnh SXHD theo địa phƣơng
Biểu đồ 3.3: Phân bố số ca mắc, mắc/100.000 dân do SXHD theo địa phương tại huyện Ba Tri, 2004 - 2014.
SXHD là bệnh lƣu hành địa phƣơng tại Ba Tri, theo Biểu đồ 3.3, bệnh SXHD phân bố rộng rãi ở tất cả các xã, thị trấn của huyện Ba Tri (24/24 xã, thị trấn), một số xã có số ca mắc cao trên 300 ca/100.000 dân nhƣ An Đức, An Ngãi Tây, Vĩnh An, Tân Thuỷ, An Hiệp, An Bình Tây, An Hoà Tây, Tân Hƣng. Các xã còn lại có ghi nhận số ca mắc SXHD nhƣng thấp hơn từ 150-300 ca /100.000 dân. Nhìn chung bệnh SXHD tại Ba Tri phân bố ở cả nông thôn và thành thị, đặc biệt là các xã ven sông, ven biển
3.1.1.3. Phân bố ca bệnh SXHD theo giới
Biểu đồ 3.4: Phân bố tỷ lệ ca bệnh SXHD theo giới tại huyện Ba Tri, 2006 -2014.
Trƣớc năm 2010, tỷ lệ bệnh SXHD ở nữ luôn chiếm trên 50%, nhƣng từ 2011 đến 2014 tỷ lệ nam luôn chiếm trên 50% và năm 2013, 2014 tỷ lệ nam cao hơn nữ (Biểu đồ 3.4). Nhìn chung, từ 2006 đến 2014, tỷ lệ bệnh SXHD tại Ba Tri phân bố tƣơng đối đều ở cả nam (50,2%) và nữ (49,8%).
3.1.1.4. Phân bố ca bệnh SXHD theo nhóm tuổi
Biểu đồ 3.5: Phân bố tỷ lệ ca bệnh SXHD theo nhóm tuổi tại huyện Ba Tri, 2006 -2014.
Tỷ lệ ca mắc SXHD phân bố theo nhóm tuổi tại huyện Ba Tri giai đoạn 2006 -2014 cho thấy, nhóm ≤ 15 tuổi chiếm 87,9%, nhóm > 15 tuổi chiếm 12,1%. Tỷ lệ này cao nhất vào năm 2007 (91,1%), thấp nhất vào năm 2009 (76,3%), số liệu này đƣợc thể hiện ở Biểu đồ 3.5. Nhìn chung, mô hình SXHD tại Ba Tri hiện nay vẫn là trẻ em.
3.1.1.5. Phân bố ca bệnh SXHD theo phân độ lâm sàng
Biểu đồ 3.6: Phân bố tỷ lệ ca bệnh SXHD theo phân độ lâm sàng tại huyện Ba Tri, 2004 -2014.
Phân độ lâm sàng của các ca mắc SXHD theo Biểu đồ 3.6: Có 83,2% ca mắc SXHD tại Ba Tri từ 2004-2014 là SXHD, tỷ lệ này cao nhất là năm 2013 chiếm 97,5%, thấp nhất là năm 2004 chiếm 77,4%. Năm 2004, tỷ lệ ca bệnh mắc SXHD nặng cao nhất trong giai đoạn, với 22,6%, tiếp đến là năm 2010 với 18,9%. Các năm 2008, 2009 và 2011 có tỷ lệ mắc SXHD nặng xấp xỉ 18% và các năm còn lại có tỉ lệ mắc SXHD nặng thấp hơn. Nhìn chung, tỷ lệ mắc SXHD nặng tại Ba Tri có xu hƣớng giảm dần, từ 2012 đến 2014 tỷ lệ này trung bình khoảng 8,1% giảm 52,2% so với giai đoạn từ 2004 đến 2011 (17%). 3.1.1.6. Giám sát vi rút, huyết thanh
Bảng 3.1. Kết quả giám sát vi rút, huyết thanh
Nãm Phân lập vi rút MAC-ELIA Số mẫu Kết quả (+) Tổng cộng Tỷ lệ (%) Số mẫu Kết quả (+) (Tỷ lệ (%) D1 D2 D3 D4 2004 165 8 8 4,8 96 65 67,7 2005 14 - - 51 29 56,9 2006 13 3 2 5 38,5 48 15 31,3 2007 11 2 1 3 27,3 57 25 43,9 2008 2 - - 85 29 34,1 2009 8 1 1 12,5 51 17 33,3 2010 53 2 7 9 17,0 370 283 76,5 2011 36 1 1 2 5,6 56 8 14,3 2012 29 1 3 4 13,8 72 26 36,1 2013 29 - - 58 4 6,9 2014 81 36 1 37 45,7 54 15 27,8 Tổng cộng 441 42 15 7 5 69 15,6 998 516 51,7