Bảng 3.35: Mối liên quan giữa cystatin C với mức HbA1c
HbA1c
p < 7,5% ≥ 7,5%
Cystatin C huyết thanh (mg/l), (n = 136) 1,7 ± 0,77 1,4 ± 0,6 > 0,05 Cystatin C nước tiểu (µg/l), (n = 105) 185,7 ± 109,7 201,2 ± 144,5 > 0,05 Nhận xét:
Nồng độ cystatin C huyết thanh, nước tiểu liên quan chưa có ý nghĩa với các mức kiểm soát HbA1c.
74
Bảng 3.36: Mối liên quan giữa cystatin C huyết thanh, nước tiểu với tổn thương võng mạc khi soi đáy mắt
Đối tượng Võng mạc p Không tổn thương Có tổn thương Cystatin C huyết thanh (mg/l) N1 (n=69) 0,85 ± 0,16 0,89 ± 0,18 > 0,05 Albumin niệu (+) (n = 98) 1,24 ± 0,30 2,55 ± 0,91 < 0,05 STMT (n = 38) 2,17 ± 0,62 2,55 ± 0,91 > 0,05 Creatinin huyết thanh (µmol/l) N1 (n=69) 70,7 ± 11,5 71,6 ± 10,9 > 0,05 Albumin niệu (+) (n = 98) 78,9 ± 15,8 83,1 ± 12,9 > 0,05 STMT (n = 38) 171,8 ± 46,2 201,6 ± 85,8 > 0,05 Cystatin C nước tiểu (µg/l) BN ĐTĐ týp 2 tổn thương thận (n = 105) 194,1 ± 140,8 196,7 ± 121,8 > 0,05 Nhận xét:
+ Giá trị trung bình nồng độ cystatin C huyết thanh ở BN albumin niệu dương tính (MAU(+) và MAC (+)) có tổn thương võng mạc cao hơn so với ở BN không có tổn thương võng mạc, trong khi creatinin huyết thanh liên quan không có ý nghĩa.
+ Nồng độ cystatin C huyết thanh ở nhóm chứng bệnh và BN STMT liên quan không ý nghĩa với tổn thương võng mạc khi soi đáy mắt.
+ Nồng độ cystatin C nước tiểu liên quan không có ý nghĩa với tổn thương võng mạc.
75
Bảng 3.37: Liên quan giữa cystatin C huyết thanh, nước tiểu với tăng huyết áp
Chỉ số Đối tượng Tăng huyết áp p Có Không Cystatin C huyết thanh (mg/l) Tổn thương thận (n = 136) 1,65 ± 0,84 1,14 ± 0,37 < 0,05 MAU (+) (n = 61) 1,13 ± 0,46 1,01 ± 0,28 > 0,05 MAC (+) (n = 37) 1,35 ± 0,39 1,21 ± 0,22 > 0,05 STMT (n = 38) 2,43 ± 0,85 1,99 ± 0,87 > 0,05 Cystatin C nước tiểu (µg/l) Tổn thương thận (n = 105) 200,9 ± 129,1 181,1 ± 140,4 > 0,05
Nhận xét: nồng độ cystatin C huyết thanh, nước tiểu ở BN đái tháo đường tổn thương thận có tăng huyết áp cao hơn có ý nghĩa so với BN không tăng huyết áp. Sự khác biệt chưa có ý nghĩa ở từng thể tổn thương thận.
76
Bảng 3.38: Mối liên quan giữa cystatin C huyết thanh, nước tiểu với thiếu máu
Chỉ số Đối tượng Thiếu máu
p Có Không Cystatin C huyết thanh (mg/l) Tổn thương thận (n = 136) 1,99 ± 0,88 1,10 ± 0,34 < 0,05 MAU (+) (n = 61) 1,37 ± 0,71 1,02 ± 0,28 > 0,05 MAC (+) (n = 37) 1,46 ± 0,35 1,19 ± 0,30 < 0,05 STMT (n = 38) 2,46 ± 0,84 1,9 ± 0,37 > 0,05 Cystatin C nước tiểu (µg/l) Tổn thương thận (n = 105) 225,1 ± 151,9 168,2 ± 105,1 < 0,05 Nhận xét:
+ Nồng độ cystatin C huyết thanh BN thuộc nhóm tổn thương thận, BN có MAC (+) có thiếu máu cao hơn có ý nghĩa so với BN không có thiếu máu.
+ Nồng độ cystatin C huyết thanh ở BN MAU (+) hoặc suy thận mạn tính có thiếu máu khác biệt chưa có ý nghĩa so với BN không có thiếu máu.
+ Nồng độ cystatin C nước tiểu ở BN tổn thương thận có thiếu máu cao hơn có ý nghĩa so với BN không thiếu máu.
77
Bảng 3.39: Mô hình hồi quy đa biến logistic xác định ảnh hưởng cystatin C, creatinin huyết thanh và tuổi tới sự xuất hiện tổn thương đáy mắt khi soi ở BN
đái tháo đường tổn thương thận (n =136)
Yếu tố Hệ sốβ OR 95% CI p Tuổi (năm) 0,002 1,002 0,954 – 1,052 > 0,05 Creatinin (µmol/l) 0,005 1,005 0,989 – 1,021 > 0,05 Cystatin C (mg/l) 0,595 1,813 0,564 – 5,826 < 0,05
Nhận xét: nồng độ cystatin C huyết thanh tăng ảnh hưởng có ý nghĩa tới sự xuất hiện tổn thương đáy mắt ở BN đái tháo đường có tổn thương thận, trong khi ảnh hưởng của tăng nồng độ creatinin chưa có ý nghĩa.
Bảng 3.40: Mô hình hồi quy đa biến logistic xác định ảnh hưởng cystatin C, creatinin huyết thanh và tuổi tới sự xuất hiện thiếu máu ở BN đái tháo đường
týp 2 tổn thương thận (n =136) Yếu tố Hệ sốβ OR 95% CI p Tuổi (năm) 0,056 1,06 1,006 - 1,112 > 0,05 Creatinin (µmol/l) -0,021 1,02 1,000 - 1,044 > 0,05 Cystatin C (mg/l) 1,966 7,14 1,762 - 28,935 < 0,05
Nhận xét: nồng độ cystatin C huyết thanh tăng ảnh hưởng có ý nghĩa tới sự xuất hiện thiếu máu ở BN đái tháo đường có tổn thương thận, trong khi ảnh hưởng của tăng nồng độ creatinin chưa có ý nghĩa.
78
Bảng 3.41: Mô hình hồi quy đa biến logistic xác định ảnh hưởng cystatin C, creatinin huyết thanh và tuổi tới sự xuất hiện tăng huyết áp ở BN đái tháo
đường týp 2 tổn thương thận (n =136) Yếu tố Hệ sốβ OR 95% CI p Tuổi (năm) 0,050 1,05 1,006 - 1,099 > 0,05 Creatinin (µmol/l) -0,008 1,01 0,989 - 1,027 > 0,05 Cystatin C (mg/l) 0,746 2,11 0,553 - 8,033 < 0,05
Nhận xét: nồng độ cystatin C huyết thanh tăng ảnh hưởng có ý nghĩa tới sự xuất hiện tăng huyết áp ở BN đái tháo đường có tổn thương thận, trong khi ảnh hưởng của tăng nồng độ creatinin chưa có ý nghĩa.
79
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu
4.1.1. Tuổi, giới, chỉ số khối cơ thể, thời gian phát hiện đái tháo đường
Tuổi trung niên và tuổi cao là yếu tố nguy cơ của hội chứng chuyển hóa và kháng insulin. Đái tháo đường là giai đoạn biểu hiện lâm sàng tăng glucose máu trong diễn tiến tự nhiên của kháng insulin. Do vậy, tuổi là yếu tố nguy cơ không thay đổi được của đái tháo đường týp 2. Đái tháo đường týp 2 tiến triển thầm lặng, bệnh thường phát hiện muộn khi đã có các biến chứng. Bên cạnh đó, sự gia tăng của tuổi ở BN đái tháo đường týp 2 còn là yếu tố nguy cơ của các biến chứng mạn tính của bệnh. Đối tượng nghiên cứu của đề tài có tuổi trung bình ở mức cao, tuổi trung bình của nhóm tổn thương thận cao hơn nhóm chứng bệnh (bảng 3.2). Điều này hoàn toàn phù hợp với tiến triển của biến chứng mạn tính nói chung, biến chứng thận nói riêng ở BN đái tháo đường týp 2, trong 5 năm đầu của bệnh có khoảng 20-40% trường hợp có tổn thương thận. Kết quả của nghiên cứu tại Anh quốc về phòng chống đái tháo đường (UKPDS - 2006) cho thấy ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có albumin niệu âm tính thì cứ mỗi năm lại xuất hiện 2% trường hợp có microalbumin niệu dương tính và 2,8 - 3% trường hợp có microalbumin niệu dương tính chuyển sang macroalbum niệu dương tính. Nếu tại thời điểm được chNn đoán đái tháo đường týp 2, tỷ lệ microalbumin niệu dương tính vào khoảng 7,3 – 8% thì sau 10 năm tỷ lệ đó đạt tới 25% và 5,3% trường hợp có macroalbumin niệu dương tính, đó là chưa kể đến những trường hợp đã có suy thận mạn tính [19],[79], [111]. Như vậy, tỉ lệ bệnh nhân của các thể tổn thương thận là khác nhau, trong đó cao nhất là những bệnh nhân có microalbumin niệu dương tính, rồi đến macroalbumin niệu dương tính và suy
80
thận mạn tính [16], [17]. Kết quả nghiên cứu tỉ lệ bệnh nhân của các thể tổn thương thận trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết quả tương tự (bảng 3.8). Tuổi xuất hiện đái tháo đường týp 2 thường từ 40 – 50 tuổi, sau khoảng 5 – 15 năm sẽ xuất hiện các biến chứng thận, do vậy tuổi trên hoặc dưới 60 là hay gặp nhất các biến chứng trong đó có biến chứng thận. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ bệnh nhân lứa tuổi từ 50 – 70 chiếm tỉ lệ chủ yếu (bảng 3.3). Trong đó, ở nhóm chứng bệnh tỉ lệ bệnh nhân lứa tuổi 50 – 60 chiếm tỉ lệ cao nhất, trong khi ở nhóm tổn thương thận tỉ lệ bệnh nhân lứa tuổi 60 – 70 chiếm tỉ lệ cao nhất, sự chênh lệch tuổi của các nhóm tuổi có tỉ lệ bệnh nhân cao nhất tương ứng với khoảng thời gian tiến triển trung bình của biến chứng thận.
Yếu tố giới cũng là nguy cơ đái tháo đường týp 2, sự tác động của giới được thấy rõ ở nữ trong giai đoạn mãn kinh, rối loạn nội tiết ở ở lứa tuổi sau 55 là nguy cơ hàng đầu gây tăng cân, béo bụng, loãng xương. Những rối loạn này làm nặng thêm tình trạng kháng insulin, hậu quả là xuất hiện rối loạn glucose máu trên lâm sàng. Ở lứa tuổi < 55 tuổi đa số các tác giả nhận thấy tỉ lệ mắc đái tháo đường týp 2 ở nam cao hơn ở nữ. Sự khác biệt này có thể lý giải là do ở lứa tuổi 40 – 55 nam giới kiểm soát chế độ ăn uống kém dẫn tới dư cân béo phì, tăng mức độ kháng insulin. Do vậy, ở lứa tuổi trên 60, sự chênh lệch tỉ lệ mắc bệnh ở giới khác nhau có thể dung hòa và mất đi. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy ở BN tổn thương thận tuổi trung bình khoảng 60 tuổi, do vậy tỉ lệ giới là tương đương giữa nhóm tổn thương thận so với nhóm chứng bệnh, tương tự, tỉ lệ giới giữa các thể lâm sàng qua phân tích khác biệt không có ý nghĩa (bảng 3.1).
Biến chứng thận có thể xuất hiện ngay tại thời điểm chNn đoán đái tháo đường týp 2 lần đầu bởi tiến triển thầm lặng của nó [18]. Tuy nhiên, các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng thời gian phát hiện đái tháo đường là yếu tố liên quan đến sự xuất hiện, tiến triển tổn thương thận cũng như các biến chứng cơ
81
quan đích. Thời gian phát hiện đái tháo đường càng dài sẽ càng gia tăng tỉ lệ, mức độ tổn thương cơ quan đích. Kết quả nghiên cứu cho thấy ở nhóm tổn thương thận tỉ lệ bệnh nhân có thời gian phát hiện đái tháo đường trên 5 năm cao hơn so với nhóm chứng bệnh. Thời gian phát hiện đái tháo đường của nhóm tổn thương thận tập trung sau 5 năm, trong khi ở nhóm chứng bệnh không có tổn thương thận lại tập trung trước 5 năm (bảng 3.5).
Đái tháo đường týp 2 là bệnh nội tiết chuyển hóa đặc trưng bởi tình trạng kháng insulin mà chủ yếu là ở ngoại vi, sự phát triển các mô mỡ trong cơ thể sẽ làm cho kháng insulin thêm trầm trọng. Chỉ số nhân trắc đánh giá tình trạng dư cân, béo phì cũng như quá trình tái phân bố mỡ trong cơ thể, do đó béo phì là yếu tối nguy cơ quan trọng trong bệnh sinh của ĐTĐ týp 2. Kiểm soát cân nặng, vòng bụng là một nội dung trong kiểm soát đa yếu tố ở bệnh nhân đã được chNn đoán và điều trị đái tháo đường, kiểm soát chặt chẽ các chỉ số này có thể làm giảm kháng insulin, kiểm soát glucose máu tốt hơn với liều thấp hơn các thuốc hạ glucose máu, gián tiếp làm giảm các biến chứng cơ quan đích [12], [17]. Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy tỉ lệ BN dư cân, béo phì ở nhóm tổn thương thận và nhóm chứng bệnh là tương đương (bảng 3.4). Khi xác định chỉ số khối cơ thể ở nhóm tổn thương thận cần lưu ý triệu chứng phù, do vậy trong nghiên cứu của chúng tôi đã loại các BN có phù to hoặc thu thập số liệu nhân trắc khi hết phù, do đó bệnh nhân trong nghiên cứu vẫn bảo đảm khách quan.
4.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân đái tháo
đường týp 2
Đái tháo đường týp 2 là giai đoạn biểu hiện lâm sàng trong diễn tiến tự nhiên của kháng insulin, rối loạn chuyển hóa là sự tương tác rất phức tạp, thường hay đi kèm một số bệnh hoặc hội chứng khác, trong đó đứng hàng đầu là tăng huyết áp. Tỉ lệ tăng huyết áp ở BN đái tháo đường thay đổi tùy theo giai đoạn của bệnh, có xu hướng tăng dần ở những giai đoạn tiến triển các
82
biến chứng, tỉ lệ tăng huyết áp sẽ tăng khi có tổn thương thận. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tăng huyết áp ở nhóm tổn thương thận cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng bệnh (bảng 3.6). Tăng huyết áp xuất hiện ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 sẽ làm tăng nguy cơ các biến chứng trong đó có biến chứng thận. Tổn thương thận tiến triển sẽ dẫn đến rối loạn các chức năng sinh lý của thận trong đó có điều hòa huyết áp và cân bằng nước điện giải. Tổn thương thận càng nặng thì ảnh hưởng đến huyết áp càng nhiều, tỉ lệ tăng huyết áp tăng dần theo tiến triển tổn thương thận, kiểm soát huyết áp cũng khó khăn ở những BN đã có suy thận. Như vậy, tổn thương thận ở bệnh nhân đái tháo đường là yếu tố liên quan chặt chẽ với tăng huyết áp.
Biến chứng mắt là một biến chứng đặc trưng, gặp với tỉ lệ cao ở BN đái tháo đường týp 2. Thuật ngữ bệnh võng mạc đái tháo đường dùng để chỉ những tổn thương đặc hiệu ở võng mạc xuất hiện ở bệnh nhân đái tháo đường, khoảng 20% bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có bệnh lý võng mạc thời điểm chNn đoán lần đầu [83]. Trong bệnh võng mạc do đái tháo đường, các mao mạch bị tổn thương làm biến đổi tính thấm thành mạch gây ra phù nề võng mạc, nội mạc mao mạch cũng bị tổn thương cũng làm giảm tốc độ dòng máu và tăng khả năng kết dính tiểu cầu, tăng độ quánh của máu làm cho mao mạch dễ bị tắc, máu không đến được võng mạc gây ra thiếu máu võng mạc. Võng mạc không được nuôi dưỡng đầy đủ sẽ kích thích tăng sinh những mao mạch máu mới còn gọi là tân mạch, tân mạch dễ vỡ và gây ra chảy máu ở võng mạc mắt. Các tổn thương mạch máu nặng dẫn đến tích tụ dịch, làm thoát mạch lipoprotein ở vùng hoàng điểm, có thể có xuất huyết ở các mạch máu tân tạo bất thường gây hậu quả là bong võng mạc. Các mạch máu mới cũng có thể làm tắc góc tiền phòng, dẫn đến glaucome tân mạch gây đau và có thể dẫn đến mất thị lực. Bệnh võng mạc đái tháo đường là nguyên nhân của giảm thị lực và mù lòa ở 33% người bệnh ĐTĐ týp 2 [83]. Chụp huỳnh quang võng mạc đáy mắt giúp chNn đoán chính xác thể tổn thương võng mạc, là cơ sở đưa ra
83
biện pháp điều trị thích hợp. Tổn thương võng mạc có tỉ lệ cao ở bệnh nhân có tổn thương thận, nó cũng là biểu hiện tổn thương mạch máu nhỏ gây ra bởi các rối loạn chuyển hóa ở BN đái tháo đường. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ BN có tổn thương võng mạc ở nhóm có tổn thương thận cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng bệnh (bảng 3.6). Tỉ lệ này cũng tăng lên tương ứng với các thể tổn thương trong tiến triển của bệnh thận do đái tháo đường, cao nhất ở thể suy thận mạn tính (bảng 3.9).
Thiếu máu là biểu hiện thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường, cơ chế gây thiếu máu ở bệnh nhân đái tháo đường là sự tổng hợp của nhiều yếu tố bao gồm giảm hấp thu nguyên liệu tạo máu, rối loạn chuyển hóa làm giảm quá trình tạo ra các phần tử cầu trúc của hồng cầu, ức chế hoạt động của tủy xương, giảm tiết erythropoietin (EPO) ở tế bào cận cầu thận khi có biến chứng suy thận. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ bệnh nhân thiếu máu ở nhóm tổn thương thận cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng bệnh, nồng độ huyết sắc tố trung bình ở nhóm tổn thương thận thấp hơn so với nhóm chứng bệnh (bảng 3.6). Phân tích nội nhóm tổn thương thận cũng cho thấy tỉ lệ bệnh nhân thiếu máu tăng tương ứng mức độ tổn thương và giảm mức lọc cầu thận (bảng 3.9). Như vậy, ngay cả khi chưa có giảm mức lọc cầu thận thì tổn thương thận cũng là yếu tố liên quan có ý nghĩa với thiếu máu. Nhiều tác giả đã đề cập đến bệnh sinh thiếu máu ở bệnh nhân đái tháo đường, trong đó thiếu hụt các yếu tố vi lượng cần thiết cho tạo máu như vitamin B12, acid folic.
Sự xuất hiện biến chứng cơ quan đích là diễn tiến tự nhiên khó tránh khỏi ở BN đái tháo đường, tuy nhiên tỉ lệ và tốc độ xuất hiện các biến chứng phụ thuộc và việc kiểm soát đa yếu tốở BN đái tháo đường týp 2, hàng đầu là kiểm soát glucose máu. Cho đến nay việc kiểm soát glucose máu mạn tính