2.2.2.1. Bệnh nhân đái tháo đường týp 2 thuộc nhóm N1, N2
36
* Khai thác bệnh sử: thời gian phát hiện đái tháo đường, thời gian phát hiện tăng huyết áp, các triệu chứng khác.
* Khám lâm sàng:
+ Đo chiều cao, cân nặng, vòng eo.
+ Khám toàn thân: tình trạng phù, da, niêm mạc. + Khám tim mạch: đo huyết áp, bắt mạch, nghe tim. + Khám tiêu hóa: khám bụng (gan, lách).
+ Khám hô hấp: tần số thở, nghe phổi.
+ Khám thận – tiết niệu: quan sát hố thận, làm các nghiệm pháp chạm thận, rung thận, bập bềnh thận, ấn các điểm niệu quản.
+ Khám chuyên khoa khác: cơ xương khớp, nội tiết.
+ Khám mắt: do bác sỹ chuyên khoa mắt thực hiện. Soi đáy mắt: phát hiện tổn thương võng mạc ở BN đái tháo đường.
* Xét nghiệm:
+ Công thức máu: hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrit, bạch cầu, tiểu cầu.
+ Xác định các chỉ số sinh hóa máu lúc đói: glucose, ure, creatinin, HbA1c, cholesterol, triglycerid, HDL-C, LDL, ALT, AST, GGT, CRP, acid uric, protein, albumin, Na+, K+, Ca++, peptid-C, insulin
+ Ước lượng MLCT dựa vào creatinin theo công thức 4 biến MDRD (Modification of Diet in Renal Desease):
MLCTcre (ml/phút/1,73 m2) = 186 x ([cre]/88,4)–1,154 x (tuổi)–0,203
Trong đó: cre là nồng độ creatinin huyết thanh tính bằng µmol/l; tuổi tính bằng năm; nữ nhân với 0,742.
Công thức được lập thành phần mềm tại trang web:
http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm
+ Những trường hợp mức lọc cầu thận ước lượng dựa vào creatinin<60 ml/phút đưa vào nhóm tổn thương thận (N2).
37
Những trường hợp mức lọc cầu thận ước lượng dựa vào creatinin ≥ 60 ml/p tiến hành làm xét nghiệm protein niệu/24 giờ.
+ Xét nghiệm protein niệu/24 giờ:
- Lấy nước tiểu đủ 24 giờ: gom nước tiểu từ tất cả các lần đi tiểu từ 6 giờ sáng hôm trước tới 6 giờ sáng hôm sau (đi tiểu lần cuối), đo thể tích nước tiểu, lấy một mẫu 10 ml.
- Gửi mẫu để định lượng protein, hiệu chỉnh với thể tích nước tiểu/24 giờ để có được tổng lượng protein niệu/24 giờ.
- Protein niệu dương tính: đưa vào nhóm tổn thương thận (N2)
- Những trường hợp kết quả protein niệu/24 giờ âm tính tiến hành xét nghiệm microalbumin niệu.
+ Xét nghiệm microalbumin niệu (MAU):
- Nguyên lý kỹ thuật: phương pháp miễn dịch đo độ đục (immunoturbidimetric assay: ITA), thực hiện tại Khoa sinh hóa bằng máy sinh hóa tựđộng, tại bệnh viện Nội tiết trung ương.
- Cách lấy mẫu nước tiểu: lấy 5 ml mẫu nước tiểu buổi sáng, khi bệnh nhân ngủ dậy.
- Xét nghiệm microalbumin niệu, đồng thời xét nghiệm creatinin niệu. - Tính tỉ số albumin/creatinin (ACR: albumin creatinin ratio), đơn vị tính là mg/g.
. Nếu ACR ≥ 30 mg/g: được đưa vào nhóm tổn thương thận (N2)
. Microalbumin niệu âm tính: ACR < 30 mg/g: đưa vào nhóm chứng bệnh (N1).
+ Xét nghiệm nồng độ cystatin C huyết thanh:
- Lấy máu vào buổi sáng, tách huyết thanh, mẫu được bảo quản ở nhiệt độ - 200C, xét nghiệm đồng loạt.
- Phương pháp định lượng: phương pháp miễn dịch đo độ đục (Particle Enhanced Turbidimetric Immuno Assay: PETIA).
. Nguyên lý: hạt latex được tráng và bọc kháng thể đặc hiệu kháng cystatin C ở người sẽ gắn kết với cystatin C trong mẫu tạo phức hợp, phức
38
hợp này làm thay đổi độ hấp thụ ánh sáng ở bước sóng 540 nm. Nồng độ cystatin C tỉ lệ thuận với độ hấp phụ ánh sáng.
Hình 2.1: Nguyên lý định lượng cystatin C huyết thanh Nguồn: theo Sun Y., Jiang T., Zeng Z. [125] Nguồn: theo Sun Y., Jiang T., Zeng Z. [125]
. Xét nghiệm tiến hành tại khoa sinh hóa Bệnh viện 103 bằng máy tự động Architect C8000 của hãng Abbott (Hoa Kỳ).
Hình 2.2: Mức độ hấp thụ ánh sáng đo được của các mẫu chu)n có nồng độ biết trước.
Hình 2.3: Đường chu)n xác định bằng thuốc thử có nồng độ chu)n biết trước
. Kết quả xét nghiệm được tự động phân tích và in ra băng giấy, đơn vị đo là mg/l.
39
+ Ước lượng mức lọc cầu thận theo công thức Stevens LA: MLCT (ml/p/1,73m2) = 76,7 x cysC – 1,19
Trong đó: cysC là nồng độ cystatin C huyết thanh, đơn vị mg/l Tính bằng phần mềm sẵn có trên internet, tại trang web:
http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm
+ Xét nghiệm nồng độ cystatin C nước tiểu:
- Lấy nước tiểu buổi sáng, bảo quản ở nhiệt độ - 800C, xét nghiệm hàng loạt.
- Phương pháp xét nghiệm: hấp phụ miễn dịch liên kết enzym: ELISA (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay).
- Bộ kit xét nghiệm: của hãng Bio Vender, Cộng hòa Séc.
- Khay nhựa (8 x 12) được phủ kháng thể đặc hiệu của cystatin C, bảo quản nhiệt độ 2 - 80C.
- Máy đọc ELISA DTX 8000
- Bảo quản mẫu và thực hiện xét nghiệm tại Labo protein và độc chất thuộc Trung tâm nghiên cứu y dược học quân sự - Học viện quân y.
- Nguyên lý kỹ thuật định lượng cystatin C nước tiểu:
Kháng thể đặc hiệu có sẵn trong thuốc thử
Cystatin C trong mẫu gắn vào KT đặc hiệu
Chất oxy hóa
Chất nền
Đo hấp thụ ánh sang bước sóng
Hình 2.4: Nguyên lý kỹ thuật định lượng cystatin C nước tiểu Nguồn: theo Uchida K., Gotoh A. [ 130] Nguồn: theo Uchida K., Gotoh A. [ 130]
40
. Chất chuNn, chất chứng và mẫu xét nghiệm được đưa vào ủ trong giếng chuNn có chứa kháng thể kháng cystatin C.
. Sau 30 phút ủ và rửa, chất ô xy hóa HPR được đưa thêm vào giếng, ủ tiếp 30 phút để gắn với cystatin C.
. Rửa lại phức hợp KN-KT cystatin C có gắn HPR một lần nữa.
. HPR sẽ phản ứng với chất nền tetramethylbenzidine (TMB), phản ứng kết thúc khi cho thêm acid. Sản phNm thu được trong giếng có màu vàng.
. Đo độ hấp thụ ánh sáng của sản phNm trong giếng để xác định OD của từng mẫu tương ứng.
. Đường chuNn được xây dựng dựa trên OD đo được của các mẫu thử có nồng độ cystatin C biết trước.
.Nồng độ của mẫu (nước tiểu) được tính toán dựa trên đường chuNn khi nhập giá trị OD của mẫu tương ứng.
Biểu đồ 2.1: Đường cong xác định bằng thuốc thử cystatin C nước tiểu với nồng độ chu)n
41
2.2.2.2. Nhóm chứng khỏe mạnh:
* Hỏi tiền sử sức khỏe, bệnh. * Khám lâm sàng:
+ Đo mạch, huyết áp, cân nặng, chiều cao. + Khám các cơ quan:
- Tim mạch, hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu.
- Chuyên khoa khác: nội tiêt, cơ xương khớp,…
* Xét nghiệm:
+ Xác định một số chỉ số sinh hóa máu: glucose, ure, creatinin, cholesterol, triglycerid, LDL-C, HDL-C.
+ Xét nghiệm nước tiểu 10 chỉ tiêu.
Đối tượng được lựa chọn vào nghiên cứu khi thỏa mãn các tiêu chuNn chọn đối tượng nghiên cứu.
+ Xét nghiệm nồng độ cystatin C huyết thanh, nước tiểu tương tự như ở BN nghiên cứu.
2.2.3. Các tiêu chu n đánh giá, phân loại sử dụng trong nghiên cứu * Tiêu chu n ch n đoán đái tháo đường:
Tiêu chuNn chNn đoán ĐTĐ do liên đoàn Đái tháo đường quốc tế (International Diabetes Federation) đưa ra trong khuyến cáo năm 2012, đái tháo đường được chNn đoán khi có bất kỳ một trong bốn tiêu chuNn sau [68]:
+ Nồng độ glucose máu lúc đói ≥ 7 mmol/lít (126 mg/dl), xét nghiệm khi bệnh nhân đã nhịđói ≥ 8 giờ.
+ Nồng độ glucose máu ≥ 11,1 mmol/lít (200 mg/dl) ở bất kỳ thời điểm nào mà có kèm theo triệu chứng của ĐTĐ: đái nhiều, khát nhiều và giảm cân không rõ nguyên nhân.
+ Nồng độ glucose máu ≥ 11,1 mmol/lít (200 mg/dl) khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống.
42
+ HbA1c ≥ 6,5%.
* Tiêu chu n ch n đoán đái tháo đường týp 2 [68]
+ Khởi phát sau 40 tuổi, thường béo, bệnh tiến triển từ từ không rõ rệt. + Ít có nhiễm toan, ceton.
+ Tổn thương vi mạch thường xuất hiện sớm. + Nồng độ insulin máu bình thường hoặc tăng.
+ Đường huyết ổn định khi áp dụng một hoặc phối hợp nhiều biện pháp như: thể dục liệu pháp, chếđộ ăn, thuốc viên hạđường huyết.
* Ch n đoán giai đoạn bệnh thận mạn tính do đái tháo đường
Theo phân loại bệnh thận mạn tính của Hội thận quốc tế KDIGO (2012) dựa vào mức lọc cầu thận và albumin niệu
Bảng 2.1: Phân loại bệnh thận mạn tính theo KDIGO – 2012
Nguồn: theo KDIGO (2012) [74]
* Ch n đoán mức độ tổn thương thận dựa vào albumin niệu
Bảng 2.2: Phân loại tổn thương thận dựa vào tỉ lệ albumin/creatinin niệu
Phân loại ACR
(mg/g creatinin) Không có tổn thương < 30
Mircoalbumin niệu 30 - 300 Marcroalbumin niệu > 300
43
* Ch n đoán thể tổn thương thận do đái tháo đường: [142]
+ Thể có microalbumin niệu: MAU (+) với MLCT ≥ 60 ml/p/1,73m2. + Thể có macroalbumin niệu: MAC (+) với MLCT ≥ 60 ml/p/1,73m2. + Thể suy thận mạn tính: mức lọc cầu thận < 60 ml/p/11,73m2.
Bảng 2.3: Phân độ tăng huyết áp theo JNC 7
Phân loại HATT
(mmHg) HATTr (mmHg) Bình thường < 120 và < 80 Tiền tăng huyết áp 120-139 và/hoặc 80-89 Tăng huyết áp độ 1 140-159 và/hoặc 90-99 Tăng huyết áp độ 2 > 160 và/hoặc > 100
Nguồn: theo JNC VII (2004) [130]
Bảng 2.4: Tiêu chu)n phân loại chỉ số khối cơ thể áp dụng cho người Châu Á theo tổ chức y tế thế giới (WHO - 2004)
Phân loại BMI (kg/m2)
Thiếu cân < 18,5
Bình thường 18,5 – 22,9
Thừa cân 23,0 – 24,9
Béo phì ≥ 25
44
Bảng 2.5: Phân loại thiếu máu áp dụng cho người lớn theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO - 2011)
Hemoglobin (g/l)
Nam Nữ
Không thiếu máu ≥ 130 ≥ 120
Thiếu máu
Nhẹ 110 - 129 110 - 119
Vừa 80 - 109 80 - 109
Nặng < 80 < 80
Nguồn: theo WHO (2011) [142]
Bảng 2.6: Đánh giá mức độ kiểm soát glucose máu ở bệnh nhân đái tháo đường theo khuyến cáo của Hội nội tiết – Đái tháo đường Việt Nam
Chỉ số Đơn vị Tốt Chấp nhận Kém
Glucos emáu
lúc đói mmol/l 4,4 – 6,1 6,2 - 7,0 > 7,0
HbA1c % < 6,5 6,5 - 7,5 > 7,5
Nguồn: theo Hội nội tiết – Đái tháo đường Việt Nam (2009) [2]
* Ch)n đoán bệnh lý võng mạc do đái tháo đường dựa vào khám lâm sàng soi đáy mắt.
+ Bệnh lý võng mạc tiểu đường không tăng sinh:xuất huyết, có thể có xuất tiết mềm.
+ Bệnh lý võng mạc tiểu đường tăng sinh: tân mạch trên võng mạc, gai thị, có thể có xuất huyết thể kính hoặc xuất huyết trước võng mạc.
2.2.4. Xử lý số liệu và đạo đức y học trong nghiên cứu * Phân tích và xử lý số liệu * Phân tích và xử lý số liệu
+ Quản lý các số liệu bằng phần mềm Microsoft Office Excel 2007. + Số liệu được xử lý theo thuật toán thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS 16.0.
45
+ Các đồ thị được vẽ tự động bằng phần mềm SPSS 16.0 và Microsoft Office Excel 2007.
+ Các thuật toán thống kê sử dụng trong nghiên cứu:
- Kiểm định phân phối chuNn bằng kiểm định Kolmogorov-Smirnov (mẫu > 50).
- Biến liên tục: xác định giá trị trung bình (X ), độ lệch chuNn (SD ) với độ tin cậy 95%.
- So sánh 2 hay nhiều tỉ lệ bằng test χ2
.
- So sánh giá trị trung bình của 2 nhóm phân phối chuNn bằng test t không ghép cặp.
- So sánh giá trị trung bình nhiều hơn 2 nhóm phân phối chuNn bằng test ANOVA.
- So sánh giá trị trung bình 2 nhóm phân phối không chuNn bằng test Mann-Whitney U.
- So sánh giá trị trung bình nhiều hơn 2 nhóm phân phối không chuNn bằng test Kruskal-Wallis. + Tính hệ số tương quan . │r│≥ 0,7 tương quan rất chặt chẽ. . 0,7> │r│≥ 0,5 tương quan chặt chẽ. . 0,5 > │r│≥ 0,3 tương quan vừa . │r│ < 3 ít tương quan. . r (-) tương quan nghịch. . r (+) tương quan thuận.
. p < 0,05: tương quan có ý nghĩa . p ≥ 0,05: tương quan không ý nghĩa
+ Xác định đường thẳng hồi quy bằng phép tính hồi quy tuyến tính. y = ax + b
46
Trong đó y là biến số phụ thuộc, x là biến độc lập, a và b là số tính toán theo công thức: a = ( )( ) ( ) ∑ ∑ − − − 2 X x Y y X x i i i ; b = y – ax
+ Viết phương trình logistic đa biến dựa vào thuật toán tính xác suất xuất hiện của biến nhị phân. Biểu thức: log ( p/1−p) = α + β1x1 + β2x2 + β3x3 + ε p: xác suất xuất hiện của biến phụ thuộc kiểu nhị phân x1, x2, x3: biến độc lập α,β1, β2, β3, ε: là các hằng số Tỉ suất chênh được tính: OR (x1) = eβ1 OR (x2) = eβ2 OR (x3) = eβ3 p< 0,05: mối liên quan có ý nghĩa
+ Đường cong ROC được sử dụng để phân tích giá trị của test chNn đoán, được vẽ tựđộng bằng phần mềm SPSS 16.0. Diện tích dưới đường cong ROC là độ chính xác của test chNn đoán:
S: 0,80 - 0,90: tốt
S: 0,60 - 0,70: tạm được S: 0,50 - 0,60: không giá trị
So sánh độ nhạy, độ đặc hiệu của hai hay nhiều test chNn đoán bằng cách so sánh diện tích dưới đường cong ROC, test chNn đoán có diện tích dưới đường cong ROC lớn hơn có độ chính xác cao hơn.
* Đạo đức y học trong nghiên cứu
+ Nghiên cứu hoàn toàn không gây hại, không nguy hiểm cho người bệnh.
47
+ Các đối tượng tham gia nghiên cứu đều được tư vấn đầy đủ về sự cần thiết làm các xét nghiệm thường quy, đánh giá thể lâm sàng, giai đoạn bệnh, khảo sát các biến chứng.
+ Xét nghiệm cystatin C huyết thanh, nước tiểu do nghiên cứu sinh tự chi trả.
+ Trong quá trình nghiên cứu, bệnh nhân không bị gián đoạn điều trị. + Các thông tin thu được trong phỏng vấn, khám và xét nghiệm đều được giữ bí mật. Các kết quả thu được chỉ nhằm phục vụ cho bệnh nhân và cho nghiên cứu chứ không nhằm mục đích gì khác.
48 235 đối tượng Nhóm chứng khỏe mạnh (NC) n = 30 Nhóm chứng bệnh (N1) n = 69 Nhóm nghiên cứu (N2) n = 136
Định lượng nồng độ cystatin C huyết thanh, nước tiểu
Biến đổi nồng độ cystatin C ở BN ĐTĐ týp 2
tổn thương thận
Mối liên quan cystatin C với thể tổn thương thận, albumin niệu, MLCT, giai đoạn BTMT, một số biến chứng ở BN ĐTĐ týp 2 có tổn thương thận Kết luận 1 Kết luận 2 Kiến nghị
SƠĐỒNGHIÊNCỨU
Khám lâm sàng, xét nghiệm
Khám lâm sàng, xét nghiệm
49
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
3.1.1. Đặc điểm tuổi, giới, chỉ số khối cơ thể
Bảng 3.1: Số lượng đối tượng nghiên cứu của từng nhóm
Nhóm Giới N1 (n = 69) N2 (n=136) NC (n=30) p n % n % n % nam 31 44,9 65 47,5 14 46,7 > 0,05 nữ 38 55,1 71 52,5 16 53,3 p > 0,05 Nhận xét:
+ Tỉ lệ nữ trong các nhóm đối tượng đều cao hơn so với nam.
+ Tỉ lệ theo giới giữa các nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.2: So sánh tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu
Tuổi (năm) Đối tượng N1 (n=69) (1) N2 (n=136) (2) NC (n=30) (3) p Chung 57,8 ± 10,9 62,4 ± 11,5 60,9 ± 7,1 p1-2 < 0,01; p2-3 > 0,05 p1-3 < 0,01 Nam 55,8 ± 10,8 61,2 ± 9,8 62,1 ± 7,2 Nữ 59,8 ± 10,6 65,1 ± 10,1 59,8 ± 6,9 p > 0,05 > 0,05 > 0,05 Nhận xét:
+ Tuổi trung bình của đối tượng tổn thương thận cao hơn so với nhóm chứng bệnh, nhưng khác biệt không có ý nghĩa so với nhóm chứng khỏe mạnh.
+ Tuổi trung bình của nam và nữ trong từng nhóm khác biệt không có ý nghĩa.
50
Bảng 3.3: So sánh tỉ lệ đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi
Đối tượng Tuổi N1 (n = 69) N2 (n=136) NC (n=30) p n % n % n % 40 - 49 17 24,6 14 10,3 6 20 < 0,01 50 - 59 24 34,8 40 29,4 11 36,7 60 - 69 19 27,5 50 36,8 13 43,3 ≥ 70 9 13,0 32 23,5 0 0 Nhận xét: + Tỉ lệ BN lứa tuổi 60 – 69 ở nhóm tổn thương thận và nhóm chứng khỏe mạnh chiếm tỉ lệ cao nhất. + Tỉ lệ BN lứa tuổi 50 – 60 của nhóm chứng bệnh chiếm tỉ lệ cao nhất. + Trong cả 3 nhóm, đối tượng ở lứa tuổi 50 – 69 chiếm tỉ lệ cao nhất.