ạ Kinh nghiệm của Trung Quốc
Hệ thống hợp tác hỗ trợ trong chăm sóc y tế ở nông thôn ñược hình thành và trở lên phổ biến từ những năm 60-70 nhưng không ổn ñịnh và sụp ñổ hoàn toàn khi hệ thống kinh tế kế hoạch tập trung không còn tồn tại ở Trung Quốc. ðể giải quyết vấn ñề nghèo ñói của nông dân do phải chi trả chi phí khám chữa bệnh, từ năm 1993, Chính phủ Trung Quốc quyết ñịnh phục hồi chương trình Hợp tác y tế (viết tắt là RCMS) và nhiều dự án thí ñiểm ñã ñược thực hiện với sự giúp ñỡ về kỹ thuật của các tổ chức quốc tế. Năm 2002, chương trình hợp tác y tế mới ñược hình thành (viết tắt là NCMS) và năm 2003 ñược thực hiện thí ñiểm ở các vùng khác nhaụ Sau 4 năm thí ñiểm với các nghiên cứu, ñánh giá và ñiều chỉnh, chương trình ñược chính thức triển khai trên cả nước bắt ñầu từ 2007. Tính ñến tháng 6/2007, số huyện thực hiện NCMS là 2.429, chiếm khoảng 85% tổng số huyện cả nước và bao phủ khoảng 720 triệu ngườị Hiện nay, NCMS ñược ñánh giá là giải pháp tài chính hữu hiệu ñầu tiên trong lịch sử Trung Quốc ñể bảo ñảm chăm sóc sức khỏe cơ bản cho nhân dân nông thôn.
ðặc ñiểm của Chương trình NCMS mới
- ðối tượng bao phủ: toàn bộ các thành viên trong hộ gia ñình và dựa trên cơ sở tự nguyện.
- Phạm vi thực hiện: ñể ñảm bảo mức ñộ chia sẻ nguy cơ, chương trình ñược thực hiện trong phạm vi ít nhất là từ huyện trở lên (chương trình RCMS cũñược thực hiện ở cấp thị trấn nên phạm vi hẹp hơn).
- Mức ñóng: mức ñóng ñược xác ñịnh hàng năm dựa trên tỷ lệ thu nhập của người dân, khoảng 1-2% và có sự chia sẻ giữa ngân sách Trung ương, ñịa phương và người dân, trong ñó người dân ñóng khoảng 30% mức phí; phần còn lại do ngân sách hỗ trợ. Mức ñóng ban ñầu là 30 nhân dân tệ, trong ñó người dân ñóng 10 nhân dân tệ, Nhà nước hỗ trợ 20 nhân dân tệ/người/năm (trong ñó, ñịa phương hỗ trợ 10 nhân dân tệ, trung ương hỗ trợ 10 nhân dân tệ).
- Phạm vi quyền lợi và mức thanh toán: có 3 mô hình khác nhau: 1) quỹ chỉ thanh toán chi phí ñiều trị nội trú; 2) quỹ thanh toán cả chi phí khám chữa nội trú và ngoại trú; 3) quỹ thanh toán chi phí ñiều trị nội trú và chỉ thanh toán chi phí ñiều trị ngoại trú với một số bệnh cụ thể.
- Tổ chức, quản lý: NCMS ñược thành lập ở cấp huyện, lúc ñầu thuộc Trung tâm y tế huyện nhưng sau tách thành ñơn vị riêng, tổ chức quản lý theo hệ thống dọc từ huyện ñến thị trấn. Tuy nhiên, mặc dù tổ chức riêng nhưng có sự phối hợp và tham gia chặt chẽ của các cơ quan liên quan trong huyện như y tế, ngân hàng, tài chính ñể bảo ñảm việc tổ chức triển khai, hợp ñồng khám, chữa bệnh, kiểm tra, giám sát, hỗ trợ kinh phí và thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh.
Với các ñặc ñiểm trên, so với chương trình RCMS cũ, chương trình hợp tác y tế mới NCMS ñã ñược ñiều chỉnh theo nguyên tắc của BHYT ñể hỗ trợ một phần chi phí khám chữa bệnh cho nông dân, có thể coi NCMS là hình thức BHYT dựa vào cộng ñồng có sự hỗ trợ một phần kinh phí từ Chính phủ và hợp tác xã. Chương trình ñược thực hiện với ñơn vị tài chính là hộ gia ñình ñược triển khai trên phạm vi từ huyện trở lên; với mức ñóng vừa phải, phạm vi quyền lợi chủ yếu là bảo ñảm chi phí ñiều trị nội trú.
Từ năm 1997, ðảng Cộng sản Trung Quốc ñã ban hành Nghị quyết về cải cách và phát triển hệ thống y tế, trong Nghị quyết ñã ñề cập ñến nhiều hình thức phát triển BHYT nông thôn với một sốñịnh hướng như: Thành lập NCMS ở tất cả các vùng nông thôn, chương trình do chính quyền ñịa phương
tổ chức và quản lý; tham gia trên cơ sở tự nguyện; ñóng góp chủ yếu là từ người dân, phù hợp với thu nhập và ñiều kiện của từng ñịa phương và có sự hỗ trợ từ ngân sách TW và ñịa phương; tuyên truyền nâng cao ý thức của người dân trong giữ gìn sức khỏe, bãi bỏ những thói quen có hại cho sức khỏe và khuyến khích mọi người tham gia NCMS; từng bước nâng cao phạm vi quyền lợi, tiến tới ổn ñịnh và ñảm bảo an toàn của quỹ; nâng cao năng lực quản lý, ñảm bảo sự vận hành của quỹ, ñảm bảo người dân ñược hưởng quyền lợi từ quỹ.
Trên cơ sở ñịnh hướng của nhà nước, Bộ Y tế phối hợp với Bộ Tài chính và Nội vụ ñã ban hành hướng dẫn chính thức về chương trình NCMS mới và mục tiêu ñến 2010 sẽ bao phủ toàn bộ nông dân với cam kết hỗ trợ ngân sách của nhà nước các cấp ñểñảm bảo thực hiện.
ðổi mới cơ chế thanh toán: thay thế dần cơ chế thanh toán theo phí dịch vụ bằng các hình thức khác với ñịnh hướng là: cấp ngân sách chung với ñiều trị ngoại trú, thanh toán theo ca bệnh với ñiều trị nội trú hoặc kết hợp thanh toán theo ñịnh suất với phí dịch vụ.
Thực hiện các biện pháp ñể kiểm soát chi phí, bảo ñảm tiết kiệm nhưng vẫn khuyến khích cơ sở khám chữa bệnh, ñặc biệt chú trọng ñến việc ñấu thầu và kiểm soát giá thuốc.
Mở rộng sự tham gia giám sát của cộng ñồng trong tổ chức thực hiện, nhất là trong quản lý chi tiêu ngân sách và ñối xử của thầy thuốc với người dân.
b. Kinh nghiệm của Pháp
Hệ thống an sinh xã hội của Pháp ñược xây dựng từ những năm 1945 - 1946, ngay sau khi Chiến tranh Thế giới thứ II kết thúc. Mục ñích của hệ thống này là bảo ñảm cho người dân trong mọi hoàn cảnh ñều có thể có những phương tiện cần thiết ñể tồn tại trong những ñiều kiện chấp nhận ñược. Hệ thống an sinh xã hội của Pháp bao gồm các quỹ BHYT (bệnh tật thông thường, bệnh nghề nghiệp và cả trường hợp tai nạn lao ñộng), quỹ dành cho
người già, quỹ dành cho trợ cấp gia ñình và quỹ cho trợ cấp thất nghiệp. Nghĩa là xã hội ñặt ra một mức sống tối thiểu nào ñó, nếu khả năng của anh không ñạt ñược mức ñó thì Nhà nước sẽ hỗ trợ ñể anh có quyền ñược sống với ñúng phẩm giá con người và không phải quá lo sợ về một tương lai bấp bênh, mờ mịt.
Chế ñộ BHYT ở Pháp có tính bắt buộc và ñộc quyền. Bắt buộc vì toàn dân và cả những người nước ngoài cư trú tại Pháp ñều phải ñóng góp vào hệ thống BHYT này, không có sự chọn lựa nào khác. ðộc quyền vì mặc dù các công ty tư nhân ñứng ra phụ trách việc thu, quản lý và phân phát lại quỹ BHYT nhưng họ hoạt ñộng cho Nhà nước và hoàn toàn không có sự cạnh tranh của các công ty khác. Về chi phí khám bệnh thì quỹ sẽ chi từ 35 - 70%, chi phí thuốc men thì từ 15 - 100%, do ñó hầu như mọi người vẫn phải mua thêm bảo hiểm sức khỏe ở ngoài ñể tất cả các chi phí khám chữa bệnh ñược hoàn lại 100%. Trong lĩnh vực bảo hiểm sức khỏe thì có sự tự do cạnh tranh, các công ty bảo hiểm thỏa sức ñưa ra các sản phẩm hấp dẫn ñể thu hút khách hàng.
Trước ñây, bệnh nhân ñi khám bệnh phải trả tiền trước, sau ñó gửi giấy tờ về quỹ BHYT ñểñược hoàn lại tiền. Tuy nhiên, từ năm 1998, Nhà nước ñã ñưa vào sử dụng hệ thống “thẻ khám bệnh” (carte vitale - giống như thẻ ngân hàng có số an sinh xã hội và chứa các thông tin về người sở hữu thẻ) và trang bị cho các cơ sở y tế các máy ñọc thẻ. Từñấy, người dân không còn phải ứng tiền ra trước nữa mà chỉ cần ñưa thẻ qua máy ñọc, các thông tin cần thiết sẽ ñược chuyển giao và chi phí khám chữa bệnh sẽ ñược thanh toán trực tiếp giữa quỹ và cơ sở y tế. Các nhà thuốc cũng ñược trang bị các máy nàỵ Do ñó, hiện nay người dân ñi khám bệnh hoặc mua thuốc hầu như không phải trả tiền; ngoại trừ khoản ñóng góp bắt buộc bắt ñầu áp dụng từ năm 2005 (sẽ ñề cập ở dưới ñây). Một số phòng mạch tư không có máy này thì bệnh nhân phải trả tiền trước rồi gửi giấy tờ thanh toán sau; một số bác sĩ lấy giá khám bệnh cao hơn mức chi trả quy ñịnh thì bệnh nhân trả phần chênh lệch, hoặc nếu mua
bảo hiểm sức khỏe tốt thì có thểñược thanh toán toàn bộ nhưng bác sĩ có nghĩa vụ thông báo trước cho bệnh nhân về giá khám ñể họ quyết ñịnh có khám hay không. Tất cả mọi người ñều có thẻ khám bệnh, trẻ em lên 16 tuổi thì có thẻ riêng, trước ñó ñăng ký trên thẻ của cha mẹ; người nước ngoài có giấy tờ cư trú tại Pháp từ một năm trở lên cũng có quyền yêu cầu ñược cấp thẻ nàỵ
Những năm gần ñây, tình hình quỹ an sinh xã hội của Pháp gặp rất nhiều khó khăn, nhất là quỹ BHYT. Thâm hụt của quỹ ngày càng tăng, số nợ ñã lên ñến gần 6 tỷ euro vào năm 2006. Do ñó, người ta phải ñề ra nhiều biện pháp, như chuyển từ chế ñộ miễn phí hoàn toàn sang chế ñộ ñóng góp - mỗi lần khám bệnh phải trả 1 euro, mỗi lọ thuốc sẽñóng 0,5 euro, mỗi lần dùng xe cứu thương góp 2 eurọ.. (trừ trẻ em dưới 16 tuổi, phụ nữ có thai và những người có thu nhập thấp là những người ñược phát thẻ CMU - thẻ khám chữa bệnh miễn phí). BHYT còn ñặt ra chếñộ bác sĩ theo dõi, mỗi người phải chọn một bác sĩ khám bệnh, nếu ñi khám ở bác sĩ khác sẽ phải ứng tiền chứ không sử dụng thẻ khám bệnh; ñi khám một số chuyên khoa phải có giấy giới thiệu của ông bác sĩ này, nếu không sẽ không ñược hoàn trả lại chi phí.
Các biện pháp này nhằm tránh tình trạng lạm dụng hoặc lợi dụng việc khám bệnh, lấy thuốc, cũng ñể thu thêm tiền nhằm giảm bớt gánh nặng nợ cho quỹ BHYT. Tuy nhiên, vấn ñề không hoàn toàn nằm ở bệnh nhân mà cảở phía bác sĩ và công ty dược. Bác sĩ, do thói quen hoặc do ñược khuyến khích kê các loại thuốc của công ty A, B nào ñó, có thể tránh kê ñơn các loại thuốc có giá rẻ mà cho ñơn thuốc với các loại thuốc mắc tiền mà không nhất thiết hiệu quả. Các viện bào chế ñổ hàng ñống tiền vào việc quảng cáo tiếp thị, thiết lập các quan hệ với các bác sĩ, và cuối cùng ñẩy giá thuốc lên cao hơn rất nhiều so với chi phí thực tế ñể sản xuất, cùng là một gánh nặng cho quỹ. Tệ hơn nữa là ñôi khi các phòng thí nghiệm chẳng sáng chế ñược gì mới mà chỉ thay ñổi nhãn hiệu và một vài thành phần không quan trọng ñể cho ra ñời một loại thuốc khác có công dụng tương tự khi bằng sáng chế cũ sắp hết hạn, sắp
thuộc vào tài sản công và Nhà nước ñược tự do khai thác. Bên cạnh ñó còn có sự lãng phí trong việc ra ñơn thuốc và sản xuất thuốc. ðể giảm thiểu tình trạng lạm dụng và lợi dụng hệ thống BHYT, người Pháp xây dựng một chếñộ kiểm soát chặt chẽ việc khám chữa bệnh hay mua thuốc của bệnh nhân, việc kê toa của bác sĩ và việc xác ñịnh giá thuốc của các viện bào chế. Những bài học kinh nghiệm này rất quan trọng cho Việt Nam nếu muốn xây dựng một chế ñộ BHYT toàn diện và hiệu quả; góp phần xoa dịu nỗi ñau của người dân7.
c. Kinh nghiệm của CHLB ðức
Luật ñịnh BHYT của nước ðức (còn gọi là các Quỹ sức khỏe) ñược hình thành từ các Quỹ cứu tế của các phường hội thời xa xưạ Từ cuối thế kỷ 17, năm loại hình của các Quỹ cứu tế ñã ñược hình thành ở các vùng miền khác nhau của nước ðức gồm: Quỹ cho thợ thủ công, Quỹ cho người làm công nhật, Quỹ trong nhà máy,...
Luật BHYT của Bismarck (năm 1883) ñược ban hành, số người tham gia BHYT tăng từ 5% lên 10% tổng số dân. Sau ñó tỷ lệ tham gia BHYT theo luật ñịnh tăng ổn ñịnh từ 11% dân số năm 1885 lên 37% năm 1910. Tới năm 1930 khoảng 50% tổng số dân tham gia BHYT và tới năm 1950 khoảng 70%. Từ năm 1975 khoảng hơn 90% dân số ñã tham gia hệ thống BHYT theo luật ñịnh, số còn lại dưới 10% dân số hầu hết ñã ñược bảo hiểm bởi BHYT tư nhân hoặc BHYT khác. Ngày nay chỉ có khoảng 0,2% dân số ðức chưa có BHYT, nhưng theo quy ñịnh của pháp luật trong cải cách y tế mới nhất (năm 2007), số người này cũng sẽ có BHYT.
Luật cải cách BHYT xã hội năm 2000 bổ sung thêm các yếu tố cho việc quản lý các dịch vụ y tế cảở tầm vi mô và vĩ mô và luật này ñã làm thay ñổi triệt ñể việc trả tiền cho bệnh viện từ phương thức thanh toán các chi phí ñã
7
ðặng Thảo, 2008. “ Bảo hiểm Y tếở Pháp” – Kinh nghiệm cho Việt Nam”, Tạp chí Bảo hiểm xã hội số 115 tháng 7/2008, trang 52,56
trả trước sang phương thức thanh toán các chi phí trả sau theo tỷ lệ cố ñịnh dựa trên từng ca bệnh.
Cải cách y tế năm 2007: Mục ñích của luật mới là “tăng cường sự cạnh tranh giữa các quỹ BHYT luật ñịnh”.
- Bao phủ BHYT toàn dân.
- Người ñược bảo hiểm có quyền tiếp cận các tiến bộ y học không phụ thuộc vào khả năng tài chính riêng của họ.
- Tăng cường quyền tự do chọn lựa các quỹ bảo hiểm.
- Cạnh tranh công bằng giữa các quỹ BHYT ñể ñạt ñược chất lượng chăm sóc y tế tốt hơn.
- Sử dụng tốt hơn các nguồn trong hệ thống y tế công. - Củng cố nền tảng tài chính của các quỹ BHYT luật ñịnh. - Tăng cường cạnh tranh trong hệ thống BHYT tư nhân.
BHYT xã hội ðức dựa trên nguyên tắc thống nhất, cơ chế tự quản, người bệnh hưởng trực tiếp các dịch vụ y tế, có sự cạnh tranh về ñối tượng tham gia giữa các quỹ BHYT. Giữa BHYT luật ñịnh và BHYT tư nhân ðức có sự khác biệt.
Khi người tham gia BHYT theo luật ñịnh muốn chuyển sang BHYT tư nhân thì họ cần cân nhắc vì họ chỉ có thể quay trở lại BHYT theo luật ñịnh trong những tình huống rất ñặc biệt, và họ nên tham khảo ý kiến của quỹ BHYT luật ñịnh mà họñang tham gia (thường thì mức ñóng của BHYT tư nhân rất cao).
BHYT luật ñịnh ñảm bảo cho người tham gia bảo hiểm và gia ñình khi ñau ốm. BHYT chi trả cho những ñiều trị y tế cần thiết. Những trường hợp sau khi bị tai nạn nghề nghiệp hoặc bệnh nghề nghiệp, thì bảo hiểm tai nạn