Đường kớnh stent trung bỡnh trong nghiờn cứu của chỳng tụi là 3,02±0,5mm, chiều dài stent trung bỡnh trong nghiờn cứu của chỳng tụi là 28,9±10,2mm. Trong đú nhúm stent cú ĐK từ 3mm đến 3,5mm, chiếm tỷ lệ cao nhất 45,5% và nhúm stent cú chiều dài trờn 20mm đến 35mm là hay gặp nhất với 55 stent chiếm tỷ lệ 41,7%. Theo nghiờn cứu của Gaspar và cộng sự về chẩn đoỏn tỏi hẹp trong stent bằng chụp CLVT đa dóy trờn 65 BN thỡ đường kớnh trung bỡnh của stent là 3,3±0,5mm, chiều dài trung bỡnh stent là 33,4±4,4mm [81]. Như vậy nghiờn cứu của chỳng tụi khụng cú sự khỏc biệt với cỏc tỏc giả khỏc.
Bảng 4.4. So sỏnh đường kớnh và chiều dài stent
Tỏc giả Năm n Đường
kớnh (mm) Chiều dài (mm) Gaspar T và Cs 2005 65 3,3±0,5 33,4±4,4 ZHANG và Cs 2012 50 3,0±0,4 22,4±6,8 Chỳng tụi 2013 85 3,02±0,5 28,9±10,2 4.2.4 Phõn bố stent trờn BN
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, số stent trung bỡnh đặt cho mỗi BN là 1,53±0,9 stent. Cũn theo nghiờn cứu của tỏc giả Gaspar T và cộng sự về chẩn đoỏn tỏi hẹp trong stent bằng chụp CLVT đa dóy trờn 65 BN thỡ số stent trung bỡnh là 1,7±1,0 stent, như vậy kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cũng khụng cú sự khỏc biệt.
Trong 85 trường hợp nghiờn cứu cú 48 trường hợp (56,5%) cú 1 stent, 31 trường hợp (36,4%) cú 2 stent và 6 trường hợp (7,1%) cú từ 3 stent trở lờn.
So sỏnh với một số nghiờn cứu khỏc trờn thế giới về sự phõn bố stent ở mỗi BN, kết quả của chỳng tụi thu được cũng tương tự (bảng 4.4).
Bảng 4.5 So sỏnh với cỏc tỏc giả khỏc về số stent
Tỏc giả Năm n Số lượng stent (%)
1 stent 2 stent ≥ 3 stent
Gaspar T và Cs 2005 65 51,1 31,9 17
ZHANG và Cs 2012 50 28 38 34
Chỳng tụi 2013 85 56,5 36,4 7,1
4.2.5 Vị trớ stent trong thõn ĐMV
Đối với BN cú bệnh lý mạch vành hay bị nhồi mỏu cơ tim, một trong những vấn đề được cỏc nhà tim mạch núi chung và tim mạch can thiệp núi riờng rất quan tõm, đú là ĐMV nào bị tổn thương? Tổn thương tại vị trớ nào của ĐMV đú?
Chỳng ta đều biết mỗi vựng cơ tim được cấp mỏu bởi một ĐMV nhất định, do vậy vị trớ tắc quyết định vựng cơ tim bị tổn thương. ĐMV bị tắc càng gần chỗ xuất phỏt thỡ phạm vi tổn thương cơ tim càng rộng và tiờn lượng bệnh ngày càng xấu hơn. ĐMLTTr là ĐMV cấp mỏu cho 50% cơ thất trỏi. Khi động mạch này bị tổn thương, đặc biệt ở đoạn gần thỡ khối lượng cơ tim bị tổn thương càng lớn, tiờn lượng nặng và tỷ lệ tử vong cao. ĐMV phải mặc dự phạm vi cấp mỏu hẹp hơn ĐMLTTr nhưng nếu bị tắc ở đoạn gần thỡ cú thể gõy nhồi mỏu thất phải và blốc nhĩ- thất cấp 3 làm tăng đỏng kể tỷ lệ tử vong của BN. Biết được vị trớ ĐMV tổn thương giỳp người thầy thuốc cú thể tiờn lượng bệnh và lựa chọn phương phỏp điều trị hợp lý.
Nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy nếu xột về tần xuất tổn thương chung (đặt stent) ở 3 thõn ĐMV chớnh thỡ ĐMLTTr hay bị tổn thương nhất (53,8%), tiếp đến là ĐMV phải (33,3%), ĐM mũ (9,1%) và cuối cựng là thõn chung ĐMV trỏi với 3,8%. Kết quả này cũng phự hợp với cỏc nghiờn cứu của một số tỏc giả trong và ngoài nước (bảng 4.5).
Bảng 4.6 So sỏnh với cỏc tỏc giả khỏc về vị trớ stent ĐMV
Tỏc giả Năm n Vị trớ stent
ĐMLTTr ĐMV phải ĐM mũ
Gaspar T và Cs 2005 65 40,5 28,8 22,5
ZHANG và Cs 2012 50 45,1 37,3 17,6
Chỳng tụi 2013 85 53,8 33,3 9,1
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 5 stent ở vị trớ thõn chung ĐMV trỏi (hoặc stent xuất phỏt từ thõn chung ĐMV trỏi), chiếm tỷ lệ 3,8%. Thõn chung ĐMV trỏi là một ĐM lớn, vỡ vậy cú ớt tổn thương xảy ra ở ĐM này. Tuy nhiờn, nếu tổn thương xảy ra thỡ tiờn lượng rất nặng, là một thỏch thức trong điều trị. Trong số 5 trường hợp đặt stent tại vị trớ này (chiếm 20%), cú một stent bị tỏi hẹp do huyết khối.
Hỡnh 4.5 Tỏi hẹp trong stent xuất phỏt từ thõn chung ĐMV trỏi
Bựi Quang H, 68t, MS 32172, stent Monorail 3.5/32mm xuất phỏt từ thõn chung ĐMV trỏi đến đoạn gần ĐMLTTr. BN cú tiền sử can thiệp đặt stent ĐMV 44 thỏng (10/2008). A: ảnh MPR stent nằm từ thõn chung ĐMV trỏi chạy sang đoạn gần ĐMLTTr, lũng stent ngấm thuốc khụng đều, cú hỡnh giảm tỷ trọng dạng huyết khối. B,C: ảnh cắt ngang: hỡnh ảnh giảm tỷ trọng khụng đều, lệch tõm trong lũng stent. D: ảnh DSA ĐMV, trong lũng stent cú dải giảm đậm.
4.2.6 Vị trớ stent trong phõn đoạn của cỏc thõn ĐMV
Trong 132 stent mạch vành được đỏnh giỏ thỡ cú 5 stent thuộc thõn chung ĐMV vành trỏi (hoặc stent xuất phỏt từ thõn chung ĐMV trỏi), chỳng tụi khụng xếp loại vào đoạn mạch nào. Cũn lại 127 stent, đoạn gần là hay gặp nhất (54,3%), và đoạn xa ớt gặp nhất (17,4%). Khẩu kớnh của ĐMV giảm dần từ đoạn gần đến đoạn xa, vỡ vậy dự cú tổn thương ở đoạn xa thỡ khả năng đưa dụng cụ can thiệp và đặt stent ở đoạn mạch này là khú hơn ở cỏc đoạn mạch phớa trước cú khẩu kớnh lũng mạch lớn hơn. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 2stent được đặt ở nhỏnh ĐM gian thất sau của ĐMV phải, 1 stent đặt ở nhỏnh
chộo đầu tiờn (nhỏnh D1) của ĐMLTTr và một nhỏnh phõn giỏc (Ramus).
4.3 GIÁ TRỊ CHỤP CLVT 64 DÃY TRONG ĐÁNH GIÁ TÁI HẸPSTENT ĐMV STENT ĐMV
4.3.1 Đối chiếu khả năng phỏt hiện tỏi hẹp stent so với chụp DSA
Đối chiếu với kết quả chụp mạch vành của 21 BN, với 37 stent được đỏnh giỏ thu được kết quả, độ nhạy, độ đặc hiệu, giỏ trị dự bỏo dương tớnh, giỏ trị dự bỏo õm tớnh tương ứng là Sn = 88,2%, Sp = 95%, PPV = 94,1 %, NPV = 90,5%.
Cú 1 trường hợp õm tớnh giả, chụp CLVT chẩn đoỏn là khụng tỏi hẹp trong stent nhưng kết quả chụp mạch cho thấy cú tỏi hẹp, do ảnh hưởng của vụi húa ĐMV và thành phần kim loại của khung stent.
Theo Loutfi M và cộng sự nghiờn cứu phỏt hiện tỏi hẹp stent ĐMV trờn chụp CLVT 64 dóy ở 47 BN với 86 stent, cỏc giỏ trị độ nhạy, độ đặc hiệu, giỏ trị dự bỏo õm tớnh tương ứng là 85%, 94%, 97%.
Để đỏnh giỏ tỏi hẹp cỏc ảnh MIP, MPR, VR cũng như cỏc ảnh cắt ngang, duỗi thẳng mạch vành qua đoạn stent cho phộp nõng cao giỏ trị chẩn đoỏn tỏi hẹp với dấu hiệu giảm tỉ trọng trong lũng stent so với trước và sau stent. Với mỏy CLVT 64 dóy khả năng dự bỏo dương tớnh cũng như độ nhạy, độ đặc hiệu trong phỏt hiện tỏi hẹp cú thể đạt tới độ nhạy 89% và độ đặc hiệu 95%.
Theo Rixe và cộng sự đỏnh giỏ tỏi hẹp stent ĐMV trờn chụp CLVT 64 dóy ở 59 bệnh nhõn với 102 stent thu được kờt quả, độ nhạy, độ đặc hiệu, giỏ trị dự bỏo õm tớnh tương ứng là 86%, 98%, 98%.
Như vậy cú một sự khỏc biệt nhỏ về giỏ trị dự bỏo õm tớnh trong nghiờn cứu của chỳng tụi và của một số tỏc giả trờn. Kết quả của chỳng tụi thấp hơn do khả năng nhịp tim BN cũn cao và số lượng BN chụp mạch vành cũn thấp.
Hỡnh 4.6 Hỡnh ảnh tỏi hẹp trong stent
Đỗ Ngọc D, 69t, MS 39832, stent Bmx 3.5/36 đoạn gần và stent Amazonia 3.5/28mm ĐMV phải đoạn xa. BN đó đặt stent đoạn gần ĐMV phải 9 thỏng (8/2012) và đặt stent đoạn xa 3 tuần (7/5/2013). BN cú triệu chứng đau thắt ngực tỏi phỏt, được chụp CLVT 64 dóy mạch vành, chẩn đoỏn tỏi hẹp trong stent đoạn xa ĐMV phải do huyết khối. A: ảnh MPR ĐMV phải đoạn xa cú hỡnh ảnh giảm tỷ trọng khụng đều trong lũng stent so với đầu gần động
A B
mạch. B,C: ảnh cắt ngang cú hỡnh giảm tỷ trọng trong lũng stent. D: chụp DSA thể hiện hỡnh ảnh tỏi hẹp trong lũng stent đoạn xa ĐMV phải (đầu mũi tờn).
4.3.2 Xỏc định vị trớ stent tỏi hẹp so với chụp mạch vành quy ước
Chụp CLVT 64 dóy đỏnh giỏ vị trớ stent cú tổn thương tỏi hẹp cú độ nhạy 16/16, độ chớnh xỏc 16/16.
Với khả năng phõn tớch chi tiết động mạch vành đựa trờn cỏc phần mềm phõn tớch ảnh MPR, VR, việc xỏc định chớnh xỏc vị trớ stent trong cỏc nhỏnh ĐMV là rất thuận lợi.
KẾT LUẬN
Trong khoảng thời gian từ 06/2012 đến 07/2013, qua 85 trường hợp BN đó được chụp CLVT 64 dóy mạch vành tại khoa CĐHA BV Hữu Nghị, phõn tớch hỡnh ảnh của 132 stent, 21 trường hợp cú dấu hiệu tỏi hẹp được đối chiếu với DSA phỏt hiện 16 hỡnh ảnh tỏi hẹp trong stent. Nhúm BN phần lớn là nam giới (75/85), chiếm tỉ lệ 88,2%. Nhúm tuổi hay gặp là trờn 60 tuổi, chiếm tỉ lệ 90,6%. Chỳng tụi rỳt ra được hai kết luận sau:
1. Đặc điểm hỡnh ảnh ĐMV, stent ĐMV trờn phim CLVT 64 dóy.
-Cỏc BN chủ yếu được đặt stent phủ thuốc (122/132 stent) chiếm tỉ lệ
92,4%. Tỉ lệ BN đặt từ 2 stent trở lờn là 43,6%.
-Trờn ảnh CLVT 64 cho phộp nhận định đầy đủ giải phẫu cỏc đoạn
ĐMV, vị trớ chớnh xỏc của stent theo phõn đoạn, phõn tớch hỡnh ảnh stent trờn nhiều kiểu tạo ảnh, nhận định hỡnh thỏi, đường bờ, đậm độ thuốc cản quang trong lũng stent.
-Hay gặp stent nằm ở ĐMLTTr (71/132 stent) chiếm tỷ lệ 53,8%, trong
đú đoạn gần (46/71) chiếm tới 64,7%, cú tới 5 trường hợp (3,8%) stent nằm ở thõn chung (hay xuất phỏt từ thõn chung) ĐMV trỏi.
-Đường kớnh stent từ 3mm- 3,5mm chiếm 45,5%, đường kớnh >3,5mm
chiếm 20,2%, đường kớnh trung bỡnh stent 3,02±0,5mm. Chiều dài trung bỡnh của stent là 28,9±10,2mm, trong đú loại stent cú chiều dài >20mm chiếm tới 79,6% cỏc trường hợp.
-Trong nhúm đỏnh giỏ tỏi hẹp: loại stent cú đường kớnh 3mm-3,5mm cú
12/16 trường hợp, chiếm tỉ lệ 75% (p<0,05); stent cú chiều dài 20-35mm cú 6/16 cú tỏi hẹp chiếm tỉ lệ 37,5%, riờng nhúm >3,5mm thỡ tỉ lệ tỏi hẹp cú 9/16 chiếm tỉ lệ 62,5% (p>0,05). Trong nhúm tỏi hẹp, tỉ lệ BN đặt từ 2 stent trở lờn chiếm tới 68,5% (p>0,05).
2. Giỏ trị của chụp CLVT đa dóy so với chụp DSA ở BN tỏi hẹp
-Qua 21 trường hợp cú đối chiếu với chụp DSA, chụp CLVT 64 dóy cú
độ nhạy 88,1%, độ đặc hiệu 95%, giỏ trị chẩn đoỏn dương tớnh 94,1%, giỏ trị chẩn đoỏn õm tớnh 90,5%.
-Chụp CLVT cú giỏ trị chẩn đoỏn chớnh xỏc cao trong việc đỏnh giỏ vị
1. Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, et al (2013). “On behalf of the
American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart Disease and Stroke Statistics─2013 Update: A
Report from the American Heart Association”. Circulation, 127(1):e6-
e245. Epub 2012 Dec 12.
2. Khuyến cỏo của Hội tim mạch học Việt Nam về ỏp dụng lõm sàng
điện tõm đồ gắng sức trong chẩn đoỏn bệnh tim thiếu mỏu cục bộ
(2008). Nhà xuất bản y học, 577-586.
3. Gruentzig A, Myler R, Hanna R, Turina M (1977). Coronary
transluminal angioplasty. Circulation, 56:84. Abstract.
4. King SB, 3rd, Smith SC, Jr, Hirshfeld JW, Jr, et al (2007). focused
update of the ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice guidelines. J Am Coll Cardiol, (51):172–209.
5. Phạm Gia Khải và cộng sự, (2000). “Bước đầu đỏnh giỏ kết quả
phương phỏp nong động mạch vành bằng búng và đặt khung giỏ đỡ Stent trong điều trị bệnh mạch vành cho 131 bệnh nhõn tại viện tim mạch quốc gia”. Kỉ yếu cỏc cụng trỡnh nghiờn cứu khoa học (138-149).
6. Cademartiri F, Mollet N, Lemos PA, et al (2005). “Usefulness of
multislice computer tomography coronary angiography to assess in stent restenosis”. Am J Cardiol, (96): 799 -802.
7. Ehara M, Kawai M, Surmely JF, et al (2007). Diagnostic accuracy of
coronary in-stent restenosis using 64-slice computed tomography: Comparison with invasive coronary angiography”. J Am Coll Cardiol, (49):951-9.
computed tomography: A meta-analysis”. Eur Radiol, (18): 217-25.
9. Kruger S, Mahnken AH, Sinha AM, et al (2003). “Multislice spiral
computing tomography to detect coronary artery stent restenosis and off”. Int J Cardiol, (89): 167 -172.
10. Maintz D, Grude M, Fallenberg EM, Heindel W, Fischbach R
(2003). “Assessment of coronary artery stents by multislice-CT
angiography”. Acta Radiol, (44): 597 -603.
11. Sellk . Frankw, M.D. (2005). “ Congenital Heart surgery” Sabiston and
Spencer surgery of the chest 7th ed Vol 1.
12. Trần Văn Dương, Nguyễn Quang Tuấn, Phạm Gia Khải (2000). “Kỹ
thuật chụp ĐMV chọn lọc: một số kinh nghiệm qua 152 bệnh nhõn tim
mạch được chụp động mạch vành tại Viện Tim mạch Việt Nam”. Tạp
chớ Tim mạch học, 21 (Phụ san đặc biệt 2- Kỷ yếu toàn văn cỏc đề tài khoa học), Tr 444-482.
13. Lansky, A.T (1999). “Qualitative and Quantitative Angiography”.
Textbook of interventional Cardiology, 725-747.
14. Lờ Thu Liờn (1996). “Tuần hoàn mạch vành”, Chuyờn đề sinh lý học, Bộ
mụn sinh lý- Trường Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y học, Tr 75-79.
15. Mehran R, Dangas G, et al (1999). “Angiographic patterns of in- stent
restenosis classification and implications for long term outcome”, Circulation, (100): 1872-1878.
16. Topol E (2008). Textbook of interventional Cardiology. The 5th Edition. Sauder Elsevier. Restenosis, 567-580.
treatment of coronary artery disease. The stent restenosis study investigators”. N Engl J Med, (331): 496 -501.
18. F Kiemeneij, Serruys PW, Macaya C, et al (2001). “Continued benefits
of coronary artery stenting compared with balloon angioplasty 5-year clinical track Benestent-I test”. J Am Coll Cardiol, (37): 1598 -1603.
19. Mauri L, O'Malley AJ, Popma JJ, et al (2005). “Compare the risk of
thrombosis and restenosis stent length cleansing sirolimus stents compared with bare metal stents”. Am J Cardiol, (95): 1140 -1145.
20. Oncel D, Oncel G, Karaca M (2007). “Coronary stent patency and in-
stent restenosis: Determination with 64-section multidetector CT coronary angiography—initial experience”. Radiology, (242): 403-9.
21. Moses JW, Leon MB, Popma JJ et al (2003). “Sirolimus- Eluting stent
versus standard stents in patients with stenosis in a native coronary artery”. N Engl J Med, (349): 1315-1323.
22. Robert DS (1997). “Coronary stent”. The new manual of interventional
cardiology, 459-504.
23. Robert DS, Mark F (1997). “Coronary intervention: preparation,
equipment and acute technique”. The new manual of interventional cardiology, 1-35.
24. De Graaf FR, Schuijf JD, van Velzen JE et al (2010). “Diagnostic
Accuracy of 320-Row Multidetector Computed Tomography Coronary Angiography to Non-Invasively Assess In-Stent Restenosis”. InvestRadiol, in press.
25. Salam AM, Suwaidi JA, Holmes DR (2006). “Drug- Eluting coronary
coronary angiography”. Am J Cardiol, (66): 1039-1044.
27. Dangas J, Cocke TP, Sharma SK, et al (1998). “Early changes in
minimal luninal diameter after balloon angioplasty and directional coronary athrectomy”. J Invas Cardiol, (10): 372-375.
28. Garratt K, Edwards W, Kaufman U, et al (1991). “Differential
histopathology of primary atherosclerotic end restenotic lesions in coronary arteries and saphenous vein bypass grafts: Analysis of tissue obtained from 73 patients by directional atherectomy”. Am J Cardiol, (17): 442-448.
29. Post M, Borst C, Kuntz R (1994). “The relative improtance of arterial
remodeling compared with intimal hyperplasia in lumen renarrowing after balloon angioplasty”. Circulation, (89): 2816-2821.
30. Lafont A, Guzman L (1995). “Restenosis after experimental
angioplasty. Intimal, medial and adventitial changes associated with contrictive remodeling”. Circ Res, (76): 996-1010.
31. Rodriguez AE, Placios IF, Fernandes MA, et al (1995). “Time couse
and mechanism of early luminal diameter loss after percutaneous transluminal coronary angioplasty”. Am J Cardiol, (16): 1131-1134.
32. Ross R, Masuda J, Raines EW (1990). “Cellular interactions, growth
factors and smooth muscle proliferation in atherogenesis”. Ann NY Acad Sci, (598): 102-112.
33. Ross R (1999). “Atherosclerosis: an inflammatory disease”. N Engl J
Med, (332): 1004-1014.
34. Hojo Y, Ikeda U, Katsuki T, et al (2000). “Interleukin 6 expression in
coronary ciculation after coronary angioplasty as a rick factor for restenosis”. Heart, (84): 83-87.
Circulation, (102): 1697-1702.
36. Wang X, Romanic AM, Yue Tl, et al (2000). “Expression of
interleukin-1 beta, interleukin-1 receptor and interleukin-1 receptor antagonist mRNA in rat carotid artery after balloon angioplasty”. Biochem Biophys Res Commun, (271): 138-143.
37. Farb A, Weber DK, Kolodgie FD, et al (2002). “Morphologycal
predictors of restenosis after coronary stenting in humans”. Circulation, (1050): 2974-2980.
38. Kornowski R, Hong MK, Tio FO, et al (1998). “In-stent restenosis:
contributions of inflammatory responses and arterial ịnjury to neointimal hyperplasia”. J Am Coll Cardiol, (31): 224-230.
39. Koster R, Vieluf ĐM, Kiehm M, et al (2000). “Nickel and
molypdenum contact allergies in patients with coronary in-stent restenosis”. Lancet, (356): 1895-1897.
40. Hong YJ, Jeong MH, Park HW, et al (2005). “The impact of pre-
procedural plasma C – reactive protein on the neointimal hyperplasia after