Theo nghiên cứu bệnh nang lách các tác giả thế giới ghi nhận triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân nang lách đa dạng gồm: đau bụng vùng hạ sƣờn bên trái hoặc đau bụng vùng thƣợng vị, u bụng, đau vai bên trái, có cảm giác nặng bụng, đầy hơi[11],[5],[16],[59]. Triệu chứng đau bụng và u bụng là triệu chứng thƣờng gặp nhất[5],[8],[14],[16],[54],[56],[59]. Biểu hiện triệu chứng lâm sàng nang lách có sự tƣơng đồng giữa ngƣời lớn và trẻ em[43],[73].
Trong nghiên cứu này, triệu chứng lâm sàng của bệnh lý nang lách cũng rất đa dạng và tƣơng tự với các tác giả khác. Trong đó, chúng tôi thấy nhiều nhất vẫn là triệu chứng đau bụng, tiếp theo là u bụng, do bệnh lý nang
lách có tiến trình âm thầm ít biểu hiện rõ triệu chứng lâm sàng, nên dẫn đến tình trạng ít chú ý đến thói quen đi khám sức khỏe, khi bệnh đã có xuất hiện triệu chứng rõ ràng thì nang đã to nhiều và có biến chứng bệnh nhân mới vào bệnh viện, dẫn đến triệu chứng đau bụng chiếm tỉ lệ nhiều hơn so với các tác giả khác. Theo các tác giả[8],[10],[14],[34], còn ghi nhận các triệu chứng khác kèm theo liên quan biến chứng của nang lách nhƣ buồn nôn-nôn, tiêu lỏng, táo bón, ho, khó thở, sốt, thiểu niệu, tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim... Bảng 4.3. So sánh triệu chứng lâm sàng với tác giả khác
Tác giả, số BN Đ au b ụ ng ( %) U b ụ n g (%) Bu ồn n ô n (%) Đ au lƣn g ) Ho (%) S ốt (%) Đau v ai tr ái ) Đ ầy hơ i ) Chin EH.[11], n=9 33,3 22,2 − − − − 22,2 11,1 Morgenstern L.[56], n=23 73,9 43,5 − − − − 4,3 − Dachman AH.[16], n=52 55,8 30,8 − − − − 5,8 − Palmieri I.[59], n=11 100 − 9,1 − − 9,1 − − Ćulafić ĐM.[14], n=20 75,0 40,0 − − − − − − Chúng tôi, n=37 91,9 64,9 16,2 2,7 8,1 10,8 − −
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 34/37 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 91,9% là đau bụng, ngoài ra cũng gặp nhiều triệu khác tƣơng tự nhƣ các tác giả khác, triệu chứng u bụng cũng hay gặp với 24 trƣờng hợp (64,9%), triệu chứng kèm theo: buồn nôn-nôn có 6 trƣờng hợp (16,2%), sốt có 4 trƣờng hợp (10,8%), ho 3 trƣờng hợp (8,1%), đau hông lƣng trái có 1 trƣờng hợp (2,7%) (Bảng 3.4). Ngƣời bệnh tình cờ đƣợc phát hiện bệnh có 3 trƣờng hợp chiếm (8,1%). Triệu chứng lâm sàng thƣờng không liên quan đến vị trí nang với phép kiểm Fisher
cho thấy p > 0,05 (Bảng 3.14). Những biểu hiện triệu chứng lâm sàng thƣờng liên quan đến kích thƣớc nang, do tình trạng gia tăng áp lực trong nang[49]. Ngoài ra triệu chứng lâm sàng xuất hiện khi nang lách đã có biến chứng nhiễm trùng, xuất huyết trong nang, vỡ nang, biến chứng nang lách to gây chèn ép vào các tạng lân cận.
4.2.3.1. Đau bụng
Đau bụng là triệu chứng thƣờng gặp trong bệnh nang lách[5],[14],[59]. Có 91,9% bệnh nhân của nghiên cứu có triệu chứng đau bụng. Đau bụng khởi phát đột ngột, đau quặn hạ sƣờn trái là chủ yếu hoặc có một số bệnh nhân đau thƣợng vị, đây là lý do chính yếu bệnh nhân đến khám bệnh[30]. Đau bụng đôi khi có cơn đau nhẹ, thoáng qua, không gây khó chịu nhiều, dẫn đến tình trạng bệnh kéo dài nhiều năm cho đến khi đƣợc chẩn đoán. Cơn đau thƣờng thƣa và không dữ dội nên bệnh nhân thƣờng không chú ý đi khám bệnh. Điều này là lý do khiến bệnh nhân bị nang lách thƣờng chẩn đoán muộn.
Nguyên nhân gây đau bụng là sự chèn ép giữa nang lách với các tạng lân cận nhƣ dạ dày, thận, tụy, đại tràng ngang, vòm hoành,…hoặc do tình trạng tăng áp lực trong nang, do gia tăng kích thƣớc gây nang căng quá mức hay nang lách xuất hiện các biến chứng nhƣ nhiễm trùng nang, xuất huyết nang, vỡ nang, rò nang lách vào tạng lân cận. Mặc khác đau bụng còn do tình trạng viêm quanh nang lách do thiếu máu nuôi thành nang[14],[16],[19],[64].
Triệu chứng đau bụng ở bệnh nhân có dấu hiệu chèn ép nang là 84,4%, còn bệnh nhân không có dấu hiệu chèn ép là 15,6 %. Khác biệt này có ý nghĩa thống kê bằng phép kiểm Fisher với p=0,009 < 0,05 (Bảng 3.8). Cho thấy có sự liên quan triệu chứng đau bụng do chèn ép của nang lách.
4.2.3.2. U bụng
Chúng tôi có 24 bệnh nhân qua thăm khám phát hiện đƣợc u bụng khi vào bệnh viện, chiếm tỉ lệ 64,9%, triệu chứng u bụng thƣờng có đi kèm với
đau bụng, với 5 bệnh nhân tự sờ thấy đƣợc u bụng. U bụng là do nang lách to và cũng là triệu chứng thƣờng hay gặp của nang lách. Chúng tôi có 43,3% u bụng độ 1, với u bụng độ 3 và 4 ít gặp nhƣng nang lách đã to (Bảng 3.5). Đau bụng và u bụng rất khó nghỉ đến chẩn đoán nang lách và cần phân biệt với bệnh lý khác. Do đó cần có sự trợ giúp của phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh để định bệnh.
Nang lách gây lách to khi nang lách ≥ 6cm[56]. Sờ đƣợc u bụng là nang lách đã to, các trƣờng hợp không sờ đƣợc u bụng là do nang lách nhỏ, vị trí cực trên, do thành bụng bệnh nhân dầy hoặc đã có kết quả chẩn đoán cận lâm sàng làm cho ngƣời khám ít chú ý nên không mô tả triệu chứng này.
4.2.3.3. Buồn nôn-nôn
Triệu chứng buồn nôn-nôn không phải là triệu chứng chính của bệnh lý nang lách, có đi kèm với triệu chứng đau bụng. Có 6 trƣờng hợp than phiền có buồn nôn-nôn chiếm tỉ lệ 16,2%. Cơ chế chính là do chèn ép của nang lách vào dạ dày, ruột non, do đau bụng gây phản xạ buồn nôn-nôn. Triệu chứng buồn nôn-nôn ít gặp trong bệnh lý nang lách và làm cho nhà lâm sàng dễ chẩn đoán nhầm với bệnh lý tiêu hóa.
4.2.3.4. Sốt
Sốt là biểu hiện của tình trạng nhiễm trùng nang lách. Có 4 bệnh nhân có sốt của nghiên cứu chiếm tỉ lệ 10,8%. Sốt kèm với ho dễ đƣa đến chẩn đoán nhầm bệnh nhân bị bệnh lý hô hấp gây bỏ sót nang lách. Chúng tôi thấy triệu chứng sốt không xuất hiện đơn độc mà đi kèm theo triệu chứng đau bụng. Bệnh nhân có sốt trong nhiễm trùng nang lách cần phải điều trị kháng sinh phổ rộng và điều trị phẫu thuật cắt lách trƣớc khi bệnh có thể dẫn đến nhiễm trùng huyết.
4.2.3.5. Ho
Ho là triệu chứng ít gặp trong bệnh nang lách, gây chẩn đoán nhầm với bệnh lý hô hấp. Cơ chế ho ở bệnh nhân nang lách là do sự chèn ép cơ hoành, thần kinh hoành hoặc do tình trạng nhiễm trùng nang lách gây viêm nhiễm cơ hoành và màng phổi bên trái kích thích phản xạ ho[76]. Triệu chứng ho có thể kèm theo: triệu chứng đau ngực, đau bụng, đau vai bên trái, sốt. Có 3 bệnh nhân của chúng tôi có triệu chứng ho chiếm tỉ lệ 8,1%.
4.2.3.6. Đau hông lƣng trái
Triệu chứng đau hông lƣng là do sự chèn ép giữa nang lách với thận và niệu quản trái gây tình trạng bế tắc tạm thời đƣờng niệu, hay kết quả của đau bụng có khuynh hƣớng lan ra vùng hông lƣng[76]. Có 1 bệnh nhân của nghiên cứu có đau hông lƣng trái, chiếm tỉ lệ 2,7%, đau hông lƣng là triệu chứng ít gặp và cũng không là triệu chứng chính để chẩn đoán nang lách.
4.3.ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG
4.3.1. Siêu âm bụng
Nang lách đƣợc chẩn đoán chủ yếu dựa trên hình ảnh cận lâm sàng[6]. Siêu âm đơn giản, linh động, chi phí hợp lý, không ảnh hƣởng sức khỏe, không xâm hại[8]. Ở nƣớc ta hiện nay, siêu âm bụng đƣợc áp dụng rộng rãi. Trong chẩn đoán nang lách, siêu âm đƣợc xem là phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh sử dụng đầu tiên. Siêu âm chẩn đoán nang lách có độ nhạy 90−95%[65]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết bệnh nhân đều thực hiện siêu âm bụng trƣớc mổ, nhƣng siêu âm chỉ có vai trò tầm soát. Chúng tôi có 28 bệnh nhân làm siêu âm bụng trƣớc mổ đều có ghi nhận hình ảnh tổn thƣơng, trong đó có kết luận là nang lách có 25/28 trƣờng hợp (89,3%), chẩn đoán phân biệt có 3/28 trƣờng hợp (10,7%), phân biệt nang lách với u lách có 2 trƣờng hợp, và 1 trƣờng hợp phân biệt nang lách với nang ổ bụng vì: kích thƣớc nang to, bị ảnh hƣởng bởi khí ở ruột, xƣơng sƣờn và tùy vào ngƣời đọc kết quả siêu
âm, gây khó xác định đƣợc nguồn gốc nang; đó là những hạn chế của siêu âm bụng. Với 9 trƣờng hợp dịch không đồng nhất phù hợp kết quả nang lách có biến chứng nhiễm trùng, chiếm tỉ lệ (32,1%) (Bảng 3.6).
4.3.2. CT scan bụng
CT scan là phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh rất có giá trị, cho hình ảnh rõ nét, không chỉ giúp chẩn đoán nang lách, mà còn đánh giá tƣơng đối chính xác kích thƣớc nang, số lƣợng nang, vị trí nang, tính chất dịch của nang, liên quan biến chứng của nang lách, vôi hóa thành nang, sự chèn ép và đẩy lệch cơ quan khác, mối liên quan giữa nang lách với nhu mô và mạch máu lách giúp lựa chọn phƣơng pháp phẫu thuật.
CT scan có giá trị chẩn đoán nang lách có độ nhạy 95−100%[65].Trong nghiên cứu của chúng tôi, chụp CT scan bụng đƣợc thực hiện với 35/37 bệnh nhân (94,6%), có 2 trƣờng hợp đã chẩn đoán nang lách trên siêu âm bụng nên không cần chụp cắt lớp điện toán. Các trƣờng hợp chụp CT scan đều ghi nhận tổn thƣơng. Kết quả chẩn đoán phù hợp nang lách trên hình ảnh cắt lớp điện toán là 33/35 trƣờng hợp chiếm 94,3%. Có 2 trƣờng hợp chẩn đoán nhầm (5,7%). Với 10 trƣờng hợp dịch không đồng nhất có 9 trƣờng hợp phù hợp nang lách nhiễm trùng và 1 trƣờng hợp là nang lách xuất huyết.
Với sự phát triển của phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh, mà CT scan ngày càng đƣợc cải tiến về kỹ thuật, nhiều về số lát cắt, giúp xác định tỉ mỉ thƣơng tổn và chẩn đoán chính xác hơn các bệnh lý lách. Qua đó CT scan bụng còn giúp chẩn đoán nang lách không có triệu chứng lâm sàng.
4.3.3. X quang ngực thẳng hoặc bụng không sửa soạn (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Theo Dachman A H. và cs nghiên cứu trong 52 trƣờng hợp nang lách, tác giả ghi nhận đƣợc 10 trƣờng hợp đẩy vòm hoành lên cao, gợi ý tổn thƣơng nang lách có kích thƣớc to khi dấu hiệu vòm hoành trái lên cao[16].
Tuy X quang ngực thẳng/bụng không sửa soạn không phải là phƣơng tiện chẩn đoán nang lách, nhƣng vẫn là xét nghiệm thƣờng qui, ngoài việc tìm kiếm đánh giá tổn thƣơng và xác định chỉ số tim phổi, còn gợi ý đánh giá ảnh hƣởng, tổn thƣơng của các tạng dƣới vòm hoành trên phim nhƣ đẩy vòm hoành bên trái lên cao hơn bên phải, xuất hiện vôi hóa. Với 37 bệnh nhân chụp X quang ngực thẳng/bụng không sửa soạn trƣớc phẫu thuật, nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận đƣợc 8 trƣờng hợp vòm hoành bên trái nâng cao chiếm tỉ lệ 21,6%. Gợi ý tổn thƣơng dƣới vòm hoành trái, đẩy vòm hoành bên trái lên cao hơn vòm hoành bên phải, khi chẩn đoán xác định nang lách thì có dấu hiệu vòm hoành trái lên cao thƣờng gợi ý nang lách đã to. Chúng tôi nhận thấy có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa nang lách to với dấu hiệu vòm hoành trái cao với phép kiểm Fisher, p=0,002 (Bảng 3.10). Có 1 trƣờng hợp (2,7%) xuất hiện vôi hóa dƣới hoành trái đối chiếu với phim CT scan bụng phù hợp với vôi hóa thành nang lách.
4.3.4. Giải phẫu bệnh lý
Theo nghiên cứu của Chin E H. và cs[11], kết quả giải phẫu bệnh lý ghi nhận đƣợc 44,4% nang lách thật và 55,6% nang lách giả. Theo Mertens J. và cs, trong 15 trƣờng hợp nang lách: có 6 trƣờng hợp (40%) là nang lách thật và 9 trƣờng hợp (60%) là nang lách giả[54]. Theo Morgenstern L. và cs, nghiên cứu có 87,0% nang lách thật, 13,0% là nang lách giả[56]. Có sự khác nhau về hai loại nang lách hình thành giữa các nghiên cứu.
Nghiên cứu của chúng tôi cũng tƣơng tự Morgenstern L., nang lách thật gặp nhiều hơn nang lách giả. Trong 37 bệnh nhân nang lách: có 35 trƣờng hợp là nang lách thật (94,6%) và chỉ có 2 trƣờng hợp là nang lách giả (5,4%).
Các loại nang lách trong nghiên cứu của chúng tôi có 4 loại nang theo phân loại Morgenstern L.[56]. Trong đó thƣờng gặp nhất là nang lách bẩm sinh. Trong nhóm nang lách thật thì có 28/35 trƣờng hợp (80,0%) nang lách
bẩm sinh, có 5/35 trƣờng hợp (14,3%) nang bạch mạch và 2/35 trƣờng hợp (5,7%) nang mạch máu (Bảng 3.11).
4.3.5. Xét nghiệm huyết học
Công thức máu đƣợc thực hiện thƣờng qui, không kém phần quan trọng trong ngoại khoa, dùng để đánh giá tình trạng huyết học bệnh nhân trƣớc phẫu thuật, giúp chuẩn bị bệnh nhân tốt hơn.
Có 3/37 trƣờng hợp thiếu máu mức độ nhẹ nhƣng không đáng kể, thiếu máu trong nghiên cứu lại không có liên quan đến xuất huyết nang. Mức độ thiếu máu tùy thuộc vào chế độ dinh dƣỡng, tình trạng tán huyết. Trong nghiên cứu không có xảy ra tình trạng tán huyết, các bệnh nhân này thiếu máu nhẹ chủ yếu liên quan đến tình trạng dinh dƣỡng, không có trƣờng hợp nào thiếu máu mức độ vừa và nặng, không có trƣờng hợp truyền máu trƣớc mổ.
Với 4/37 bệnh nhân có bạch cầu tăng ≥ 11.000/mm3, có liên quan tình
trạng nhiễm trùng. Trong nghiên cứu này, bạch cầu tăng phù hợp với bệnh nhân có nang lách biến chứng nhiễm trùng.
4.4.CÁC ĐẶC ĐIỂM NANG LÁCH
4.4.1. Vị trí nang lách
Theo các tác giả: Karfis E A.[40], Tagaya N.[71], Schlittler L A.[68], Bai YZ. và Wang WL.[81], thì vị trí nang lách liên quan đến quyết định chọn lựa phƣơng pháp phẫu thuật.
Theo Morgenstern L., nghiên cứu tác giả ghi nhận đƣợc 16 bệnh nhân (69,6%) có nang lách nằm cực trên của lách, 2 bệnh nhân (8,7%) có nang lách nằm cực dƣới và 5 bệnh nhân (21,7%) có nang lách trung tâm[56]. Với Arkuszewski P. và cs thấy có 33,3% bệnh nhân có nang lách cực dƣới, có 16,7% bệnh nhân có nang lách lớn cực trên và 50,0% bệnh nhân nang lách trung tâm[6]. Theo Ćulafić D M. và cs thực hiện cắt lách toàn bộ với 65,0% trƣờng hợp bệnh nhân có nang lách vị trí cực trên và 35,0% nang lách rốn
lách (hay vị trí trung tâm) vì nguy cơ chèn ép mạch máu rốn lách nên đƣợc chỉ định phẫu thuật cắt lách toàn bộ[14]. Theo Dachman A H. và cs ghi nhận trong 52 trƣờng hợp nang lách, có 43 nang lách (82,7%) ở cực trên và 9 nang lách (17,3%) ở cực dƣới[16].
Theo nghiên cứu của chúng tôi, nang lách có thể xuất hiện bất kỳ vị trí của lách và không có qui luật, tƣơng tự tác giả khác. Chúng tôi ghi nhận nang lách cực trên với 8/37 trƣờng hợp chiếm 21,6%, nang lách cực dƣới có 4/37 trƣờng hợp chiếm tỉ lệ thấp nhất 10,8%, có 25/37 trƣờng hợp nang lách trung tâm chiếm tỉ lệ cao nhất 67,6%, có những nang ở rốn lách trong các nang lách vị trí trung tâm chèn ép mạch máu lách. Nang lách rốn lách chèn ép mạch máu lách sẽ gây thiếu máu nuôi lách và thƣờng gây khó khăn cho phẫu thuật, vì khi vỡ nang sẽ gây chảy máu rất khó kiểm soát (Bảng 4.4).
Bảng 4.4. Vị trí nang lách Tác giả Số BN Cực trên (%) Cực dƣới (%) Trung tâm (%) Morgenstern L. [56] 23 69,6 8,7 21,7 Arkuszewski P. [6] 6 16,7 33,3 50,0 Ćulafić Đ M. [14] 20 65,0 − 35,0 Dachman A H. [16] 52 82,7 17,3 − Chúng tôi 37 21,6 10,8 67,6 4.4.2. Kích thƣớc nang lách
Chúng tôi nhận thấy kích thƣớc nang lách trung bình là 9,7 ± 5,8cm, với kích thƣớc dao động (3−25cm). Trong đó số trƣờng hợp nang lách có kích thƣớc lớn gọi là nang lách to (≥ 15cm) chiếm tỉ lệ khá cao 20,0% với 7 trƣờng hợp. Cũng tƣơng tự nhƣ kết quả nghiên cứu của tác giả khác[5],[11],[54],[59]. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy bệnh nhân đến điều trị thƣờng phát hiện
bệnh chậm trễ, có nhiều bệnh nhân có nang lách lớn, chiếm gần trọn lách nên việc điều trị bảo tồn lách không còn thích hợp.
Kích thƣớc nang lách trung bình theo các tác giả dao động từ 8,3 đến 14,6 cm. Theo Adas G. và cs ghi nhận là 10cm (6−20cm)[5]. Theo Chin E H. và cs, kích thƣớc nang lách trung bình là 14,6cm (6−26cm)[11]. Dachman A H. và cs nghiên cứu trên 52 trƣờng hợp nang lách ghi nhận đƣợc kích thƣớc nang lách trung bình là 13cm và không có sự khác biệt về kích thƣớc giữa