1.10.1.Điều trị không phẫu thuật
Điều trị nang lách không phẫu thuật vẫn chƣa có sự thống nhất giữa các tác giả trên thế giới, một số tác giả áp dụng điều trị không phẫu thuật với nang lách có kích thƣớc nhỏ thƣờng dƣới 4cm, dạng nang lách đơn độc, chƣa có triệu chứng hoặc biến chứng xảy ra[46],[69].
Theo Pachter và Morgenstern chọn kích thƣớc nang lách không phẫu thuật mà theo dõi là nang lách dƣới 5cm, chƣa có triệu chứng lâm sàng, nang đơn độc, đã loại trừ bệnh lý ác tính, nang lách chƣa xảy ra biến chứng[56].
Việc điều trị không phẫu thuật bao gồm bệnh nhân nghỉ ngơi, tránh làm việc nặng, tránh chấn thƣơng vào bụng, các hoạt động gây tổn thƣơng hay sang chấn lách.
Bệnh nhân có nang lách không phẫu thuật sẽ đƣợc theo dõi, hẹn lịch tái khám định kỳ, bệnh nhân đƣợc làm siêu âm hoặc chụp cắt lớp điện toán để đánh giá lại kích thƣớc nang lách, số lƣợng nang lách có tình trạng tăng thêm số nang hoặc xuất hiện nang mới ở cơ quan khác, tính chất dịch nang gợi ý có xuất hiện các biến chứng. Từ đó đƣa ra quyết định cần phải phẫu thuật hoặc bệnh nhân đƣợc theo dõi tiếp.
Bệnh nhân nang lách do nhiễm ký sinh trùng đƣợc điều trị với thuốc
diệt ký sinh trùng Echinococcus granulosus. Thuốc điều trị đƣợc dùng thuộc
nhóm Benzimidazole carbamate (mebendazole hoặc albendazole), vẫn chƣa có sự thống nhất của nhiều tác giả, hiệu quả điều trị còn thấp và chƣa rõ ràng[65]. Theo Moterala và cộng sự đã báo cáo kết quả sử dụng thuốc điều trị ký sinh trùng trƣớc phẫu thuật chỉ đạt hiệu quả 40%[5]. Điều trị diệt ký sinh trùng sau cắt lách và nhằm ngăn ngừa tái phát nang ở cơ quan khác khi dịch nang lan tràn vào khoang bụng đƣợc khuyên bởi Almad. Nhƣng theo Adas có thể không cần dùng thuốc và không có trƣờng hợp tái phát sau cắt lách[5].
1.10.2.Chỉ định phẫu thuật cắt lách
Phẫu thuật cắt lách nội soi ngày nay đã đƣợc áp dụng cho nhiều bệnh lý của lách. Phẫu thuật là tiêu chuẩn vàng cho điều trị nang lách, thì phẫu thuật nội soi cắt lách chỉ định ở bệnh nhân nang lách đƣợc áp dụng cho các trƣờng hợp nang lách sau:
− Nang lách ở trung tâm hay nang lách vị trí rốn lách[14],[40]. − Nang lách nhiễm trùng[10],[48].
− Nang lách vỡ[14],[40].
− Nang lách xuất huyết[6],[10].
− Nang lách rò vào tạng vùng lân cận[14],[65].
− Nang lách là dạng tân sinh nhƣ nang bạch mạch hay mạch máu[12]. − Nang lách chƣa loại trừ hóa ác tính[59].
− Nang lách có triệu chứng với kích thƣớc bất kỳ[14],[40],[59]. − Nang lách có kích thƣớc từ 5cm trở lên[8],[58].
− Đa nang lách[11],[40].
1.10.3.Phẫu thuật nội soi cắt lách có ƣu điểm
− Quan sát dễ dàng mạch máu cuống lách, đuôi tụy, dây chằng. − Phẫu trƣờng phóng đại rộng, hình ảnh chi tiết.
− Giúp làm giảm tổn thƣơng đuôi tụy.
− Tránh đƣờng mở bụng lớn, cắt cân cơ rộng. − Bệnh nhân ít đau sau phẫu thuật.
− Bệnh nhân có thời gian nằm viện ngắn.
− Mang lại tính thẩm mỹ cho bệnh nhân hơn so với mổ mở. *Các yếu tố giảm khả năng thành công phẫu thuật nội soi[57]:
− Bệnh nhân có tiền sử ngoại khoa mổ vùng bụng trƣớc đó. − Nhiễm trùng gây dính nhiều cơ quan.
− Tai biến chảy máu xảy ra trong khi phẫu thuật.
1.10.4.Phẫu thuật nội soi có hỗ trợ bàn tay
Phẫu thuật nội soi cắt lách có hỗ trợ bàn tay đƣợc các tác giả sử dụng trong các trƣờng hợp cắt lách có những nguy cơ chảy máu trong và sau phẫu thuật, tình trạng viêm dính của nang trong quá trình bóc tách, tình trạng tổn thƣơng mạch máu trong phẫu thuật cần kiểm soát nhanh chóng mạch máu lách để cầm máu[47],[79].
1.10.5.Chuẩn bị bệnh nhân trƣớc mổ
Trƣớc khi tiến hành phẫu thuật nội soi cắt lách, bệnh nhân đƣợc đánh giá đầy đủ về tình trạng huyết học, có thể cần chuẩn bị máu trƣớc mổ[17].
Bệnh nhân cần tiêm vắc-xin trƣớc phẫu thuật 2 tuần hoặc trong vòng 2
tuần sau cắt lách để phòng ngừa nhiễm khuẩn: Streptococcus pneumoniae,
Haemophylus influenzae type B. Nguy cơ này ở trẻ em cao hơn ngƣời lớn, nhƣng xảy ra rất thấp[44],[60],[65],[74].
1.10.6.Kết quả của phẫu thuật nội soi cắt lách
Tỉ lệ thành công của phẫu thuật nội soi cắt lách là 65%−100%. Tỉ lệ chuyển mổ mở là 0%−35%[5],[6]. Nguyên nhân chuyển mổ mở bao gồm: chảy máu (từ mạch máu rốn lách khó kiểm soát qua nội soi, chảy máu rỉ rả do viêm dính, rách nhu mô lách), dính chặt giữa nang lách với tạng khó phẫu tích (dạ dày, đại tràng, ruột non, vòm hoành…), nguy cơ tổn thƣơng tạng do viêm dính (thủng dạ dày, thủng đại tràng, thủng ruột non, thủng cơ hoành…).
Tỉ lệ tai biến và biến chứng của cắt lách là 0%−34%[6],[11]. Các tai biến thƣờng gặp có thể xảy ra trong phẫu thuật nội soi cắt lách: chảy máu, thủng tạng, thủng cơ hoành, tổn thƣơng đuôi tụy, thận và niệu quản trái…Và các biến chứng có thể xảy ra sau mổ: chảy máu, tụ dịch, rò tụy, áp xe dƣới hoành, áp xe tồn lƣu, nhiễm trùng cấp sau cắt lách…
2. Chƣơng 2.
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
Các bệnh nhân đƣợc chẩn đoán là nang lách hoặc lách đa nang đƣợc điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại khoa Ngoại gan mật tụy Bệnh viện Chợ Rẫy và khoa Ngoại tổng quát 2 Bệnh viện Bình Dân từ ngày 01/01/2009 đến ngày 31/12/2013.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
− Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán và điều trị phẫu thuật nội soi là nang lách. − Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán là u lách nhƣng kết quả giải phẫu bệnh sau mổ là nang lách.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
− Bệnh lách ác tính, ung thƣ di căn, bệnh về máu, HIV/AIDS. − Các trƣờng hợp bệnh án không đầy đủ dữ kiện nghiên cứu. − Bệnh nhân đƣợc chỉ định mổ mở ngay từ đầu.
2.2.PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu đƣợc thiết kế theo phƣơng pháp: báo cáo hàng loạt ca, hồi cứu.
2.2.2. Phƣơng pháp thu thập số liệu
Thu thập danh sách bệnh nhân đƣợc chẩn đoán là nang lách, lách đa nang, u lách có kết quả giải phẫu bệnh là nang lách trong vòng 5 năm từ ngày 01/01/2009 đến ngày 31/12/2013. Danh sách bệnh nhân đƣợc tra cứu và đƣợc lọc từ cổng thông tin phòng hồ sơ. Ngoài ra còn đối chiếu với sổ ghi chép xuất nhập của khoa và phần mềm lƣu trữ danh sách bệnh nhân của khoa
Ngoại gan mật tụy Bệnh viện Chợ Rẫy để tránh bỏ sót, rồi thu thập hồ sơ thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Bình Dân.
2.2.3. Cỡ mẫu
Do phƣơng pháp nghiên cứu là nghiên cứu hồi cứu báo cáo hàng loạt ca bệnh nên không có cỡ mẫu cụ thể.
2.2.4. Cách thu thập số liệu
Các hồ sơ bệnh án từ phòng lƣu trữ bệnh viện đƣợc thu thập số liệu theo một mẫu chung đã thiết kế (phụ lục: Bệnh án nghiên cứu).
2.2.5. Các biến số thu thập trong nghiên cứu
− Các yếu tố dịch tễ học: tuổi, giới, nghề nghiệp, địa dƣ. − Lâm sàng:
+ Lý do vào viện: đau bụng, u bụng, tình cờ phát hiện bệnh… + Thời gian phát hiện bệnh.
+ Tiền sử bệnh: bệnh lý nội khoa, ngoại khoa mổ vùng bụng, tiền sử bị chấn thƣơng bụng.
+ Triệu chứng cơ năng. + Triệu chứng thực thể. − Cận lâm sàng:
+ Đặc điểm siêu âm bụng chẩn đoán trƣớc mổ.
+ Đặc điểm CT scan bụng chậu hoặc chụp cộng hƣởng từ.
+ Đặc điểm X quang ngực thẳng/X quang bụng không sửa soạn. + Kết quả giải phẫu bệnh lý.
+ Kết quả xét nghiệm huyết học: hồng cầu, hemoglobin, hematocrit, bạch cầu, tiểu cầu.
− Kết quả sớm phẫu thuật: + Phƣơng pháp phẫu thuật.
+ Xử trí kỹ thuật, phát hiện lách phụ trong mổ, lƣợng máu mất và truyền máu, thời gian phẫu thuật.
+ Tỉ lệ thành công. + Tỉ lệ chuyển mổ mở. + Tỉ lệ tử vong.
+ Tỉ lệ tai biến và biến chứng.
+ Thời gian trung tiện, thời gian ăn lại, thời gian rút dẫn lƣu, thời gian nằm viện hậu phẫu.
2.2.6. Định nghĩa các biến số
* Đặc điểm dịch tễ học:
− Tuổi: biến định lƣợng, đơn vị là “tuổi”.
− Nhóm tuổi: biến định tính, các giá trị bao gồm < 20, 20 − 29, 30 − 39, 40 − 49, 50 − 59, ≥ 60.
− Giới: biến nhị giá, gồm: “nam”, “nữ”.
− Nghề nghiệp: lao động trí óc (giáo viên, học sinh…), lao động chân tay (nông, công nhân…), không nghề nghiệp (già, nội trợ...), biến định tính.
− Địa dƣ: thành thị, nông thôn, không thành thị/nông thôn, là biến định tính.
* Đặc điểm lâm sàng:
− Lý do vào viện: biến định tính.
− Thời gian phát hiện bệnh: biến định lƣợng, tính từ ngày khởi phát triệu chứng hay đƣợc phát hiện bệnh nang lách tình cờ đến ngày phẫu thuật. Đơn vị là “tháng”.
− Tiền sử:
+ Bệnh nội khoa: biến định tính.
+ Ngoại khoa mổ vùng bụng: biến nhị giá, bệnh nhân có tiền sử mổ vùng bụng có vào phúc mạc, giá trị là “có”, “không”.
+ Tiền sử bị chấn thƣơng bụng: biến nhị giá, giá trị là “có”, “không”. − Triệu chứng cơ năng:
+ Đau bụng: biến nhị giá, giá trị là “có”, “không”.
+ Các biến u bụng, buồn nôn-nôn, sốt, ho, đau vai trái, đau hông lƣng…biến nhị giá, giá trị là “có”, “không”.
+ Tình cờ phát hiện bệnh: bệnh nhân đƣợc phát hiện nang lách tình cờ không có triệu chứng khi khám sức khỏe vì bệnh lý khác, biến nhị giá, giá trị là “có”, “không”.
− Triệu chứng thực thể:
+ Sờ chạm u bụng: biến nhị giá, giá trị là “có”, “không”. U bụng là do nang lách to làm lách to ra khi sờ chạm dƣới bờ sƣờn bên trái.
+ Mức độ u bụng: biến định tính, các giá trị: ▪“sờ không chạm u (sờ không chạm u bụng)”
▪“u to độ 1 tƣơng đƣơng lách to độ 1 (u to sờ chạm mấp mé bờ sƣờn đến < 2cm so với bờ sƣờn bên trái)”
▪“u to độ 2 tƣơng đƣơng lách to độ 2 (u quá bờ sƣờn từ 2 đến 4cm)” ▪“u to độ 3 tƣơng đƣơng lách to độ 3 (u to từ > 4cm đến ngang rốn)” ▪“u to độ 4 tƣơng đƣơng lách to độ 4 (u to qua rốn)”.
* Đặc điểm cận lâm sàng:
− Đặc điểm siêu âm bụng chẩn đoán trƣớc mổ:
+ Phát hiện nang trên siêu âm bụng: biến nhị giá, giá trị là “có”, “không”. Bệnh nhân không đƣợc làm siêu âm thì không ghi nhận.
− Đặc điểm CT scan bụng chậu:
+ Phát hiện nang trên CT scan bụng: biến nhị giá, giá trị là “có”, “không”. Không chụp CT scan bụng thì không ghi nhận.
+ Tính chất dịch nang: biến định tính gồm các giá trị: “dịch nang đồng nhất”, “dịch nang không đồng nhất”.
+ Nang lách chèn ép tạng lân cận: là sự nhô vào của nang lách trong các tạng (dạ dày, đại tràng…) hoặc làm thay đổi vị trí giải phẫu của tạng (thận, tụy…) trên CT scan, biến nhị giá, giá trị: “có”, “không”.
− Đặc điểm X quang ngực thẳng/bụng không sửa soạn:
+ Vòm hoành trái lên cao: bình thƣờng vòm hoành bên trái thấp hơn vòm hoành bên phải 1,5cm hoặc 1 đốt sống lƣng, vòm hoành bên trái lên cao khi ngang bằng hoặc cao hơn bên phải, biến nhị giá, giá trị “có”, “không”.
− Giải phẫu bệnh lý phân loại nang: biến định tính, giá trị gồm: “nang lách thật”, “nang lách giả”.
− Kết quả xét nghiệm huyết học:
+ Các biến số lƣợng hồng cầu trung bình (…/mm3), hemoglobin (g/L),
bạch cầu (…/mm3), tiểu cầu (…/mm3): biến định lƣợng.
+ Hemoglobin (Hb): ngƣời bình thƣờng Hb ≥ 120 g/L. Ngƣời bị thiếu máu khi mà: Hb < 120 g/L. Mức độ thiếu máu:
Thiếu máu mức độ nhẹ (90 ≤ Hb < 120 g/L), trung bình (70 ≤ Hb <
90 g/L), nặng (Hb < 70 g/L).
+ Bạch cầu: bình thƣờng 4.000 − 11.000/mm3.
Bạch cầu tăng > 11.000/mm3, giảm < 4.000/mm3.
* Đặc điểm nang lách:
− Kích thƣớc nang: biến định lƣợng, đơn vị tính là “cm”.
− Nhóm kích thƣớc nang: biến định tính, các giá trị: nhóm “< 5cm” (chọn nang lách lớn nhất có kích thƣớc < 5cm và lấy giá trị nang lớn nhất trên CT scan bụng), nhóm “5cm đến < 10cm”, nhóm “10cm đến < 15cm”, nhóm “≥ 15cm”. Nang to khi: nang lách có kích thƣớc nang ≥ 15cm[56].
− Số lƣợng nang: biến định tính, giá trị gồm: “nang đơn độc” (chỉ có 1 nang lách trên siêu âm, CT scan và kết quả bệnh phẩm sau phẫu thuật), “đa nang” (> 1 nang lách đƣợc phát hiện).
− Vị trí nang lách: biến định tính, giá trị là: “cực trên (nang lách ở cực trên lách), “cực dƣới” (nang lách ở cực dƣới lách), “trung tâm” (nang lách ở trung tâm lách hay nang gần trọn lách hoặc nang vùng rốn lách).
− Biến chứng của nang lách: nhiễm trùng, xuất huyết, vỡ nang, rò vào tạng lân cận là các biến nhị giá, giá trị là “có”, “không”.
+ Nhiễm trùng nang: bệnh nhân có sốt và bạch cầu tăng (hoặc giảm) kèm với một trong các tiêu chuẩn sau: dịch nang đục hay mủ hoặc có sự hiện diện của vi trùng dịch nang (trƣờng hợp có cấy dịch nang).
+ Xuất huyết trong nang: đƣợc ghi nhận sau phẫu thuật, dịch trong nang là máu đỏ tƣơi hay máu cục.
* Kết quả sớm phẫu thuật:
− Phƣơng pháp phẫu thuật: biến định tính, các giá trị:
+ “PTNS cắt lách toàn bộ” (cắt toàn bộ lách chứa nang lách qua phẫu thuật nội soi ổ bụng).
+ “Chuyển mổ mở cắt lách (PTNS thất bại chuyển mổ mở)”. − Số trocar: biến định tính, các giá trị: “4 trocar”, “5 trocar”. − Lách phụ: biến nhị giá, giá trị là “có”, “không”.
− Lƣợng máu mất: biến định lƣợng, đơn vị là “ml”.
− Thời gian phẫu thuật: biến định lƣợng, tính từ lúc rạch da đến khi khâu da xong, đơn vị tính bằng “phút”.
− Kết quả sớm của phẫu thuật: thời gian tính từ ngày phẫu thuật đến ngày xuất viện hoặc trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật.
− Tỉ lệ thành công: là tỉ lệ bệnh nhân thực hiện thành công phẫu thuật nội soi cắt lách mà không phải chuyển mổ mở.
− Tỉ lệ chuyển mổ mở: tỉ lệ bệnh nhân phải chuyển sang mổ mở sau khi thực hiện thất bại với phẫu thuật nội soi cắt lách.
− Tử vong: là tử vong hoặc bệnh nặng ngƣời nhà xin cho bệnh nhân về. *Tai biến trong mổ, biến chứng trong thời gian hậu phẫu:
− Các tai biến trong mổ: chảy máu, thủng tạng (đại tràng, dạ dày, ruột non, cơ hoành…), tràn khí, tràn dịch màng phổi, tổn thƣơng thận và tuyến thƣợng thận, niệu quản bên trái…
− Các biến chứng trong thời gian hậu phẫu: chảy máu sau mổ, tụ dịch, rò tụy sau mổ, nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng huyết, áp xe dƣới hoành, áp xe tồn lƣu, tắc ruột sớm sau mổ, biến chứng tim mạch, biến chứng hô hấp…
+ Nhiễm trùng vết mổ: là tình trạng có biểu hiện của viêm, nóng, đỏ, đau ở vết mổ, rỉ dịch nơi vết mổ, dịch mủ và có mùi hôi, xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật[13].
+ Liệt ruột sau mổ: đƣợc tính là tình trạng không có nhu động ruột kéo dài ≥ 5 ngày sau khi phẫu thuật.
+ Rò tụy sau mổ: là sự thông thƣơng giữa ống tụy với khoang phúc mạc bụng, bệnh nhân đƣợc xem là rò tụy sau mổ khi có dịch rò ra từ ống dẫn lƣu hay vết mổ, xét nghiệm amylase dịch ổ bụng cao hơn amylase máu bình thƣờng gấp 3 lần[35].
+ Áp xe tồn lƣu: bệnh nhân đƣợc ghi nhận có đau bụng, có sốt, có thể sờ thấy khối ấn đau, siêu âm hoặc chụp CT scan bụng sau phẫu thuật ghi nhận ổ tụ dịch nhiễm trùng có vỏ bọc[35].
+ Áp xe dƣới hoành: bệnh nhân có sốt, ho, đau bụng, cảm giác khó thở, siêu âm hoặc CT scan bụng sau mổ có ổ tụ dịch có vỏ bọc dƣới hoành.
− Ngày trung tiện: là biến định lƣợng, tính từ ngày bệnh nhân có trung tiện đầu tiên trừ cho ngày phẫu thuật, đơn vị tính bằng “ngày” hậu phẫu.
− Ngày ăn lại: là biến định lƣợng, tính từ ngày bệnh nhân ăn lại đƣợc