2.2.7.1. Một số dụng cụ trong phẫu thuật
Dàn máy phẫu thuật nội soi Dao cắt siêu âm
2.2.7.2. Tƣ thế bệnh nhân
Bệnh nhân ở tƣ thế nằm ngửa, hai chân dạng, đầu nâng cao 20 độ, nhƣng bị hạn chế bởi hố lách sâu, lách nhỏ, bệnh nhân béo phì, dụng cụ ngắn[23]. Hoặc bệnh nhân nằm nghiêng phải 70 độ (Hình 2.1)[66],[82].
Hình 2.1. Tƣ thế bệnh nhân.
2.2.7.3. Các bƣớc tiến hành phẫu thuật
Bƣớc 1: Đặt trocar
Trocar thứ nhất 10-mm đƣợc đặt tại vị trị rốn, bơm khí CO2 áp lực
12mmHg. Kính soi có gắn hệ thống camera đƣợc đƣa vào quan sát ổ bụng qua trocar rốn. Trocar thứ hai 10-mm đƣợc đặt vị trí giao điểm đƣờng ngang rốn với bờ ngoài cơ thẳng bụng bên trái. Trocar thứ ba 5-mm đặt vị trí dƣới mũi kiếm xƣơng ức, dùng cho thao tác của phẫu thuật viên. Trocar thứ tƣ 5-mm đƣợc đặt ở hông trái cho ngƣời phụ dùng hỗ trợ: nâng lách, vén gan, mạc nối lớn để bộc lộ phẫu trƣờng…(Hình 2.2).
Hình 2.2. Vị trí đặt trocar.
A. (BN L.T.T.M., số nhập viện 13100793).
B. Nguồn: Norton JE., et al. (2008), Surgery basic science and clinical evidence.
Bƣớc 2: Thám sát ổ bụng
Bệnh nhân nằm ngửa đƣợc điều chỉnh cho đầu cao 20 độ, nghiêng phải 45 độ. Bệnh nhân nằm nghiêng chỉ cần chỉnh đầu cao 20 độ. Quan sát đánh giá vị trí nang, tình trạng lách phụ, mạc nối lớn, mạc nối vị lách, mạc nối vị tràng, đại tràng ngang, đại tràng góc lách.
Bƣớc 3: Hạ các dây chằng
Hạ dây chằng lách đại tràng và có thể hạ đại tràng góc lách nếu cần thiết. Thƣờng dùng dao cắt siêu âm để cắt dây chằng lách đại tràng, dây chằng vị lách đi từ cực dƣới lách lên cực trên lách, bộc lộ toàn bộ mạch máu vị ngắn và mạch máu vị mạc nối trái clip bằng clip mạch máu và cắt trọn. Trong quá trình phẫu thuật tránh làm vỡ nang nếu là nang lách do ký sinh trùng.
Bƣớc 4: Bộc lộ và xử lý mạch máu rốn lách (động mạch và tĩnh mạch
lách)
Bờ trên lƣng đuôi tụy là mốc chỉ điểm để tìm và bộc lộ mạch máu cuống lách. Phẫu tích tìm động mạch lách sẽ thấy động mạch lách đập theo nhịp, chạy phía trên và phía trƣớc tĩnh mạch lách. Tiến hành cột (và/hoặc clip) và cắt động mạch lách trong khi chờ máu về tĩnh mạch cửa giúp phần lách còn lại nhỏ và mềm hơn, tiếp tục di động dây chằng hoành lách, rồi di động lách khỏi bụng sau. Khi có chảy máu cuống lách có thể xử lý bằng stapler do lách đƣợc bộc lộ cả mặt trƣớc và mặt sau. Tiếp tục xử lý tĩnh mạch lách bằng cột (và/hoặc clip) (Hình 2.3).
Hình 2.3. Bộc lộ động mạch lách, tĩnh mạch lách.
(BN H.T.T., số nhập viện 13065956).
Lách còn hồng tức còn nhánh mạch máu nuôi lách, phải tìm và xử lý tất cả khi lách tím hoàn toàn.
Bƣớc 6: Lấy lách qua bao bệnh phẩm (Hình 2.5)
Lách sau khi cắt hết cuống mạch di động hoàn toàn, cho lách vào bao bệnh phẩm vô trùng và lấy qua ngã trocar rốn mở rộng 2−3cm nhƣng gây mất nhiều thời gian mổ với lách to, hoặc đƣợc lấy ra qua đƣờng mở da nhỏ ngang dƣới rốn 5cm đối với lách to. Kiểm tra cầm máu tốt và đặt dẫn lƣu theo dõi.
Hình 2.4. Nang lách qua mổ nội soi.
(BN L.T.T.M., số nhập viện 13100793).
Hình 2.5. Bệnh phẩm nang lách.
(BN H.T.T., số nhập viện 13065956).