3.4.1. Vị trí nang lách Bảng 3.13. Vị trí nang lách Vị trí nang lách Số lƣợng Tỉ lệ % Cực trên 8 21,6 Cực dƣới 4 10,8 Trung tâm 25 67,6 Tổng số 37 100 Hình 3.2. Nang lách cực trên. (BN T.V.Đ., số nhập viện 12087763). Hình 3.3. Nang lách cực dƣới. (BN N.T.P.U., số nhập viện 11013818).
Hình 3.4. Nang lách trung tâm.
(BN Đ.M.T.A., số nhập viện12018050).
Hình 3.5. Nang lách trung tâm.
(BN T.N., số nhập viện13048100).
Hình 3.6. Nang lách rốn lách.
Chúng tôi ghi nhận:
− Có 25/37 trƣờng hợp của nghiên cứu là nang lách vị trí trung tâm, chiếm tỉ lệ cao nhất 67,6% . Trong nang lách trung tâm có các trƣờng hợp là nang tại vị trí rốn lách, nang rốn lách có chèn ép mạch máu lách nguy cơ gây thiếu máu nuôi và khi vỡ sẽ gây chảy máu khó cầm.
− Nang lách cực dƣới ít nhất, có 4/37 trƣờng hợp chiếm tỉ lệ 10,8%. Bảng 3.14. Mối liên quan triệu chứng lâm sàng và vị trí nang lách
Triệu chứng Vị trí nang lách p Cực trên (%) Cực dƣới (%) Trung tâm (%) Đau bụng Có 8 (23,5) 4 (11,8) 22 (64,7) 0,69 Không 0 (0,0) 0 (0,0) 3 (100) U bụng Có 7 (29,2) 4 (16,7) 13 (54,1) 0,06 Không 1 (7,7) 0 (0,0) 12 (92,3) Sốt Có 2 (50,0) 0 (0,0) 2 (50,0) 0,25 Không 6 (18,2) 4 (12,1) 23 (69,7) Buồn nôn-nôn Có 0 (0,0) 0 (0,0) 6 (100) 0,28 Không 8 (25,8) 4 (12,9) 19 (61,3) Ho Có 0 (0,0) 0 (0,0) 3 (100) 0,69 Không 8 (23,5) 4 (11,8) 22 (64,7)
Không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa các triệu chứng lâm sàng và vị trí nang lách p > 0,05 (phép kiểm Fisher).
3.4.2. Kích thƣớc nang lách
Nghiên cứu kết quả đo kích thƣớc nang lách chúng tôi nhận thấy kích thƣớc nang lách trung bình là 9,7cm ± 5,8cm (3 – 25). Các nhóm kích thƣớc:
− Dƣới 5cm: có 5 trƣờng hợp, chiếm tỉ lệ 14,3%.
− Từ 5 - 9cm: nhiều nhất với 15 trƣờng hợp, tỉ lệ 42,9%. − Từ 10 - 14cm: có 8 trƣờng hợp, chiếm tỉ lệ 22,8%. − Trên 15cm: có 7 trƣờng hợp, chiếm tỉ lệ 20,0%.
Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ và tần suất theo phân nhóm kích thƣớc nang lách.
3.4.3. Số lƣợng nang lách Bảng 3.15. Số lƣợng nang lách Bảng 3.15. Số lƣợng nang lách Số lƣợng nang lách Số lƣợng Tỉ lệ % Nang đơn độc 28 75,7 Đa nang lách 9 24,3 Tổng số 37 100 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 < 5 cm 5 đến < 10 cm 10 đến < 15 cm ≥ 15 cm 5 15 8 7 14,3% 42,9% 22,8% 20,0% Nhóm kích thƣớc %
Chúng tôi xác định số lƣợng nang lách của các bệnh nhân nghiên cứu đƣợc ghi nhận dựa trên siêu âm bụng, CT scan bụng và kết quả phẫu thuật.
Trong tổng số 37 trƣờng hợp nghiên cứu của chúng tôi, nang lách đơn độc nhiều hơn đa nang lách, đa số bệnh có nang lách đơn độc với 28/37 bệnh nhân (75,7%), số bệnh nhân đa nang lách là 9/37 (24,3%).
Bảng 3.16. So sánh kích thƣớc trung bình giữa nang đơn độc và đa nang
ố lƣợng nang lách Kích thƣớc trung bình (cm) Độ lệch ai số p Nang đơn độc 11,1 5,9 5,9 0,001 Đa nang lách 5,3 2,6
− Kích thƣớc trung bình ở nhóm nang đơn độc là 11,1cm ± 5,9cm. − Kích thƣớc trung bình nhóm đa nang là 5,3cm ± 2,6cm.
Kích thƣớc trung bình nang đơn độc có kích thƣớc gấp đôi kích thƣớc trung bình đa nang lách. Chúng tôi thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa kích thƣớc trung bình ở nhóm bệnh nhân nang đơn độc và nhóm bệnh nhân đa nang lách của nghiên cứu (p=0,001< 0,05, phép kiểm Student).
3.4.4. Biến chứng của nang lách
Bảng 3.17. Tỉ lệ các biến chứng của nang lách
Biến chứng của nang lách Số lƣợng Tỉ lệ %
Nhiễm trùng nang 9 24,3
Xuất huyết nang 3 8,1
Vỡ nang 1 2,7
Nang lách xảy ra biến chứng là yếu tố quyết định phẫu thuật cắt lách. − Nhiễm trùng nang có 9/37 trƣờng hợp nhiều nhất chiếm tỉ lệ 24,3%.
− Xuất huyết nang có 3/37 trƣờng hợp chiếm tỉ lệ 8,1%.
− Vỡ nang lách có 1/37 trƣờng hợp chiếm tỉ lệ thấp nhất 2,7%. Trƣờng hợp này biến chứng vỡ nang có kèm theo nhiễm trùng nang.
3.5.KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT
Trong tổng số 37 bệnh nhân nghiên cứu, ghi nhận đƣợc 35 trƣờng hợp chẩn đoán phù hợp giữa chẩn đoán trƣớc với chẩn đoán sau mổ, có 2 trƣờng hợp chẩn đoán nhầm trƣớc mổ, nhƣng cả 2 trƣờng hợp nhầm này đều có chỉ định phẫu thuật vì có biểu hiện chèn ép, gồm:
− 1 trƣờng hợp đƣợc chẩn đoán nang gan trái to nhƣng khi phẫu thuật phát hiện là nang lách to,
− 1 trƣờng hợp chẩn đoán trƣớc phẫu thuật là u lách nhƣng kết quả mổ là nang lách nhiễm trùng vì nang lách có kích thƣớc 5cm kèm viêm dính tạng tại vị trí vùng rốn lách và trên hình ảnh CT scan có dịch không đồng nhất làm lầm với u.
3.5.1. Phƣơng pháp phẫu thuật
Bảng 3.18. Kết quả phƣơng pháp phẫu thuật
Phƣơng pháp phẫu thuật Số lƣợng Tỉ lệ %
PTNS cắt lách 34 91,9
Chuyển mổ mở cắt lách 3 8,1
Tổng số n=37 100
Trong nghiên cứu của chúng tôi:
Phẫu thuật nội soi cắt lách toàn bộ thành công với 34 trƣờng hợp
trong tổng số 37 bệnh nhân nghiên cứu, chiếm tỉ lệ 91,9%.
Trƣờng hợp thứ nhất, nang lách to độ 4, viêm dính vào các tạng lân cận nhƣ dính vào thùy trái gan, dạ dày, mạc nối lớn, vòm hoành, lớp dính dầy và rất chặt bóc tách qua nội soi khó khăn, dễ chảy máu và nguy cơ tổn thƣơng các tạng.
Trƣờng hợp thứ hai, do nang vùng rốn lách viêm dính nhiều tạng
lân cận và chảy máu rỉ rả, nguy cơ tổn thƣơng mạch máu rốn lách khó cầm máu và tổn thƣơng đuôi tụy, trong phẫu tích mổ mở thấy đại tràng ngang, bờ cong lớn dạ dày, mạc nối lớn dính với rốn lách và lách dính rất chặt với vòm hoành, khó bóc tách qua nội soi.
Trƣờng hợp thứ ba, trong quá trình phẫu tích nội soi làm rách tĩnh
mạch lách chảy máu khó cầm máu nên quyết định chuyển mổ mở cắt lách.
3.5.2. Xử trí kỹ thuật và phát hiện lách phụ
Xử lý mạch máu rốn lách qua phẫu thuật nội soi đƣợc áp dụng nhiều cách tùy vào trang bị bệnh viện: có 15/34 trƣờng hợp dùng chỉ cột + clip mạch máu, 16/34 trƣờng hợp dùng hemolock, 3/34 trƣờng hợp sử dụng clip đơn thuần.
Sử dụng trocar trong phẫu thuật cắt lách nội soi thì chúng tôi ghi nhận có 29/34 trƣờng hợp dùng 4 trocar, chỉ có 5/34 trƣờng hợp sử dụng 5 trocar.
Hình 3.7. Lách phụ trên CT scan bụng đối chiếu với kết quả trong mổ.
Trong 37 trƣờng hợp nghiên cứu của chúng tôi có phát hiện 1 trƣờng hợp lách phụ chiếm tỉ lệ 2,7%, lách phụ phát hiện trong mổ tại vị trí dây chằng lách đại tràng, nang cũng đƣợc hình thành trong lách phụ.
3.5.3. Máu mất trong mổ và truyền máu
Phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị nang lách trong nghiên cứu này cho thấy mất máu không đáng kể, lƣợng máu mất trung bình là 91,6 ± 125,8 ml.
Lƣợng máu mất ít nhất là 20 ml. Lƣợng máu mất nhiều nhất là 500 ml, có 2 trƣờng hợp tai biến rách mạch máu lách gây chảy máu trong phẫu thuật dẫn đến mất máu và đƣợc truyền 1 đơn vị máu trong mổ.
3.5.4. Thời gian mổ
Thời gian trung bình của phẫu thuật nội soi cắt lách là 139,4 ± 41,9 phút. Thời gian phẫu thuật nội soi cắt lách ngắn nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là 60 phút, thời gian dài nhất là 220 phút.
Thời gian trung bình cắt lách của chuyển mổ mở là 161,7 ± 20,2 phút. Trong 34 trƣờng hợp phẫu thuật nội soi cắt lách có liên quan nang lách biến chứng, chúng tôi nhận thấy rằng phẫu thuật nội soi cắt lách với thời gian mổ trung bình ở nhóm có biến chứng dài hơn ở nhóm không có biến chứng của nang lách, nhƣng sự khác biệt thời gian mổ trung bình giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (phép kiểm Student, p=0,48 > 0,05).
Bảng 3.19. Thời gian PTNS giữa hai nhóm biến chứng của nang lách
Biến chứng nang lách Số BN Thời gian PTNS trung bình p
Có 10 147,5 ± 41,5 phút
0,48
3.5.5. Tỉ lệ tử vong
Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trƣờng hợp tử vong và không có trƣờng hợp nào bệnh nặng ngƣời nhà xin về.
Phẫu thuật nội soi cắt lách cho thấy là phẫu thuật an toàn. Tỉ lệ tử vong của nghiên cứu này là 0%.
3.5.6. Tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ
− Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 2 (5,4%) trƣờng hợp xảy ra tai biến trong quá trình phẫu thuật, tổn thƣơng làm rách mạch máu lách do dị dạng gây chảy máu nhiều và có truyền máu lúc mổ. Trong đó, 1 bệnh nhân khắc phục đƣợc chảy máu trong phẫu thuật và hoàn thành đƣợc phẫu thuật nội soi cắt lách, 1 trƣờng hợp khó cầm máu đƣợc trong phẫu thuật, buộc chuyển mổ mở cắt lách và cầm máu, bệnh nhân đƣợc điều trị ổn định sau phẫu thuật.
− Không có trƣờng hợp xảy ra biến chứng sau mổ trong nghiên cứu.
3.5.7. Ống dẫn lƣu bụng và thời gian rút dẫn lƣu
− Các trƣờng hợp nghiên cứu đều đặt ống dẫn lƣu hố lách theo dõi, với 36/37 trƣờng hợp đặt 1 ống dẫn lƣu và 1/37 trƣờng hợp chuyển mổ mở đƣợc đặt 2 ống dẫn lƣu, do trong lúc phẫu tích nang lách to dính bị vỡ, dịch tràn vào khoang phúc mạc nên đặt thêm ống dẫn lƣu ở Douglas. Dịch dẫn lƣu màu hồng nhạt, dịch thoát ra lƣợng ít, giảm dần. Thời gian rút ống dẫn lƣu bụng thƣờng là hậu phẫu ngày thứ 3 đến thứ 4. Bệnh nhân đƣợc làm siêu âm bụng kiểm tra tình trạng dịch ổ bụng, sự xuất hiện phản âm bất thƣờng trƣớc rút ống dẫn lƣu bụng và cho xuất viện.
− Có 33/37 trƣờng hợp không có phản âm bất thƣờng, có 4/37 trƣờng hợp là còn ít dịch hố lách không đáng kể.
3.5.8. Thời gian điều trị sau mổ
Bảng 3.20. Thời gian điều trị sau mổ
Thời gian điều trị sau mổ Ngắn nhất Dài nhất Trung bình
Thời gian hậu phẫu ở bệnh nhân
PTNS cắt lách (ngày) 3 9 5,3 ± 1,6
Thời gian hậu phẫu ở bệnh nhân
chuyển mổ mở cắt lách (ngày) 7 8 7,3 ± 0,6
Thời gian trung tiện 1 2 1,5 ± 0,5
Thời gian ăn lại 1 2 1,9 ± 0,3
− Thời gian nằm viện hậu phẫu ở bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt lách trung bình là 5,3 ± 1,6 ngày, thời gian bệnh nhân nằm viện hậu phẫu ngắn nhất là 3 ngày, thời gian nằm viện hậu phẫu dài nhất là 9 ngày do nang lách biến chứng nhiễm trùng.
− Thời gian nằm viện hậu phẫu ở bệnh nhân đƣợc chuyển mổ mở cắt lách là 7,3 ± 0,6 ngày.
− Thời gian bệnh nhân có trung tiện trở lại là 1,5 ± 0,5 ngày, bệnh nhân thƣờng có trung tiện sau mổ là ngày thứ 1 hoặc ngày thứ 2 của hậu phẫu.
− Bệnh nhân đƣợc ăn uống trở lại bình thƣờng sau 1,9 ± 0,3 ngày. Bảng 3.21. So sánh thời gian hậu phẫu giữa hai nhóm phẫu thuật
Kết quả phẫu thuật Số BN Thời gian hậu phẫu
trung bình p
PTNS cắt lách 34 5,3 ± 1,6
0,035
Chúng tôi thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa thời gian nằm viện hậu phẫu trung bình ở hai nhóm phẫu thuật, thời gian nằm viện hậu phẫu ở bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt lách ngắn hơn nhóm chuyển mổ mở cắt lách (p=0,035 < 0,05, phép kiểm Student).
4.Chƣơng 4. BÀN LUẬN
Trong thời gian 5 năm từ ngày 01/01/2009 đến ngày 31/12/2013, phẫu thuật nội soi cắt lách trong điều trị nang lách đã thực hiện đƣợc tổng số gồm 37 trƣờng hợp, với 23/37 trƣờng hợp tại Bệnh viện Chợ Rẫy và 14/37 trƣờng hợp tại Bệnh viện Bình Dân. Các trƣờng hợp nghiên cứu đều là nang lách không do ký sinh trùng, không ghi nhân đƣợc nang lách ký sinh trùng.
4.1.ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ 4.1.1. Tuổi
Theo số liệu của các tác giả, tuổi trung bình của bệnh lý nang lách tƣơng đƣơng nhau, lứa tuổi mắc bệnh thƣờng gặp là 20 – 40 tuổi. Theo hồi cứu của Adas G. và cs[5], trong nghiên cứu 24 bệnh nhân, tuổi trung bình mẫu nghiên cứu là 44,8 (20 – 62) tuổi. Theo Chin E H. và cs, trong kinh nghiệm mƣời năm điều trị nang lách bằng phẫu thuật nội soi, tác giả ghi nhận tuổi trung bình mẫu nghiên cứu là 36 (22 – 60) tuổi[11]. Theo Tagaya N. và cs, tuổi trung bình mắc bệnh trong nghiên cứu là 35 (19 − 36) tuổi[71].
Bảng 4.1. Tuổi trung bình
Tác giả Số bệnh nhân Tuổi trung bình
Adas G. [5] 24 44,8 (20 – 62)
Chin E H. [11] 9 36 (22 – 60)
Tagaya N. [71] 4 35 (19 – 63)
Morgenstern L. [56] 23 29,4 ± 11,2 (4,5 − 48)
Chúng tôi 37 33,6 ± 14,3 (16 − 71)
Nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy, tuổi trung bình mắc bệnh nang lách là 33,6 ± 14,3 (16 − 71 tuổi), nhóm tuổi mắc bệnh gặp nhiều nhất là từ 20−30 tuổi, tƣơng tự nhƣ các tác giả khác (Bảng 4.1) và (Biểu đồ 3.1).
4.1.2. Giới
Trong tổng số bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi về bệnh nang lách, có 23 bệnh nhân nữ (62,2%) và 14 bệnh nhân nam (37,8%) (Biểu đồ 3.2). Số
bệnh nhân nữ mắc bệnh cao hơn nam, tỉ số nữ/nam là 1,6/1. Mắc bệnh nang
lách phân bố theo giới của chúng tôi tƣơng tự Chin E H. và Morgenstern L. Nghiên cứu của Chin E H., số bệnh nhân nữ mắc bệnh cao hơn so với số bệnh nhân nam mắc bệnh nang lách[11]. Theo Palmieri I. và cs, nghiên cứu cho thấy bệnh nhân nữ nhiều gấp 4,5 lần bệnh nhân nam. Theo Mertens J. và cs, bệnh nhân nữ tƣơng đƣơng bệnh nhân nam với tỉ số nữ/nam: 1,1/1[59]. Theo Morgenstern L. và cs[56], thì bệnh nhân nữ ƣu thế hơn bệnh nhân nam với tỉ số nữ/nam là 2/1. Có sự khác nhau về sự phân bố bệnh nang lách theo giới giữa các tác giả. Đa phần các nghiên cứu cho thấy nữ giới mắc bệnh nhiều hơn nam giới (Bảng 4.2).
Bảng 4.2. Phân bố theo giới
Tác giả, quốc gia Số bệnh nhân Nữ/Nam
Palmieri I.[59], Ý 11 4,5/1 Dachman A H.[16], Mỹ 52 3,3/1 Morgenstern L.[56], Mỹ 23 2,0/1 Chin E H.[11], Mỹ 9 1,3/1 Mertens J.[54], Bỉ 15 1,1/1 Chúng tôi 37 1,6/1 4.1.3. Nghề nghiệp và địa dƣ
Bệnh nhân của nghiên cứu gặp nhiều nhất là ngƣời lao động vì nang lách thƣờng xảy ra lứa tuổi từ 20−40 tuổi, phù hợp với lứa tuổi lao động. Chúng tôi nhận thấy các bệnh nhân mắc bệnh nang lách phân bố nhiều ở thành thị hơn ở nông thôn, riêng TP. Hồ Chí Minh chiếm nhiều nhất, có lẽ do
kinh tế thay đổi làm cho sự di dân từ nơi khác đến thành thị và do nghiên cứu đƣợc thực hiện tại bệnh viện thành phố (Bảng 3.2 và Bảng 3.3).
4.2.ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
4.2.1. Tiền sử
Nghiên cứu của chúng tôi rất quan tâm đến tiền sử chấn thƣơng bụng, chấn thƣơng bụng có liên quan đến hình thành nang lách giả, chúng tôi có ghi nhận đƣợc 2/37 bệnh nhân (5,4%) có tiền sử chấn thƣơng bụng và cả 2 trƣờng hợp đều có kết quả nang lách giả sau chấn thƣơng.
Theo nghiên cứu nang lách giả có liên quan đến tiền sử chấn thƣơng bụng của Dachman A H. và cs, ghi nhận của 28 trƣờng hợp nang lách giả có 3 trƣờng hợp có tiền sử chấn thƣơng bụng phù hợp kết quả nang lách sau chấn thƣơng và 3 trƣờng hợp có tiền sử chấn thƣơng bụng nhƣng kết quả giải phẫu bệnh là nang lách thật, tác giả cho rằng bệnh nhân có thể xác định tiền sử không chính xác[16]. Theo Mertens J. và cs có ghi nhận 1 trƣờng hợp chấn thƣơng bụng và cho kết quả nang lách giả trong 15 bệnh nhân nghiên cứu[54]. Morgenstern L. quan tâm nhiều đến tiền sử chấn thƣơng bụng, là cơ sở để phân loại nang lách giả và tác giả lƣu ý đến điều trị lách sau chấn thƣơng có thể hình thành nang lách giả[56].
Chúng tôi rất chú ý đến những bệnh có thể gây ảnh hƣởng xấu đến cuộc phẫu thuật dẫn đến các tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ, nhất là bệnh lý nội khoa nhƣ bệnh lý tim mạch (tăng huyết áp, suy tim, thiếu máu cơ