3. CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
4.1.1. Ưu điểm của phương pháp nghiên cứu
Ngoài sử dụng bộ chỉ số để đánh giá chất lượng sử dụng thuốc, nghiên cứu còn sử dụng phân tích DDD/100 giường – ngày để khảo sát xu hướng sử dụng của 4 nhóm thuốc: biguanid, sulfonylure, statin và fibrat. Sự kết hợp này giúp chúng tôi nhìn nhận được các vấn đề từ tổng thể là xu hướng sử dụng các thuốc trên quy mô lớn đến chi tiết là các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc nói chung và sử dụng thuốc trong điều trị một số bệnh cụ thể cho bệnh nhân.
Phương pháp phân tích DDD
Nhóm nghiên cứu chọn phương pháp phân tích DDD để có thể nhìn thấy xu hướng sử dụng các thuốc qua thời gian cũng như so sánh lượng tiêu thụ của các thuốc, nhóm thuốc khác nhau.
Phương pháp sử dụng bộ chỉ số đánh giá chất lượng sử dụng thuốc
Các chỉ số liên quan đến sử dụng thuốc nói chung
Nhóm nghiên cứu xây dựng dựa trên cơ sở là các văn bản, hướng dẫn của Bộ y tế đang hiện hành. Tuy nhiên, bộ chỉ số được xây dựng và áp dụng trong nghiên cứu cũng bao hàm các một số chỉ số trong bộ chỉ số của WHO như:
+ Trung bình số thuốc cho một bệnh nhân một ngày
+ Tỷ lệ thuốc được kê nằm trong danh mục thuốc bệnh viện. Hay tương đồng với chỉ số trong bộ chỉ số của Australia như:
+ Tỷ lệ bệnh án có ghi tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân (trong phần tính liên tục của chăm sóc y tế).
Các chỉ số xây dựng để đánh giá 4 nhóm thuốc cụ thể
Nghiên cứu xây dựng các chỉ số dựa trên cơ sở Hướng dẫn điều trị của bệnh viện Hữu Nghị. Các vấn đề không được đề cập trong hướng dẫn điều trị của bệnh viện, chúng tôi xây dựng trên cơ sở những văn bản có tính pháp lý trong nước, trong trường hợp không có tài liệu trong nước nào đề cập đến, nhóm nghiên cứu cân nhắc lựa chọn các tài liệu nước ngoài có uy tín.
Như vậy, có thể nhận thấy các chỉ số được xây dựng trong nghiên cứu đều là những chỉ số phản ánh quá trình “process indicators”. Theo đúng tính liên hoàn của sự việc, quá trình mới dẫn đến kết quả. Thuốc muốn sử dụng có chất lượng và hiệu quả tốt nhất cần đảm bảo các quá trình liên quan đến thuốc trước đó phải được thực hiện đúng và đủ. Nghiên cứu của chúng tôi phân tích những vấn đề từ quá trình đầu tiên khi bác sĩ tiếp xúc với bệnh nhân (khai thác tiền sử dùng thuốc, tiền sử dị ứng, tuổi, cân nặng), đến khi bác sĩ lựa chọn thuốc cho bệnh nhân (kiểm tra chức năng gan, thận trước khi lựa chọn thuốc) và kê đơn thuốc cho bệnh nhân (ghi đầy đủ các thông tin của thuốc, kê đơn hợp lý với hướng dẫn điều trị, chú ý đến tương tác thuốc…). Các chỉ số liên quan đến sử dụng thuốc nói chung trả lời cho câu hỏi các quá trình có được thực hiện đầy đủ hay không. Còn các chỉ số áp dụng cho 4 nhóm thuốc cụ thể trả lời cho câu hỏi các quá trình đó được thực hiện nhưng có hợp lý hay không. Từ việc phân tích các chỉ số giúp cán bộ ý tế đánh giá hiệu quả, xác định những vấn đề còn có lỗ hổng, cần giảm thiểu sai sót, cải thiện chất lượng từ đó đưa ra phản hồi cho bác sĩ.
4.1.2.Hạn chế của phương pháp nghiên cứu
Phương pháp phân tích DDD/100 giường – ngày
Sử dụng phương pháp phân tích DDD sẽ gặp sai số khi phân tích trên đối tượng bệnh nhân suy giảm chức năng thận do nó chủ yếu đại diện cho liều dùng trung bình ở người lớn với chức năng thận bình thường. Số liệu để khảo sát lượng tiêu thụ cũng như xu hướng sử dụng 4 nhóm thuốc tại các khoa nội trong 5 năm tại bệnh viện mà chúng tôi thu thập là số liệu tổng cho toàn viện bao gồm cả bệnh nhân suy giảm chức năng thận. Bên cạnh đó, một số bệnh nhân điều trị ở khoa ngoại có thể có sử dụng các thuốc trong 4 nhóm trên, do đó kết quả nghiên cứu có thể gặp sai số.
Phương pháp giám sát các chỉ số
Nhóm nghiên cứu xây dựng trên cơ sở Hướng dẫn điều trị của bệnh viện ban hành tháng 11 năm 2014, Dược thư Quốc gia Việt Nam năm 2015, và đối với nhóm fibrat sử dụng khuyến cáo trong hướng dẫn điều trị của ACC/AHA năm 2013. Do vậy có thể nói mục đích của việc xây dựng các chỉ số để đánh giá chất lượng sử dụng 4 nhóm thuốc tại các khoa nội bệnh viện Hữu Nghị trong năm 2014, tính cả khoảng thời gian hướng dẫn điều trị của viện chưa ban hành không nhằm mục đích xác định mức độ tuân thủ trong điều trị lâm sàng so với hướng dẫn, mà là xác định mức độ phù hợp của việc sử dụng thuốc với một tiêu chuẩn mới ban hành đồng thời nhìn nhận ra những vấn đề cần cải thiện trong sử dụng thuốc.
4.2. BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
4.2.1.Đánh giá chất lượng sử dụng thuốc nói chung 4.2.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu
a. Đặc điểm chung của bệnh nhân
Mẫu nghiên cứu mang những đặc điểm đặc trưng của bệnh viện Hữu Nghị, với đối tượng bệnh nhân chủ yếu là các cán bộ nhà nước đã nghỉ hưu. Tuổi trung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu rất cao: 71 tuổi. Trong đó, nhóm tuổi ≥ 65 tuổi chiếm đa số với 81,2%. Tỷ lệ nam/nữ là 3,2. Các kết quả này
tương tự như những công bố trước đó về đối tượng bệnh nhân tại bệnh viện Hữu Nghị trong các nghiên cứu của Đỗ Thị Hồng Gấm (2004) [9] và Đồng Thị Xuân Phương (2013) [10].
b. Đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân
Mẫu nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ typ 2 và/ hoặc RLLPM. Đây là 2 bệnh thường hay gặp ở người cao tuổi là đối tượng đặc trưng của bệnh viện Hữu Nghị. Độ tuổi trung bình cao ghi nhận được trong mẫu nghiên cứu dẫn đến 2 đặc trưng: thứ nhất, các bệnh nhân thường đã có tiền sử mắc bệnh ĐTĐ hoặc RLLPM nhiều năm, số lượng bệnh nhân mới mắc ĐTĐ rất ít với tỷ lệ 4,6%. Đối với những bệnh nhân mắc RLLPM, thời gian mắc bệnh thường không được ghi trong bệnh án (94,7%). Thứ hai, tỷ lệ bệnh nhân có bệnh lý mắc kèm trong nghiên cứu rất cao. Tổng cộng 99% bệnh nhân thuộc mẫu nghiên cứu có ít nhất một bệnh mắc kèm cùng với ĐTĐ typ 2 hoặc RLLPM. Trong đó chủ yếu là mắc kèm 3 – 4 bệnh với tỷ lệ 51%, tỷ lệ bệnh nhân có trên 5 bệnh mắc kèm khá cao (12,8%). Nhóm bệnh nhân cao tuổi là đối tượng dễ mắc nhiều bệnh cùng lúc, do đó phải dùng nhiều thuốc đồng thời. Điều này dẫn đến nguy cơ gặp tương tác thuốc – thuốc và tác dụng không mong muốn của thuốc. Ngoài ra với bệnh nhân cao tuổi, có rất nhiều biến đổi bệnh lý dẫn đến thay đổi số phận thuốc trong cơ thể như suy thận, suy gan… làm thay đổi hấp thu, phân bố, chuyển hóa thải trừ thuốc [7]. Vì vậy, đối với bệnh nhân cao tuổi, việc quan tâm đến các yếu tố như cân nặng, chiều cao, tuổi, chức năng gan, thận… góp phần nâng cao chất lượng sử dụng thuốc cho bệnh nhân.
4.2.1.2. Các chỉ số liên quan đến thông tin chung trong bệnh án
Tỷ lệ bệnh án có ghi các thông tin: tiền sử dùng thuốc, tiền sử dị ứng, cân nặng, tuổi
Trong mẫu nghiên cứu có 82,6% bệnh nhân được ghi lại thông tin về tiền sử dùng thuốc trong bệnh án (n=317). Đây là chỉ số nhấn mạnh vào hiệu quả của quá trình tiếp nối của hệ thống chăm sóc y tế cũng như của quá trình quản lý sử dụng thuốc [16]. Tiền sử dùng thuốc là một yếu tố cần thiết trong quá trình
chuyển đổi lâm sàng từ cộng đồng vào bệnh viện giúp bác sĩ xác định các thuốc bệnh nhân đang dùng để đưa ra một phác đồ phù hợp, tránh những sai sót như trùng lặp thuốc, tương tác thuốc hay tác dụng phụ của thuốc [80]. Ngoài ra thông tin về tiền sử dị ứng được ghi nhận ở 372 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ cao 96,9%. Dị ứng thuốc là một phản ứng xảy ra bất ngờ, khó dự đoán trước, kể cả khi dùng thuốc đúng. Vì vậy ngoài việc nắm vững các kiến thức về thuốc thì việc ghi nhận các thông tin từ phía người bệnh như tiền sử dị ứng, tiền sử dùng thuôc sẽ góp phần quan trọng vào việc giảm thiểu các tai biến này [7].
Trong mẫu nghiên cứu, 100% bệnh án đều được ghi nhận thông tin về tuổi. Thông tin về cân nặng của bệnh nhân được ghi nhận trong 83,3% trường hợp. Đây là hai thông số quan trọng giúp bác sĩ đánh giá chức năng thận và chỉ định thuốc phù hợp với từng bệnh nhân. Đặc biệt đối với bệnh nhân cao tuổi, việc đánh giá chức năng thận càng quan trọng để đưa ra quyết định sử dụng thuốc (liều dùng, tác dụng không mong muốn, tương tác thuốc).
Thời gian nằm viện và trung bình thuốc cho 1 bệnh nhân 1 ngày
Nhóm nghiên cứu cũng ghi nhận được thời gian nằm viện của bệnh nhân có trung vị 13 ngày (IQR: 10 – 16), trung bình thuốc đường dùng toàn thân/ngày là 6,89± 2,22 và trung bình tổng thuốc/ngày là 7,18 ± 2,33. Kết quả trung bình thuốc/ngày của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của Falkenberg T và cộng sự (3,8 đối với khu vực bệnh viện công và 3,6 đối với khu vực tư nhân) [42] hay nghiên cứu của Desalegn A.A và cộng sự (1,9 ± 0,9) [39]. Tuy nhiên trung bình thuốc/ngày trong nghiên cứu thấp hơn so với nghiên cứu của Jhaveri B.N trên cùng đối tượng người cao tuổi (9,37) [51]. Đối tượng bệnh nhân trong nghiên cứu là đối tượng người cao tuổi thường gặp mắc kèm cùng lúc nên phải dùng nhiều thuốc đồng thời và thời gian nằm viện kéo dài. Đây là những yếu tố nguy cơ dẫn đến tương tác thuốc – thuốc giữa các thuốc bệnh nhân được kê.
Tỷ lệ bệnh án phát hiện tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng
Tỷ lệ bệnh án phát hiện tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng là 43% (n=165). Một công bố mới nhất năm 2014 của Mousavi S. và cộng sự tại Iran cho
rằng 41,6% số đơn thuốc (tính chung cả ngoại trú và nội trú) có ít nhất một tương tác thuốc. Nghiên cứu khác của Kulkarni V. năm 2013 tại miền Nam Ấn Độ cho kết quả 91% số đơn thuốc được phân tích xảy ra tương tác thuốc. Tỷ lệ bệnh nhân gặp tương tác thuốc trong nghiên cứu này khá tương đồng với nghiên cứu của Manchon N.D tại Pháp năm 1989 trên đối tượng bệnh nhân cao tuổi nhập viện (37%). Tuy nhiên rất khó có thể đưa ra một tỷ lệ chung về tỷ lệ tương tác thuốc và so sánh tỷ lệ này giữa các nghiên cứu khác nhau do sự khác biệt về phương pháp nghiên cứu (tài liệu tra cứu, định nghĩa mức độ tương tác) và đối tượng nghiên cứu. Việc đánh giá tỷ lệ bệnh nhân có nguy cơ gặp tương tác thuốc rất hữu ích trong việc giảm thiểu các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc và cải thiện chất lượng sử dụng thuốc [15]. Những lợi ích của phối hợp thuốc nên được cân nhắc với nguy cơ cũng như mức độ nghiêm trọng xảy ra tương tác thuốc, và cần tính đến các lựa chọn thay thế nếu có [23].
Tổng số 279 cặp tương tác thuốc được phát hiện trong mẫu nghiên cứu, trong đó phát hiện được 2 cặp tương tác thuốc mức độ “nghiêm trọng hoặc chống chỉ định” (ketoconazol + ivabradine và clarithromycin + domperidon) ở 2 bệnh án chiếm tỷ lệ 0,5%. Chú ý tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng đặc biệt là những tương tác thuốc chống chỉ định có ý nghĩa rất lớn trong việc nâng cao chất lượng sử dụng thuốc.
Những yếu tố làm tăng nguy cơ tương tác thuốc trên bệnh nhân có thể kể đến như việc sử dụng đồng thời nhiều thuốc, thuốc có khoảng điều trị hẹp, mức độ nặng của bệnh và tuổi của bệnh nhân (thường bệnh nhân cao tuổi có nguy cơ gặp tương tác thuốc cao hơn) [53]. Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là bệnh nhân cao tuổi, phải sử dụng nhiều thuốc đồng thời. Để xem xét sự tương quan giữa giữa số thuốc với số tương tác thuốc bệnh nhân gặp phải, chúng tôi dùng kiểm định Pearson để xem xét tương quan này. Kết quả cho thấy, tương quan có ý nghĩa thống kê P < 0,01, hệ số tương quan R=0,408. Như vậy khi số thuốc bệnh nhân dùng tăng lên thì số tương tác gặp phải cũng tăng tương ứng. Xu hướng này cũng được mô tả trong các nghiên cứu của Manchon N.D [63] và nghiên cứu của Kulkarni V. [58].
4.2.1.3. Các chỉ số chung liên quan đến thông tin kê đơn thuốc
Nhóm nghiên cứu ghi nhận được tổng số 4474 lượt thuốc, trong đó được dùng nhiều nhất là insulin (11,6%), các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 đường uống (8,1%) và các thuốc hạ lipid máu (4,8%). Kết quả này phù hợp với đối tượng bệnh nhân nghiên cứu là những bệnh nhân mắc ĐTĐ typ 2 và RLLPM. Ngoài ra, các thuốc vitamin B1 và dạng kết hợp với vitamin khác cũng được sử dụng phổ biến với tỷ lệ 5,4%. Nghiên cứu của Bhavesh K.L. năm 2012 có kết quả tương tự về mức độ sử dụng phổ biến của phức hợp vitamin B, khi loại thuốc này được kê phổ biến thứ hai chiếm tỷ lệ 11,03% [60].
Trong số 4474 lượt thuốc được ghi nhận, có 94% lượt thuốc được kê nằm trong danh mục thuốc bệnh viện. Kết quả này tương tự như kết quả trong nghiên cứu của Shah A.M. (2010) với tỷ lệ thuốc kê nằm trong danh mục bệnh viện là 94,86% [77].
Nhóm nghiên cứu cũng ghi nhận các thông tin về hàm lượng, liều dùng, thời điểm dùng, số lần dùng, khoảng cách dùng và đường dùng của tất cả các thuốc liệt kê trong mẫu. Kết quả cho thấy có chỉ có 84,0% lượt thuốc có ghi thông tin về hàm lượng thuốc; 95,6% số thuốc có thông tin về liều dùng; 97,7% tổng số thuốc có thông tin về số lần và 99,3% tổng số thuốc có thông tin về đường dùng. Thông tin về thời điểm dùng thuốc được ghi nhận ở 83,2% số thuốc. Theo Thông tư 23 về “Hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh” thì các thông tin trên phải được ghi đầy đủ khi chỉ định thuốc [6]. Hầu hết các sai sót trong sử dụng thuốc xảy ra trong kê đơn là do thiếu các thông tin về thuốc [24]. Nghiên cứu của Calligaris và cộng sự (2009) khảo sát trên các thuốc kháng sinh cho thấy tỷ lệ thuốc không ghi đầy đủ thông tin khi chỉ định là 29,9%. Cụ thể thông tin về liều dùng chỉ được ghi nhận trong 76,7% trường hợp, thông tin về tần suất dùng trong 83,6% trường hợp, thông tin về đường dùng được ghi nhận trong 87% trường hợp [28]. Một nghiên cứu khác Maximilian J. H. và cộng sự (2011) cho thấy tỷ lệ thuốc chỉ định có thông tin về liều dùng là 96,2%; có thông tin về tần suất dùng là 99% [47]. Như vậy có thể thấy kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn trong nghiên cứu của Calligaris năm 2009 tại Ý và
khá tương đồng với nghiên cứu của Maximilian J. H thực hiện tại Thụy Sĩ năm 2011.
4.2.2.Đánh giá chất lượng sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 và RLLPM
4.2.2.1. Xu hướng sử dụng 4 nhóm thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 và RLLPM tại các khoa nội Bệnh viện Hữu Nghị
Kết quả khảo sát cho thấy đối với 2 nhóm thuốc điều trị ĐTĐ typ 2, nhóm sulfonylure được sử dụng nhiều hơn so với metformin. Kết quả DDD/100 giường - ngày của metformin và sulfonylure cao hơn kết quả trong nghiên cứu Abdi S.A. và cộng sự năm 2012 tại một bệnh viện đại học ở miền Nam Ấn Độ (metformin: 0,46; sufonylure: 0,78) [13]. Tuy nhiên, kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Jhaveri B.N. và cộng sự năm 2014 khi tác giả này phân tích sử dụng thuốc trên đối tượng người cao tuổi với DDD/100 giường - ngày của metformin là 3,2 [51]. Đặc điểm đặc trưng của bệnh viện Hữu Nghị là chủ yếu khám chữa bệnh cho cán bộ nhà nước về hưu nên mặt bệnh chủ yếu là các bệnh