2.4.2.1. Khảo sát xu hướng sử dụng các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 và RLLPM giai đoạn 2010 – 2014 tại các khoa nội bệnh viện Hữu Nghị
Điều 7 của thông tư 21 – “Quy định về tổ chức và hoạt động của Hội Đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện” có đề cập đến các phương pháp để phân tích và xác định các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc, trong đó có phương pháp phân tích liều xác định trong ngày DDD [4]. Dó đó nhóm nghiên cứu lựa chọn phân tích DDD/100 giường - ngày để khảo sát xu hướng sử dụng 4 nhóm thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 và RLLPM (biguanid, sulfonylure, statin, fibrat) tại 14 khoa nội của bệnh viện Hữu Nghị.
2.4.2.2. Các chỉ số liên quan đến sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 và RLLPM
Nghiên cứu xây dựng các chỉ số đánh giá các vấn đề liên quan đến việc sử dụng của 4 nhóm thuốc, 2 nhóm thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 (biguanid và sulfonylure), 2 nhóm thuốc điều trị RLLPM (statin và fibrat). Các chỉ số được xây dựng trên cơ sở các tài liệu theo thứ tự ưu tiên như sau:
Các văn bản pháp lý trong nước đang hiện hành (Dược thư quốc gia Việt Nam 2015, Hướng dẫn điều trị ĐTĐ typ 2 của Bộ Y Tế 2011, Công văn của cục Dược liên quan đến việc cập nhật thông tin nhóm statin)
Các tài liệu có uy tín trên thế giới (Hướng dẫn điều trị cholesterol máu để làm giảm nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa của ACC/AHA 2013)
a. Các chỉ số liên quan đến sử dụng 2 nhóm thuốc điều trị ĐTĐ: biguanid và sulfonylure
Bảng 2.3. Cơ sở xây dựng chỉ số liên quan đến nhóm biguanid và sufonylure Thông tin đề cập trong tài liệu Chỉ số nghiên cứu lựa chọn
Hướng dẫn điều trị ĐTĐ typ 2 bằng thuốc uống bệnh viện Hữu Nghị [1] Hướng dẫn điều trị ĐTĐ typ 2 của Bộ Y Tế 2011[5]
Lựa chọn phác đồ điều trị khởi đầu
Nên dựa vào chỉ số khối cơ thể (BMI)
Lựa chọn metformin nếu bệnh nhân có BMI ≥ 23
Lựa chọn sulfonylure nếu bệnh nhân có BMI < 23
Ở các bước 1, 2, 3 của phác đồ điều trị đều có thể phối hợp với thuốc thuộc nhóm ức chế alphaglucosidase [1].
Đối với những trường hợp đặc biệt
Nếu HbA1C trên 9,0% và mức glucose huyết tương lúc đói trên 13,0 mmol/l có thể phối hợp 2 loại thuốc viên.
Nếu HbA1C trên 9,0%, mức glucose máu lúc đói trên 15,0 mmol/l có thể xét chỉ định dùng
Tỷ lệ bệnh nhân mới mắc ĐTĐ typ 2 được lựa chọn phác đồ điều trị khởi đầu phù hợp với các hướng dẫn điều trị
ngay insulin [5].
Hướng dẫn điều trị ĐTĐ typ 2 bằng thuốc uống bệnh viện Hữu Nghị [1]
Biguanid (metformin)
Liều dùng/ngày
+ Liều khởi đầu: 500mg +Liều duy trì: 500 – 2000 mg
Tỷ lệ bệnh nhân được kê metformin có chế độ liều phù hợp với hướng dẫn điều trị của bệnh viện Hữu Nghị
Thời điểm dùng metformin Uống ngay sau bữa ăn
Tỷ lệ bệnh nhân được kê metformin có hướng dẫn thời điểm dùng phù hợp với hướng dần điều trị của bệnh viện
Sulfonylure Liều dùng/ngày + Glipizid: 2,5 – 20 mg + Gliclazid: 80 – 320 mg + Gliclazid MR: 30 – 120 mg +Glimepirid: 1,6 – 6 mg có thể lên tới 8mg + Glibenclamid: 1,25 – 15 mg
Tỷ lệ bệnh nhân được kê sulfonylure có chế độ liều phù hợp với hướng dẫn điều trị của bệnh viện
Thời điểm dùng Sufonylure Uống trước bữa ăn 30 phút
Tỷ lệ bệnh nhân được kê sulfonylure có hướng dẫn thời điểm dùng phù hợp với hướng dẫn điều trị của bệnh viện
Dược thư quốc gia Việt Nam 2015 [3]
Chống chỉ định của metformin
Suy giảm chức năng thận (creatinin huyết thanh ≥1,5 mg/dL ở nam giới, ≥1,4 mg/dL ở phụ nữ hoặc Clcr <60ml/phút)
Tỷ lệ bệnh nhân kê metformin bị vi phạm chống chỉ định
Bệnh gan nặng, bệnh tim mạch nặng, bệnh hô hấp nặng với giảm oxygen huyết
Suy tim sung huyết, trụy tim mạch, nhồi máu cơ tim cấp tính Người bệnh trạng thái dị hóa cấp
tính, nhiễm khuẩn, tổn thương Quá mẫn với metformin hoặc các
thành phần khác
Nhiễm acid chuyển hóa cấp tính hoặc mạn tính
Phụ nữ mang thai
Người bệnh chụp X – quang có sử dụng chất cản quang chứa iod Hoại thư, nghiện rượu, thiếu dinh
dưỡng
Chống chỉ định của sulfonylure
ĐTĐ typ 1
Hôn mê hay tiền hôn mê do ĐTĐ
Suy gan nặng, suy thận nặng (Clcr <10 ml/phút)
Tiền sử dị ứng với sulfonamid và các sulfonylure khác
Nhiễm khuẩn nặng, chấn thương nặng, phẫu thuật lớn.
Phụ nữ có thai, đang cho con bú
Phối hợp với miconazol viên
Tỷ lệ bệnh nhân kê sulfonylure bị vi phạm chống chỉ định
(đối với gliclazid)
b. Các chỉ số liên quan đến chất lượng sử dụng hai nhóm thuốc điều trị RLLPM: statin và fibrat
Bảng 2.4. Cơ sở xây dựng các chỉ số liên quan đến nhóm statin và fibrat Thông tin đề cập trong tài liệu Chỉ số nghiên cứu lựa chọn
Phác đồ điều trị RLLPM của bệnh viện Hữu Nghị [2]
Quyết định dùng thuốc cho bệnh nhân mới mắc RLLPM
Sau khi xác định các yếu tố nguy cơ tim mạch liên quan, nguy có bệnh động mạch vành 10 năm theo thang điểm Framingham, quyết định dùng thuốc phụ thuộc vào mức LDL của bệnh nhân (Phụ lục 3)
Tỷ lệ bệnh nhân mới mắc RLLPM có quyết định dùng thuốc phù hợp với hướng dẫn điều trị của bệnh viện Hữu Nghị
Công văn số 12048/QLD-ĐK của Cục quản lý Dược về việc cập nhật các thông tin liên quan đối với thuốc nhóm statin [8]
Cảnh báo và thận trọng khi sử dụng Statin
Khuyến cáo làm xét nghiệm enzym gan trước khi bắt đầu điều trị bằng statin
Tỷ lệ bệnh nhân được làm xét nghiệm enzym gan trước khi bắt đầu dùng phác đồ điều trị với statin
Hướng dẫn điều trị cholesterol máu để làm giảm nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa ở người lớn của Trường môn tim mạch Mỹ và Hội Tim Mỹ (ACC/AHA) năm 2013[78]
Tính an toàn khi dùng fenofibrat ((khuyến cáo mức độ B)
Nên kiểm tra chức năng thận trước khi bắt đầu phác đồ điều
Tỷ lệ bệnh nhân được làm xét nghiệm creatinin trước khi bắt đầu
trị với fenofibrat, trong 3 tháng sau khi bắt đầu và mỗi 6 tháng sau đó. Đánh giá chức năng thận qua nồng độ creatinin huyết thanh và eGFR dựa trên creatinin huyết thanh.
phác đồ điều trị với fenofibrat
Fenofibrat không nên được sử dụng ở những bệnh nhân suy thận nặng hoặc vừa (eGFR <30 ml/phút/1.73m2)
Nếu eGFR từ 30-59
ml/phút/1.73m2, liều của fenofibrat không nên vượt quá 54mg/ngày
Trong quá trình theo dõi, eGFR giảm liên tục xuống nhỏ hơn 30ml/phút/1.73m2 nên ngừng sử dụng fenofibrat.
Tỷ lệ bệnh nhân được dùng fenofibrat phù hợp theo chức năng thận