Dữ liệu được nhập vào và quản lý bằng phần mềm Microsoft Access 2010 sau đó được xử lý bằng phần mềm SPSS 20. Biến định danh và biến phân hạng được trình bày dưới dạng tần suất. Biến liên tục nếu là phân phối chuẩn được trình bày dưới dạng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn, nếu không phải là phân phối chuẩn trình bày dưới dạng trung vị và khoảng tứ phân vị (IQR). Sử dụng kiểm định Pearson để xác định tương quan tuyến tính giữa hai đại lượng.
3.CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đánh giá chất lượng sử dụng thuốc nói chung
3.1.1.Thông tin chung của bệnh nhân
Tổng số 384 bệnh án được thu thập vào mẫu nghiên cứu với đặc điểm của bệnh nhân như sau:
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân
Đặc điểm Số bệnh nhân (% ) Tuổi(năm) (n = 384) >80 61 (15,9) 65- 80 247 (64,3) <65 76 (19,8)) Toàn mẫua 71 ± 7,6 Cân nặng (kg)a (n = 320) 58,6 ± 8,9 Giới tính (n = 384) Nam 292 (76) Nữ 92 (24) Khoa điều trị (n=384)
Nội tiết – đái tháo đường 320 (83,3)
Nội A 24 (6,3)
Nội thận – tiết niệu 14 (3,6) Điều trị tự nguyện 10 (2,6) Y học cổ truyền 6 (0,5)
Khoa khác 14 (3,6)
a: Trung bình ± Độ lệch chuẩn
Độ tuổi trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu rất cao: 71 tuổi. Trong đó, đa số bệnh nhân trên 65 tuổi (81,2%). Phân bố giới tính trong mẫu nghiên cứu có sự chênh lệch, tỷ lệ nam gấp 3,2 lần nữ. 320 bệnh nhân được ghi nhận thông tin về cân nặng với cân nặng trung bình là 58,6± 8,9. Các bệnh nhân chủ yếu điều trị ở khoa Nội tiết – đái tháo đường với tỷ lệ 83,3% (n=320), tiếp theo đó là khoa nội A 6,3%, các khoa còn lại chiếm tỷ lệ nhỏ.
Bảng 3.2. Đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu Thông số Số bệnh nhân (%) Chẩn đoán ra viện (n=384) ĐTĐ 233 (60,7) RLLPM 12 (3,1) Cả hai bệnh 139 (36,2) Thời gian mắc bệnh ĐTĐ (n=372)
Mới được chẩn đoán 17 (4,6)
≤ 1 năm 19 (5,1)
1 – 5 năm 45 (12,1)
5 – 10 năm 60 (16,1)
Trên 10 năm 104 (28)
Ghi không rõ thông tin 13 (3,5) Không ghi nhận được 114 (30,6) Biến chứng ĐTĐ (n=372) Biến chứng thận 55 (14,8)
Biến chứng mắt 46 (12,4) Thần kinh ngoại vi 68 (18,3)
Thời gian mắc bệnh RLLPM (n=151)
Mới được chẩn đoán 1 (0,7)
≤ 1 năm 0 (0)
1 – 5 năm 3 (2)
5 – 10 năm 2 (1,3)
Trên 10 năm 0 (0)
Ghi không rõ thông tin 2 (1,3) Không ghi nhận được 142 (94,7)
Số bệnh mắc kèm Không có bệnh mắc kèm 4 (1) 1-2 bệnh mắc kèm 134 (35,2) 3-4 bệnh mắc kèm 196 (51%) ≥ 5 bệnh mắc kèm 49 (12,8) Các bệnh mắc kèm thường gặp (n=1021) Bệnh mạn tính 813 (79,6) Bệnh cấp tính 118 (11,6) Bệnh gan 71 (7)
Bệnh thận 19 (1,9) Các bệnh mạn tính thường gặp (n=813) Tăng huyết áp 285 (35,1) Bệnh xương khớp 78 (9,6) Hẹp động mạch vành 47 (5,8) Phì đại tiền liệt tuyến 50 (6,2)
Trong mẫu nghiên cứu, đa số các bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ với tỷ lệ 96,9 % (n=372), số bệnh nhân được chẩn đoán RLLPM chiếm 39,3% (n=151), trong đó 139 bệnh nhân (36,2%) được chẩn đoán mắc đồng thời cả hai bệnh ĐTĐ và RLLPM. Tổng số 270 bệnh nhân được ghi nhận thông tin về thời gian mắc bệnh ĐTĐ. Đa số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu mắc bệnh ĐTĐ trên 10 năm (28%), tiếp theo đó từ 5-10 năm (16,1%), và từ 1-5 năm (12,1%). Chỉ có 17 bệnh nhân mới phát hiện ĐTĐ chiếm tỷ lệ 4,6%. Đối với bệnh nhân được chẩn đoán RLLPM, đa số không ghi nhận được thông tin về thời gian mắc bệnh (94,7%).
Có tới 99% số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có bệnh mắc kèm. Trong đó chủ yếu là có từ 3-4 bệnh mắc kèm (51%), số bệnh nhân có trên 5 mắc kèm cũng chiếm tỷ lệ cao 12,8%. So với bệnh mắc kèm cấp tính, bệnh mạn tính hay gặp hơn với tỷ lệ 79,6%.
3.1.2.Các chỉ số liên quan đến thông tin chung trong bệnh án
Tỷ lệ bệnh án có ghi các thông tin: tiền sử dùng thuốc, tiền sử dị ứng, cân nặng, tuổi
Nghiên cứu đã ghi nhận các tỷ lệ trên như bảng 3.3 dưới đây:
Bảng 3.3. Tỷ lệ bệnh án có ghi đầy đủ các thông tin chung
Thông số (n=384) Số bệnh án (%)
Có thông tin về tiền sử dùng thuốc 317 (82,6)
Có thông tin về tiền sử dị ứng 372 (96,9)
Có thông tin về cân nặng 320 (83,3)
Trong số 384 bệnh án trong mẫu nghiên cứu, có 317 bệnh án có ghi nhận thông tin về tiền sử dùng thuốc chiếm tỷ lệ (82,6%). Tiền sử dị ứng, có 96,9% bệnh án có ghi nhận thông tin. Tất cả 100% bệnh án có thông tin về tuổi của bệnh nhân. Bệnh án được ghi đầy đủ cân nặng chiếm tỷ lệ khá cao (83,3%).
Thời gian nằm viện và trung bình thuốc cho 1 bệnh nhân 1 ngày
Các thông tin về thời gian nằm viện của bệnh nhân cũng như trung bình thuốc kê cho một bệnh nhân cũng được ghi nhận như bảng 3.4.
Bảng 3.4. Thời gian nằm viện và trung bình thuốc của bệnh nhân
Thông số Kết quả
Thời gian nằm viện(ngày)b (n= 384) 13 (10 – 16) Trung bình thuốc toàn thân /ngày a 6,89 ± 2,22 Trung bình tổng thuốc/ngàya
7,18 ± 2,33
a: Trung bình ± Độ lệch chuẩn b: Trung vị (khoảng tứ phân vị - IQR)
Thời gian nằm viện của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu dài: trung vị là 13 ngày (IQR: 10 – 16). Mỗi ngày bệnh nhân được kê trung bình 6,89 thuốc dùng đường toàn thân và trung bình 7,18 thuốc tính ở mọi đường dùng.
Tỷ lệ bệnh án phát hiện tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng
Nghiên cứu tiến hành tra tương tác thuốc giữa các thuốc được kê trong 384 bệnh án, kết quả như bảng 3.5 dưới đây:
Bảng 3.5. Tỷ lệ bệnh án phát hiện tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng
Thông số Số bệnh án (%) Tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng Có 165 (43) Không 219 (57) Số cặp
tương tác thuốc trong mỗi bệnh án (n=165) 1 cặp 91 (55,2) 2 cặp 46 (27,9) 3 cặp 21 (12,7) 4 cặp 3 (1,8) 5 cặp 3 (1,8) 6 cặp 1 (0,6)
Tỷ lệ bệnh án phát hiện tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng là 43% (n=165). Trong đó, tỷ lệ bệnh án có 1 cặp tương tác là 55,2% (n=91), có 2 cặp tương tác là 27,9%, có trên 3 cặp là 16,9%.
Tỷ lệ bệnh án phát hiện tương tác thuốc mức độ “nghiêm trọng hoặc chống chỉ định”
Tổng số 279 cặp tương tác thuốc được phát hiện, trong đó có 2 cặp tương tác thuộc mức độ “nghiêm trọng hoặc chống chỉ định” phát hiện ở 2 bệnh án với tỷ lệ 0,5%. Còn lại 277 cặp tương tác ở mức độ “chỉnh liều hoặc theo dõi chặt chẽ. Sau khi loại trừ các cặp tương tác dược lực học đã được theo dõi, nghiên cứu ghi nhận lại các cặp tương tác đáng chú ý như bảng 3.6 dưới đây.
Bảng 3.6. Các cặp tương tác đáng chú ý
Phối hợp có tương tác Số bệnh án (%) Mức độ tương tác
Ketoconazol + ivabradine 1 (0,25) Nghiêm trọng,
chống chỉ định Clarithromycin + domperidon 1 (0,25)
Thuốc điều trị ĐTĐ + cortocoid 33 (8,6)
Chỉnh liều hoặc theo dõi chặt chẽ Insulin + metoprolol/propranolol 27 (7,0)
Thuốc chế men chuyển + allopurinol 21 (5,5)
Gliclazid + fenofibrat 7 (1,8)
Amitriptilin + diazepam 6 (1,6)
Atorvastatin + clarithromycin 5 (1,3)
Statin + fenofibrat 5 (1,3)
Gliclazid +clarithromycin 2 (0,5)
Ngoài ra, xem xét mối quan hệ giữa số cặp tương tác thuốc của bệnh nhân và số thuốc trung bình bệnh nhân bằng kiểm định Pearson, kết quả cho thấy hai đại lượng có sự tương quan (hệ số tương quan R=0.408), kết quả có ý nghĩa thống kê với mức ý nghĩa P < 0.01.
Hình 3.1. Tương quan giữa trung bình thuốc – số cặp tương tác thuốc
3.1.3.Các chỉ số liên quan đến thông tin kê đơn thuốc
Thông tin chung về các thuốc sử dụng trong mẫu nghiên cứu
Bảng 3.7. Phân nhóm ATC của các nhóm thuốc thường được sử dụng STT Mã
ATC Nhóm thuốc Số lượt thuốc
(%)
1 A10A Insulin 521 (11,6)
2 A10B Thuốc hạ đường huyết đường uống 363 (8,1)
3 A11D Vitamin B1 và hợp chất 241 (5,4)
4 C10A Thuốc hạ lipid máu 214 (4,8)
5 C08C Chẹn kênh calci 207 (4,6)
6 C09A Ức chế men chuyển 193 (4,3)
7 N05B Nhóm an thần 171 (3,8)
8 A02B Thuốc điều trị viêm loét dạ dày và trào ngược
dạ dày thực quản 170 (3,8)
9 B01A Thuốc chống kết tập tiểu cầu 143 (3,2)
10 B05X Các dịch bù 131 (2,9)
Nhóm nghiên cứu đã tiến hành ghi nhận tất cả các thuốc được sử dụng trong 384 bệnh án để khảo sát các chỉ số liên quan thông tin kê đơn thuốc. Tổng
R² = 0.1631 0 2 4 6 8 10 12 14 16 0 1 2 3 4 5 6 7
Trung bình thuốc - Số cặp tương tác
số 4474 lượt thuốc được ghi nhận, các thuốc được phân loại nhóm theo mã ATC như bảng trên đây.
Nhóm thuốc chiếm tỷ lệ nhiều nhất là insulin (11,6%), sau đó đến nhóm thuốc hạ đường huyết đường uống (8,1%). Vitamin B1 và hợp chất cũng được sử dụng nhiều với tỷ lệ 5,4%, tiếp theo là các thuốc hạ lipid máu (4,8%).
Tỷ lệ các thuốc được kê nằm trong danh mục thuốc bệnh viện
Trong tổng số 4474 thuốc ghi nhận được, tỷ lệ thuốc nằm trong danh mục thuốc bệnh viện là 94% (n=4204).
Tỷ lệ thuốc được kê có ghi hàm lượng thuốc
Trong mẫu thuốc nghiên cứu, có 4189 thuốc có yêu cầu ghi hàm lượng (sau khi loại trừ các thuốc đa thành phần, không yêu cầu ghi hàm lượng), trong số đó, 84% tổng số được ghi hàm lượng (n=3517). Các thuốc không được ghi hàm lượng chủ yếu là các thuốc dùng đường tại chỗ (7,7%), insulin (4,9%) hoặc alphatrymotripsin (0,5%). Chi tiết trình bày như bảng 3.8 sau:
Bảng 3.8. Tỷ lệ thuốc được ghi hàm lượng
Thông số (n=4189) Số lượt thuốc (%)
Có ghi hàm lượng 3517 (84,0)
Không ghi hàm lượng
Các thuốc dùng tại chỗ 325 (7,7)
Insulin 205 (4,9)
Alphatrymotripsin 22 (0,5) Các thuốc khác 120 (2,9) Tỷ lệ các thuốc được kê có ghi liều dùng
Đa số các thuốc trong mẫu nghiên cứu được kê có ghi liều dùng (n=4277; 95,6%). Các thuốc không được ghi liều dùng chủ yếu là các thuốc dùng đường tại chỗ với tỷ lệ 3,9% (n=176).
Bảng 3.9. Tỷ lệ thuốc được ghi liều dùng
Thông số Số lượt thuốc (%)
Thông số về liều dùng các thuốc (n=4474)
Có ghi liều dùng 4277 (95,6) Không ghi liều dùng 197 (4,4)
Tỷ lệ các thuốc được kê có ghi thời điểm dùng
Trong mẫu nghiên cứu có 3721 thuốc được kê có ghi thời điểm dùng thuốc chiếm tỷ lệ 83,2%, có 101 thuốc được kê có lúc ghi có lúc không ghi thời điểm dùng (2,3%). Trong số các thuốc kê có ghi thời điểm dùng, đa số thời điểm được ghi theo giờ (77,7%), tiếp theo đó là ghi theo bữa ăn với tỷ lệ (13,3%), ghi theo cả bữa ăn và giờ (6,3%). Còn lại 107 thuốc (2,8%) được ghi chú thời điểm dùng không thống nhất, lúc ghi theo giờ, lúc ghi theo bữa ăn.
Bảng 3.10. Tỷ lệ thuốc ghi thời điểm dùng
Thông số Số lượt thuốc (%)
Thuốc được kê có ghi thời điểm dùng thuốc (n=4474)
Có 3721 (83,2)
Lúc ghi lúc không 101 (2,3)
Không 652 (14,6)
Thời điểm dùng thuốc được ghi theo (n=3822)
Bữa ăn 507 (13,3)
Giờ 2969 (77,7)
Bữa ăn và giờ 239 (6,3)
Không thống nhất 107 (2,8)
Tỷ lệ thuốc được kê có ghi số lần dùng và khoảng cách dùng thuốc
Nhóm nghiên cứu ghi nhận được kết quả như bảng 3.11. dưới đây:
Bảng 3.11. Tỷ lệ thuốc ghi số lần dùng và khoảng cách dùng
Thông số Số lượt thuốc (%)
Số lần dùng thuốc (n=4474)
Có ghi 4379 (97,9)
Không ghi 95 (2,1)
Thuốc được ghi số lần dùng (n=4379)
Thuốc dùng 1 lần 2434 (55,6) Thuốc dùng 2 lần trở lên 1945 (44,4) Thuốc dùng từ 2 lần trở
lên có ghi khoảng cách (n=1945)
Có 1514 (77,8)
Không 424 (21,8)
Trong tổng số thuốc nghiên cứu, có tới 4379 thuốc được kê có ghi số lần dùng thuốc chiếm tỷ lệ 97,9%. Trong đó số thuốc dùng trên 2 lần chiếm tỷ lệ 44,4%. Đối với các thuốc dùng từ 2 lần trở lên, tỷ lệ thuốc được kê có ghi khoảng cách dùng giữa các lần là 77,8%.
Tỷ lệ thuốc được kê có ghi đường dùng thuốc
Phần lớn các thuốc được kê có ghi đường dùng thuốc với tỷ lệ 99,3% (n=4442). Trong đó thuốc dùng đường uống chiếm tỷ lệ 72,4% (n=3214), tiếp theo đó là đường tiêm dưới da (11,5%), đường tĩnh mạch (9,7%). Các đường dùng khác như tiêm bắp, tại chỗ, hậu môn chiếm tỷ lệ nhỏ.
Bảng 3.12. Tỷ lệ thuốc được kê có ghi đường dùng thuốc
Thông số Số lượt thuốc (%)
Thuốc được kê có ghi đường dùng
Có 4442 (99,3)
Không 24 (0,7)
Đường dùng của thuốc được kê (n=4442) Uống 3214 (72,4) Tiêm dưới da 512 (11,5) Tiêm bắp 26 (0,6) Tĩnh mạch 431 (9,7) Tại chỗ 254 (5,7) Hậu môn 5 (0,1)
3.2. Đánh giá chất lượng sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 và RLLPM
3.2.1.Khảo sát xu hướng sử dụng 4 nhóm thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 và RLLPM giai đoạn 2010 – 2014
Chúng tôi tiến hành khảo sát DDD/100 giường bệnh – ngày của 4 nhóm thuốc, trong đó 2 nhóm điều trị ĐTĐ (biguanid và sulfonylure) và 2 nhóm điều trị RLLPM (statin và fibrat) tại các khoa nội bệnh viện hữu nghị được kết quả như sau như bảng 3.13 và hình 3.2.
Kết quả cho thấy nhóm sulfonylure được sử dụng nhiều nhất, tiếp theo đó là metformin và hai nhóm statin và fibrat. Từ năm 2010 đến 2014 xu hướng sử dụng của các thuốc cũng thay đổi. Đối với hai nhóm thuốc điều trị ĐTĐ, xu
hướng sử dụng nhóm sulfonylure giảm dần từ năm 2010 đến năm 2014, trong khi đó nhóm biguanid (metformin) có xu hướng sử dụng tăng lên.
Bảng 3.13. DDD/100 giường - ngày của 4 nhóm thuốc
Nhóm thuốc DDD/100 giường – ngày
2010 2011 2012 2013 2014 Metformin 3,98 4,00 4,32 5,53 6,47 Sulfonylure 18,98 17,10 17,87 16,90 14,78 Statin 0,24 2,11 3,12 6,30 7,41 Fibrat 2,55 2,43 2,38 2,46 2,08 Metformin + glibenclamid 0,02 0,05 0,05 0,11 0,02
Hình 3.2. DDD/100 giường - ngày của 4 nhóm thuốc
Dạng kết hợp giữa metformin và sulfonylure (glibenclamid) ít được sử dụng hơn. Đối với hai nhóm thuốc điều trị RLLPM, nhóm statin có xu hướng
0.00 2.00 4.00 6.00 8.00 10.00 12.00 14.00 16.00 18.00 20.00 2010 2011 2012 2013 2014 Metformin Sulfonylureas Statin Fibrat Metformin + Glibenclamid
tăng lên rõ rệt từ 0,24 (2010) tăng lên 7,41 (2014). Nhóm fibrat mức độ sử dụng thu hẹp dần từ 2,55 (2010) xuống còn 2,08 (2014).
Ngoài ra đối với từng nhóm, chúng tôi cũng xem xét xu hướng tiêu thụ của các thuốc trong nhóm. Đối với nhóm sulfonylure, có 3 hoạt chất được sử dụng là gliclazid, glibenclamid và glimepirid với xu hướng sử dụng được trình bày trong hình 3.3 sau:
Hình 3.3. DDD/100 giường - ngày của các thuốc nhóm sulfonylure
Đối với nhóm sulfonylure, gliclazid được sử dụng nhiều nhất, sau đó đến glimepirid và cuối cùng là glibenclamid. Từ năm 2010 đến 2014, xu hướng sử dụng glimepirid và glibenclamid giảm rõ rệt, trong khi đó gliclazid tăng từ năm 2010 (13,97) đến năm 2013 (16,4) sau đó năm 2014 giảm xuống còn 14,59.
Đối với nhóm statin, 3 hoạt chất được sử dụng trong bệnh viện là simvastatin, atorvastatin và rosuvastatin. Giống như xu hướng sử dụng chung của nhóm statin, cả 3 hoạt chất trong nhóm đều tăng dần từ năm 2010 đến năm 2014, trong đó tăng mạnh nhất là atorvastatin (hình 3.4).
0.00 2.00 4.00 6.00 8.00 10.00 12.00 14.00 16.00 18.00 2010 2011 2012 2013 2014 Gliclazid Glibenclamid Glimepirid
Hình 3.4. DDD/100 giường - ngày của các thuốc nhóm statin
Đối với nhóm fibrat, có hai hoạt chất là fenofibrat và gemfibrozil, trong đó fenofibrat được sử dụng nhiều hơn. Xu hướng sử dụng 2 hoạt chất này đều giảm từ 2010 đến 2014 (hình 3.5)
H nh 3.5. DDD/100 giường - ngày của các thuốc nhóm fibrat
0.00 1.00 2.00 3.00 4.00 5.00 6.00 2010 2011 2012 2013 2014 Simvastatin Atorvastatin Rosuvastatin 0.00 0.50 1.00 1.50 2.00 2.50 3.00 2010 2011 2012 2013 2014 Fenofibrat Gemfibrozil
3.2.2.Các chỉ số liên quan đến thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 và RLLPM
3.2.2.1. Các chỉ số liên quan đến chất lượng sử dụng 2 nhóm thuốc điều trị ĐTĐ
a. Khảo sát chung tình hình sử dụng metformin và sulfonylure trong mẫu nghiên cứu
Tổng số 384 bệnh nhân, có 210 bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ là metformin và các thuốc thuộc nhóm sulfonylure. Trong nhóm sulfonylure chỉ có gliclazid được sử dụng. Các phác đồ được ghi nhận như bảng 3.14 dưới đây:
Bảng 3.14. Các phác đồ điều trị có metformin và sulfonylure
Phác đồ Lượt bệnh án (%)
Metformin đơn độc 24 (11,4)
Sulfonylure đơn độc 13 (6,2)
Metformin kết hợp với thuốc ĐTĐ khác 74 (35,2) Sulfonylure kết hợp với thuốc ĐTĐ khác 7 (3,3) Metformin kết hợp với sulfonylure 65 (31,0) Metformin và sulfonylure gối nhau 5 (2,4) Lúc đơn độc lúc kết hợp metformin và
sulfonylure
22 (10,5)
b. Các chỉ số liên quan đến chất lượng sử dụng metformin và gliclazid + Lựa chọn phác đồ điều trị khởi đầu
Tỷ lệ bệnh nhân mới mắc ĐTĐ typ 2 được lựa chọn phác đồ điều trị khởi đầu phù hợp với hướng dẫn điều trị của bệnh viện Hữu Nghị
Trong 210 bệnh nhân mắc ĐTĐ typ 2, có 17 bệnh nhân mới phát hiện ĐTĐ. Các phác đồ điều trị của 17 bệnh nhân này được trình bày như bảng 3.15.
Trong 17 bệnh nhân mới phát hiện ĐTĐ có 2 bệnh nhân chưa dùng thuốc