3. CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1.3. Các chỉ số liên quan đến thông tin kê đơn thuốc
Thông tin chung về các thuốc sử dụng trong mẫu nghiên cứu
Bảng 3.7. Phân nhóm ATC của các nhóm thuốc thường được sử dụng STT Mã
ATC Nhóm thuốc Số lượt thuốc
(%)
1 A10A Insulin 521 (11,6)
2 A10B Thuốc hạ đường huyết đường uống 363 (8,1)
3 A11D Vitamin B1 và hợp chất 241 (5,4)
4 C10A Thuốc hạ lipid máu 214 (4,8)
5 C08C Chẹn kênh calci 207 (4,6)
6 C09A Ức chế men chuyển 193 (4,3)
7 N05B Nhóm an thần 171 (3,8)
8 A02B Thuốc điều trị viêm loét dạ dày và trào ngược
dạ dày thực quản 170 (3,8)
9 B01A Thuốc chống kết tập tiểu cầu 143 (3,2)
10 B05X Các dịch bù 131 (2,9)
Nhóm nghiên cứu đã tiến hành ghi nhận tất cả các thuốc được sử dụng trong 384 bệnh án để khảo sát các chỉ số liên quan thông tin kê đơn thuốc. Tổng
R² = 0.1631 0 2 4 6 8 10 12 14 16 0 1 2 3 4 5 6 7
Trung bình thuốc - Số cặp tương tác
số 4474 lượt thuốc được ghi nhận, các thuốc được phân loại nhóm theo mã ATC như bảng trên đây.
Nhóm thuốc chiếm tỷ lệ nhiều nhất là insulin (11,6%), sau đó đến nhóm thuốc hạ đường huyết đường uống (8,1%). Vitamin B1 và hợp chất cũng được sử dụng nhiều với tỷ lệ 5,4%, tiếp theo là các thuốc hạ lipid máu (4,8%).
Tỷ lệ các thuốc được kê nằm trong danh mục thuốc bệnh viện
Trong tổng số 4474 thuốc ghi nhận được, tỷ lệ thuốc nằm trong danh mục thuốc bệnh viện là 94% (n=4204).
Tỷ lệ thuốc được kê có ghi hàm lượng thuốc
Trong mẫu thuốc nghiên cứu, có 4189 thuốc có yêu cầu ghi hàm lượng (sau khi loại trừ các thuốc đa thành phần, không yêu cầu ghi hàm lượng), trong số đó, 84% tổng số được ghi hàm lượng (n=3517). Các thuốc không được ghi hàm lượng chủ yếu là các thuốc dùng đường tại chỗ (7,7%), insulin (4,9%) hoặc alphatrymotripsin (0,5%). Chi tiết trình bày như bảng 3.8 sau:
Bảng 3.8. Tỷ lệ thuốc được ghi hàm lượng
Thông số (n=4189) Số lượt thuốc (%)
Có ghi hàm lượng 3517 (84,0)
Không ghi hàm lượng
Các thuốc dùng tại chỗ 325 (7,7)
Insulin 205 (4,9)
Alphatrymotripsin 22 (0,5) Các thuốc khác 120 (2,9) Tỷ lệ các thuốc được kê có ghi liều dùng
Đa số các thuốc trong mẫu nghiên cứu được kê có ghi liều dùng (n=4277; 95,6%). Các thuốc không được ghi liều dùng chủ yếu là các thuốc dùng đường tại chỗ với tỷ lệ 3,9% (n=176).
Bảng 3.9. Tỷ lệ thuốc được ghi liều dùng
Thông số Số lượt thuốc (%)
Thông số về liều dùng các thuốc (n=4474)
Có ghi liều dùng 4277 (95,6) Không ghi liều dùng 197 (4,4)
Tỷ lệ các thuốc được kê có ghi thời điểm dùng
Trong mẫu nghiên cứu có 3721 thuốc được kê có ghi thời điểm dùng thuốc chiếm tỷ lệ 83,2%, có 101 thuốc được kê có lúc ghi có lúc không ghi thời điểm dùng (2,3%). Trong số các thuốc kê có ghi thời điểm dùng, đa số thời điểm được ghi theo giờ (77,7%), tiếp theo đó là ghi theo bữa ăn với tỷ lệ (13,3%), ghi theo cả bữa ăn và giờ (6,3%). Còn lại 107 thuốc (2,8%) được ghi chú thời điểm dùng không thống nhất, lúc ghi theo giờ, lúc ghi theo bữa ăn.
Bảng 3.10. Tỷ lệ thuốc ghi thời điểm dùng
Thông số Số lượt thuốc (%)
Thuốc được kê có ghi thời điểm dùng thuốc (n=4474)
Có 3721 (83,2)
Lúc ghi lúc không 101 (2,3)
Không 652 (14,6)
Thời điểm dùng thuốc được ghi theo (n=3822)
Bữa ăn 507 (13,3)
Giờ 2969 (77,7)
Bữa ăn và giờ 239 (6,3)
Không thống nhất 107 (2,8)
Tỷ lệ thuốc được kê có ghi số lần dùng và khoảng cách dùng thuốc
Nhóm nghiên cứu ghi nhận được kết quả như bảng 3.11. dưới đây:
Bảng 3.11. Tỷ lệ thuốc ghi số lần dùng và khoảng cách dùng
Thông số Số lượt thuốc (%)
Số lần dùng thuốc (n=4474)
Có ghi 4379 (97,9)
Không ghi 95 (2,1)
Thuốc được ghi số lần dùng (n=4379)
Thuốc dùng 1 lần 2434 (55,6) Thuốc dùng 2 lần trở lên 1945 (44,4) Thuốc dùng từ 2 lần trở
lên có ghi khoảng cách (n=1945)
Có 1514 (77,8)
Không 424 (21,8)
Trong tổng số thuốc nghiên cứu, có tới 4379 thuốc được kê có ghi số lần dùng thuốc chiếm tỷ lệ 97,9%. Trong đó số thuốc dùng trên 2 lần chiếm tỷ lệ 44,4%. Đối với các thuốc dùng từ 2 lần trở lên, tỷ lệ thuốc được kê có ghi khoảng cách dùng giữa các lần là 77,8%.
Tỷ lệ thuốc được kê có ghi đường dùng thuốc
Phần lớn các thuốc được kê có ghi đường dùng thuốc với tỷ lệ 99,3% (n=4442). Trong đó thuốc dùng đường uống chiếm tỷ lệ 72,4% (n=3214), tiếp theo đó là đường tiêm dưới da (11,5%), đường tĩnh mạch (9,7%). Các đường dùng khác như tiêm bắp, tại chỗ, hậu môn chiếm tỷ lệ nhỏ.
Bảng 3.12. Tỷ lệ thuốc được kê có ghi đường dùng thuốc
Thông số Số lượt thuốc (%)
Thuốc được kê có ghi đường dùng
Có 4442 (99,3)
Không 24 (0,7)
Đường dùng của thuốc được kê (n=4442) Uống 3214 (72,4) Tiêm dưới da 512 (11,5) Tiêm bắp 26 (0,6) Tĩnh mạch 431 (9,7) Tại chỗ 254 (5,7) Hậu môn 5 (0,1)
3.2. Đánh giá chất lượng sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 và RLLPM
3.2.1.Khảo sát xu hướng sử dụng 4 nhóm thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 và RLLPM giai đoạn 2010 – 2014
Chúng tôi tiến hành khảo sát DDD/100 giường bệnh – ngày của 4 nhóm thuốc, trong đó 2 nhóm điều trị ĐTĐ (biguanid và sulfonylure) và 2 nhóm điều trị RLLPM (statin và fibrat) tại các khoa nội bệnh viện hữu nghị được kết quả như sau như bảng 3.13 và hình 3.2.
Kết quả cho thấy nhóm sulfonylure được sử dụng nhiều nhất, tiếp theo đó là metformin và hai nhóm statin và fibrat. Từ năm 2010 đến 2014 xu hướng sử dụng của các thuốc cũng thay đổi. Đối với hai nhóm thuốc điều trị ĐTĐ, xu
hướng sử dụng nhóm sulfonylure giảm dần từ năm 2010 đến năm 2014, trong khi đó nhóm biguanid (metformin) có xu hướng sử dụng tăng lên.
Bảng 3.13. DDD/100 giường - ngày của 4 nhóm thuốc
Nhóm thuốc DDD/100 giường – ngày
2010 2011 2012 2013 2014 Metformin 3,98 4,00 4,32 5,53 6,47 Sulfonylure 18,98 17,10 17,87 16,90 14,78 Statin 0,24 2,11 3,12 6,30 7,41 Fibrat 2,55 2,43 2,38 2,46 2,08 Metformin + glibenclamid 0,02 0,05 0,05 0,11 0,02
Hình 3.2. DDD/100 giường - ngày của 4 nhóm thuốc
Dạng kết hợp giữa metformin và sulfonylure (glibenclamid) ít được sử dụng hơn. Đối với hai nhóm thuốc điều trị RLLPM, nhóm statin có xu hướng
0.00 2.00 4.00 6.00 8.00 10.00 12.00 14.00 16.00 18.00 20.00 2010 2011 2012 2013 2014 Metformin Sulfonylureas Statin Fibrat Metformin + Glibenclamid
tăng lên rõ rệt từ 0,24 (2010) tăng lên 7,41 (2014). Nhóm fibrat mức độ sử dụng thu hẹp dần từ 2,55 (2010) xuống còn 2,08 (2014).
Ngoài ra đối với từng nhóm, chúng tôi cũng xem xét xu hướng tiêu thụ của các thuốc trong nhóm. Đối với nhóm sulfonylure, có 3 hoạt chất được sử dụng là gliclazid, glibenclamid và glimepirid với xu hướng sử dụng được trình bày trong hình 3.3 sau:
Hình 3.3. DDD/100 giường - ngày của các thuốc nhóm sulfonylure
Đối với nhóm sulfonylure, gliclazid được sử dụng nhiều nhất, sau đó đến glimepirid và cuối cùng là glibenclamid. Từ năm 2010 đến 2014, xu hướng sử dụng glimepirid và glibenclamid giảm rõ rệt, trong khi đó gliclazid tăng từ năm 2010 (13,97) đến năm 2013 (16,4) sau đó năm 2014 giảm xuống còn 14,59.
Đối với nhóm statin, 3 hoạt chất được sử dụng trong bệnh viện là simvastatin, atorvastatin và rosuvastatin. Giống như xu hướng sử dụng chung của nhóm statin, cả 3 hoạt chất trong nhóm đều tăng dần từ năm 2010 đến năm 2014, trong đó tăng mạnh nhất là atorvastatin (hình 3.4).
0.00 2.00 4.00 6.00 8.00 10.00 12.00 14.00 16.00 18.00 2010 2011 2012 2013 2014 Gliclazid Glibenclamid Glimepirid
Hình 3.4. DDD/100 giường - ngày của các thuốc nhóm statin
Đối với nhóm fibrat, có hai hoạt chất là fenofibrat và gemfibrozil, trong đó fenofibrat được sử dụng nhiều hơn. Xu hướng sử dụng 2 hoạt chất này đều giảm từ 2010 đến 2014 (hình 3.5)
H nh 3.5. DDD/100 giường - ngày của các thuốc nhóm fibrat
0.00 1.00 2.00 3.00 4.00 5.00 6.00 2010 2011 2012 2013 2014 Simvastatin Atorvastatin Rosuvastatin 0.00 0.50 1.00 1.50 2.00 2.50 3.00 2010 2011 2012 2013 2014 Fenofibrat Gemfibrozil
3.2.2.Các chỉ số liên quan đến thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 và RLLPM
3.2.2.1. Các chỉ số liên quan đến chất lượng sử dụng 2 nhóm thuốc điều trị ĐTĐ
a. Khảo sát chung tình hình sử dụng metformin và sulfonylure trong mẫu nghiên cứu
Tổng số 384 bệnh nhân, có 210 bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ là metformin và các thuốc thuộc nhóm sulfonylure. Trong nhóm sulfonylure chỉ có gliclazid được sử dụng. Các phác đồ được ghi nhận như bảng 3.14 dưới đây:
Bảng 3.14. Các phác đồ điều trị có metformin và sulfonylure
Phác đồ Lượt bệnh án (%)
Metformin đơn độc 24 (11,4)
Sulfonylure đơn độc 13 (6,2)
Metformin kết hợp với thuốc ĐTĐ khác 74 (35,2) Sulfonylure kết hợp với thuốc ĐTĐ khác 7 (3,3) Metformin kết hợp với sulfonylure 65 (31,0) Metformin và sulfonylure gối nhau 5 (2,4) Lúc đơn độc lúc kết hợp metformin và
sulfonylure
22 (10,5)
b. Các chỉ số liên quan đến chất lượng sử dụng metformin và gliclazid + Lựa chọn phác đồ điều trị khởi đầu
Tỷ lệ bệnh nhân mới mắc ĐTĐ typ 2 được lựa chọn phác đồ điều trị khởi đầu phù hợp với hướng dẫn điều trị của bệnh viện Hữu Nghị
Trong 210 bệnh nhân mắc ĐTĐ typ 2, có 17 bệnh nhân mới phát hiện ĐTĐ. Các phác đồ điều trị của 17 bệnh nhân này được trình bày như bảng 3.15.
Trong 17 bệnh nhân mới phát hiện ĐTĐ có 2 bệnh nhân chưa dùng thuốc điều trị (11,7%). Còn lại 15 bệnh nhân bắt đầu điều trị bằng thuốc trong đó chỉ có 1 bệnh nhân được kê dùng sulfonylure (gliclazid) đơn độc, tuy nhiên bệnh nhân này không được ghi nhận được BMI, nên không được đánh giá là phù hợp hay không phù hợp theo Hướng dẫn điều trị ĐTĐ typ 2 của Bệnh viện Hữu Nghị.
Nhóm nghiên cứu cũng ghi nhận 1 trường hợp sử dụng đơn độc acarbose được coi là phù hợp với hướng dẫn điều trị của bệnh viện.
Còn lại 13 bệnh nhân sử dụng các phác đồ như sau: đơn độc insulin (n=4; 26,7%), phác đồ 2 thuốc (n=7; 46,7%), phác đồ 3 thuốc (n=2; 13,3%). Do trong Hướng dẫn điều trị của bệnh viện Hữu Nghị chưa đề cập đến các trường hợp đặc biệt, nên nghiên cứu chọn Hướng dẫn điều trị Đái tháo đường typ 2 của Bộ y tế để đánh giá những trường hợp này.
Bảng 3.15. Phác đồ điều trị khởi đầu trên bệnh nhân mới phát hiện ĐTĐ Phác đồ điều trị khởi đầu Số bệnh nhân (%)
Tổng số 17 (100,0)
Chưa dùng thuốc 2 (11,7)
Phác đồ 1 thuốc Sulfonylure đơn độc 1 (6,7)
Acarbose 1 (6,7)
Insulin 4 (26,7)
Phác đồ 2 thuốc Metformin + insulin 2 (13,3) Sulfonylure + insulin 1 (6,7) Metformin + sulfonylure 4 (26,7) Phác đồ 3 thuốc Metformin + sulfonylure + insulin 2 (13,3)
Trong 4 bệnh nhân dùng insulin có 3 bệnh nhân không ghi nhận được HbA1C, 1 bệnh nhân có HbA1C >9,0 và đường máu lúc đói >15,0mmol/l. Như vậy, việc sử dụng insulin trên bệnh nhân này là hợp lý theo hướng dẫn điều trị của Bộ Y Tế. Trong 4 bệnh nhân sử dụng phối hợp metformin + sulfonylure, 3 bệnh nhân không ghi nhận được HbA1C, 1 bệnh nhân có HbA1C >9,0, tuy nhiên đường máu lúc đói <13,0mmol/l nên sử dụng phối hợp 2 thuốc viên ngay là chưa hợp lý. Các trường hợp còn lại đều được đánh giá phác đồ khởi đầu chưa phù hợp với Hướng dẫn điều trị của bệnh viện Hữu Nghị và Bộ y tế.
+ Biguanid (metformin)
Tỷ lệ bệnh nhân được kê metformin có liều dùng phù hợp với hướng dẫn điều trị của bệnh viện
Trong số 190 bệnh nhân dùng metformin có 44 bệnh nhân chưa dùng metformin trước đó. Tất cả 44 bệnh nhân này được ghi nhận thông tin để đánh giá liều khởi đầu của metformin. Trong số 44 bệnh nhân, có 12 bệnh nhân được kê metformin liều khởi đầu 500mg phù hợp với Hướng dẫn của bệnh, chiếm tỷ lệ 27,3%. Còn lại, 32 bệnh nhân được sử dụng liều khởi đầu của metformin từ 1000mg trở lên, không phù hợp với Hướng dẫn điều trị của bệnh viện.
Bảng 3.16. Liều dùng metformin sử dụng trên bệnh nhân
Thông số Đánh giá Mức liều (mg) Số lượt (%)
Liều khởi đầu (n=44) Phù hợp 500 12 (27,3) Không phù hợp 1000 24 (54,5) 1500 3 (6,8) 2000 5 (11,4) Liều duy trì (n=190) Phù hợp 500 – 2000 190 (100) Nhóm nghiên cứu cũng đánh giá liều duy trì của metformin được kê cho 192 bệnh nhân, kết quả cho thấy 100% bệnh nhân được kê liều metformin phù hợp với Hướng dẫn điều trị của bệnh viện.
Tỷ lệ bệnh nhân được kê metformin có hướng dần thời điểm dùng phù hợp với hướng dẫn điều trị
Nhóm nghiên cứu đã ghi nhận hướng dẫn thời điểm dùng của metformin trong bệnh án được kết quả như bảng dưới.
Bảng 3.17. Hướng dẫn thời điểm dùng metformin
Thời điểm (n=190) Số lượt (%) Cách ghi thời điểm
Phù hợp 162 (85,3) Theo bữa ăn
Không phù hợp 28 (14,7) Theo giờ
Tổng số 190 bệnh nhân được kê metformin đều ghi nhận được thông tin hướng dẫn thời điểm dùng thuốc. Trong đó có
162 bệnh nhân được hướng dẫn thời điểm dùng phù hợp với Hướng dẫn điều trị của bệnh viện chiếm tỷ lệ cao 85,3%. Các bệnh án còn lại metformin được
hướng dẫn thời điểm dùng (hướng dẫn dùng theo giờ) nên chưa phù hợp với Hướng dẫn của bệnh viện (n=28; 14,7%).
Tỷ lệ bệnh nhân kê metformin bị vi phạm chống chỉ định
Trong 190 bệnh nhân được chỉ định metformin, nhóm nghiên cứu tiến hành phân tích metformin sử dụng có vi phạm chống chỉ định theo Dược thư quốc gia 2015 hay không. Kết quả ghi nhận được bệnh nhân vi phạm chống chỉ định của metformin do suy tim hoặc suy thận. Tất cả có 4 bệnh nhân (2,1%) vi phạm chống chỉ định suy tim. Đối với chống chỉ định suy thận, nhóm nghiên cứu xét theo hai tiêu chuẩn là creatinin huyết thanh và độ thanh thải creatinin như bảng sau:
Bảng 3.18. Tỷ lệ vi phạm chống chỉ định của metformin Chống chỉ định với suy thận
(n=190)
Số bệnh nhân (%)
Xét theo creatinin Xét theo Clcr Không đủ thông tin đánh giá 12 (6,3) 41 (21,6)
Có chống chỉ định 11 (5,7) 99 (52,1)
Nếu xét theo tiêu chí creatinin huyết thanh, kết quả ghi nhận được có 11 bệnh nhân sử dụng metformin vi phạm chống chỉ định chiếm tỷ lệ 5,7%. Trong khi đó, nếu xét theo tiêu chí Clcr, số bệnh nhân sử dụng metformin vi phạm chống chỉ định lên tới 99 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 52,1%.
+ Đối với sulfonylure (gliclazid)
Tỷ lệ bệnh nhân được kê sulfonylure mà chế độ liều phù hợp với hướng dẫn điều trị của bệnh viện
Trong số 112 bệnh nhân, 10 bệnh nhân được kê Gliclazid và 102 bệnh nhân được kê Gliclazid MR, liều được kê đều phù hợp với Hướng dẫn điều trị của bệnh viện.
Tỷ lệ bệnh nhân được kê sulfonylure có hướng dẫn thời điểm dùng phù hợp với hướng dẫn điều trị của bệnh viện
Tỷ lệ bệnh nhân được kê sulfonylure có hướng dẫn thời điểm dùng phù hợp với hướng dẫn điều trị của bệnh viện được trình bày trong bảng sau:
Bảng 3.19. Hướng dẫn về thời điểm dùng của sulfonylure
Thời điểm (n=112) Số lượt (%) Đánh giá
Phù hợp 91 (81,2) Theo bữa ăn
Không phù hợp 21 (18,8) Theo giờ
Tổng số 112 bệnh nhân được kê gliclazid đều được hướng dẫn thời điểm dùng thuốc, trong đó tỷ lệ phù hợp với Hướng dẫn điều trị của bệnh viện là 81,2% (n=91). Còn lại 21 bệnh án gliclazid được hướng dẫn thời điểm dùng (hướng dẫn theo giờ) nên chưa phù hợp với Hướng dẫn điều trị của bệnh viện. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng sulfonylure vi phạm các chống chỉ định
Tổng số 112 bệnh nhân dùng Glyclazid đều không nằm trong các trường hợp chống chỉ định theo Dược thư quốc gia Việt Nam năm 2015.
3.2.2.2. Các chỉ số liên quan đến chất lượng sử dụng hai nhóm thuốc điều trị RLLPM
a. Khảo sát chung việc sử dụng statin và fibrat trong mẫu nghiên cứu
Trong tổng số 384 bệnh án nghiên cứu, có 195 bệnh nhân có sử dụng hai nhóm thuốc statin và fibrat.
Bảng 3.20. Phác đồ có chứa statin và fibrat trong mẫu nghiên cứu
Phác đồ Lượt bệnh án (%)
Statin đơn độc 159 (81,1)
Fibrat đơn độc 25 (12,8)
Statin và Fibrat kết hợp 3 (1,5)
Statin và Fibrat gối nhau 8 (4,1)
Lúc đơn độc lúc kết hợp 1 (0,5)
Bảng 3.21. Các thuốc điều trị RLLPM được sử dụng
Nhóm thuốc Hoạt chất Số bệnh án (%)
(n=195 bệnh án)
Statin Atorvastatin 168 (86,1)
Rosuvastatin 8 (4,1)
Các phác đồ sử dụng 2 nhóm thuốc này được trình bày ở bảng 3.20. Nhóm statin có 2 hoạt chất được sử dụng trong mẫu nghiên cứu là atorvastatin và rosuvastatin. Trong đó nhóm fibrat chỉ có hoạt chất fenofibrat được sử dụng (chi tiết thể hiện ở bảng 3.21).
b. Các chỉ số liên quan đến chất lượng sử dụng thuốc statin và fibrat
Quyết định dùng thuốc cho bệnh nhân mới mắc RLLPM
Trong mẫu nghiên cứu, chỉ ghi nhận được thông tin một bệnh nhân mới