- Khám lâm sàng: Nghe tim có tiếng thổi tâm thu cường độ nhỏ ổ van ĐMP do tăng lưu lượng máu qua van ĐMP Ngoài ra còn nghe thấy tiếng
d. Siêu âm tim:
- Mặt cắt cạnh ức: + Mặt cắt trục lớn: Các buồng tim phải dãn
Vách liên thất di động nghịch thường: có thể chuyển động ra phía trước hoặc đi ngang.
+ Mặt cắt trục ngắn: Các buồng tim phải dãn.
Thân ĐMP và các nhánh ĐMP dãn.
Thất trái quay ra phía sau và thường mất hình dạng tròn.
Lỗ thông liên nhĩ đôi khi nhìn thấy nhờ rìa lỗ thông sáng đậm trên hình ảnh siêu âm.
- Mặt cắt mỏm tim:
+ Vách liên nhĩ tự nhiên thường thấy nhưng nhiều khi thấy hình ảnh giả thông liên nhĩ (do phần dưới của vách liên nhĩ dày tạo thành một cột tối)
+ Dãn các buồng tim phải.
+ Mặt cắt này còn giúp nghiên cứu hoạt động của van 2 lá. - Mặt cắt dưới ức:
+ Trục lớn: - Dãn các buồng tim.
- Vách liên nhĩ thường nhìn thấy. + Trục ngắn:
- Các lỗ thông liên nhĩ vừa nhìn rõ nhờ hai bờ sáng trên siêu âm.
- Lô thông liên nhĩ kiểu xoang tĩnh mạch nằm phía cao, tĩnh mạch chủ trên dãn khó thấy hơn.Có thể thấy tĩnh mạch phổi đố lạc chổ một phần.
- Lỗ thông liên nhi kiểu tinh mạch chủ trên thấy ở chô nối tĩnh mạch chủ trên vào nhĩ phải
e. Đánh giá mức độ nặng của thông liên nhĩ dựa vào các dấu hiệu: + Dãn các buồng tim phải.
+ Đường kính lỗ thông.
+ Độ rộng của luồng thông trên Doppler màu. + Định lượng luồng thông (Qp/Qs).
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 2.1.2.1. Loại trừ khi chọn bệnh 2.1.2.1. Loại trừ khi chọn bệnh
- Bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh phức tạp phối hợp như thông liên nhĩ có kèm theo sự trở về bất thường của tĩnh mạch phổi toàn phần hoặc trở về bất thường của tĩnh mạch hệ thống được xác định bằng siêu âm Doppler tim.
2.1.2.2. Loại trừ khi nghiên cứu
- Loại trừ các bệnh nhân đã đóng thông liên nhĩ bằng phẫu thuật vẫn còn luồng thông liên nhĩ tồn lưu do lỗi kỹ thuật.
- Loại trừ các bệnh nhân thông liên nhĩ lỗ nhỏ < 5mm và trẻ còn nhỏ lỗ thông liên nhĩ có thể tự bít.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu tiến cứu
41 bệnh nhân được lựa chọn theo phiếu nghiên cứu.
2.2.1. Các bước tiến hành 2.2.1.1. Đặc điểm chung 2.2.1.1. Đặc điểm chung
Tuổi: phân thành từng khoảng cách như sau:
- Dưới 30 tuổi - Từ 30 đến 50 tuổi - Trên 50 tuổi
Giới: nam hay nữ, tỷ lệ nam/nữ
Chiều cao, cân nặng: Thước đo chiều cao được gắn cùng với bàn cân.
Đơn vị biểu thị: Cân nặng (W) = kg; Chiều cao (H) = cm.
Diện tích cơ thể (BSA): tính theo đơn vị mét vuông đo bằng thước
DUBOIS.
2.2.1.2. Đặc điểm lâm sàng
Phân độ suy tim theo NYHA [4] Độ I
Bệnh nhân có bệnh lý tim nhưng không bị hạn chế hoạt động thể lực. Hoạt động thể lực thường ngày không gây bất kỳ triệu chứng nào.
Độ II
Bệnh lý tim mạch làm giới hạn đáng kể hoạt động thể lực nhưng các triệu chứng biến mất khi nghỉ ngơi. Hoạt động thường ngày làm bệnh nhân mệt, khó thở, hồi hộp hoặc đau ngực.
Độ III Bệnh lý tim làm hạn chế nhiều đến hoạt động thể lực nhưng khi
nghỉ ngơi thì bệnh nhân đỡ khó thở.
Độ IV Bệnh lý tim làm cản trở tất cả các hoạt động thể lực. Các triệu
chứng suy tim và đau ngực có thể vẫn còn ngay cả khi nghỉ ngơi.
2.2.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng Điện tâm đồ Điện tâm đồ
Sử dụng máy điện tim sáu cần hiệu CARDIOFAX.V–9320K của hãng Nihon Kohden, Nhật Bản. Đo tại phòng khám tim mạch, Bệnh viện trung ương Huế.
Đo điện tim để chẩn đoán nhồi máu cơ tim, đặc biệt chú ý đến các tiêu chuẩn chẩn đoán dày thất, nhồi máu cơ tim.
Dày thất trái: chỉ số Sokolov – Lyon Rv5 + Sv1 > 35 mm Dày thất phải: chỉ số Sokolov – Lyon Rv1 + Sv5 > 11 mm Dày hai thất:
Dày thất (P) ở chuyển đạo tim (P) + dày thất (T) ở chuyển đạo tim (T) Dày thất (T) ở chuyển đạo tim (T) + dày thất (P) ở chuyển đạo ngoại biên Dấu Katz-Watchel: tổng R + S ≥ 50 mm ở các chuyển đạo trước tim
X-quang tim-phổi
Sử dụng máy chụp x-quang hiệu SHUMADZU 150P sản xuất tại Nhật Bản Thường sử dụng x-quang tim phổi để phát hiện các bất thường ở phổi cũng như để phát hiện các bất thường ở tim, động mạch chủ và các xương lồng ngực.
Trên x-quang chủ yếu phát hiện các dấu hiệu tăng áp tuần hoàn phổi như dấu tái phân bố tuần hoàn, hình ảnh rốn phổi đậm sung huyết lan rộng, sự dãn rộng buồng thất phải và động mạch phổi.
Siêu âm tim
Siêu âm tim với máy siêu âm hiệu PHILIPS EnVisor HD có 2 đầu dò qua thành ngực có tần số 3-5 MHz, sản xuất tại Hoa Kỳ thực hiện tại phòng khám khoa Thăm dò chức năng Tim mạch.
Đo các thông số hình thái, chức năng tâm thu thất trái thường quy như 1. AO (mm) 2. LA: (mm), 3. RV: (mm), 4.RVW (mm) 5. Dd 6. Ds 7. IVSd (mm) 8. LVPWd 9. FS (%) 10. EF (%) 11. HR 12. LVM:g 13. LVMI: g/m2, 14. RW: (mm)
Siêu âm tim giúp chẩn đoán và đánh giá:
Khảo sát lỗ thông liên nhĩ, chiều của luồng thông và chênh áp qua lỗ thông liên nhĩ.
Khảo sát tình trạng tăng áp phổi qua độ dãn của tâm thất phải và đo áp lực động mạch phổi tâm thu thông qua phổ hở van 3 lá.
Đánh giá áp lực động mạch phổi > 2/3 huyết áp thì chẩn đoán là tăng áp phổi nặng
Khảo sát chức năng co bóp của tâm thất trái như phân suất tống máu thất trái (FE: đánh giá chức năng tâm thu thất trái); hoặc để đánh giá các rối loạn vận động thành tim do tổn thương thiếu máu cục bộ.
2.2.2. Phương thức đo các thông số siêu âm tim hình thái thất phải 2.2.2.1. Đo bề dày thành thất phải tâm trương
2.2.2.1. Đo bề dày thành thất phải tâm trương
+ BDTTP tâm trương được đo bằng siêu âm TM, ở cửa sổ âm cạnh ức
trái trục lớn hoặc dưới sườn trục lớn và nhỏ. Ở cửa sổ cạnh ức trái trục lớn, quét siêu âm M mode sao cho đường quét thẳng gốc với thành trước thất phải. Ở cửa sổ dưới sườn điều chỉnh siêu âm 2D sao cho thành trước bên thất phải thẳng gốc với đường quét của siêu âm TM, nếu cửa sổ âm bị giới hạn thì đo thông số này ở nhát dưới sườn trục dài hoặc ngắn (xoay đầu dò cùng chiều kim đồng hồ 900 khi ở nhát cắt trục lớn), điều chỉnh hình ảnh 2D thành trước thất phải thẳng gốc với đường quét TM rồi tiến hành ghi siêu âm TM thành trước thất phải (có thể đo bằng siêu âm 2D), sau đó đo trực tiếp bề dày thành thất phải trên hình ảnh siêu âm M mode.
2.2.2.2. Đo đường kính tâm trương thất phải
+ ĐKTTrTP có thể đo được bằng nhiều mặt cắt thăm dò khác nhau nhưng thông thường hay dùng hai mặt cắt:
+ Mặt cắt cạnh ức trái trục lớn. + Mặt cắt dưới sườn trục lớn.
+ Đối với thông số siêu âm này, chúng tôi chỉ đo ĐKTTrTP mặt cắt cạnh ức trái trục lớn, đây cũng là cửa sổ mà đa số các tác giả thường dùng để khảo sát ĐKTTrTP.
+ ĐKTTrTP được đo ở khởi đầu phức bộ QRS, từ bờ trên vách liên thất đến bờ dưới thành thất phải
Hình 2.2. Đo các kích thước BDTTP, ĐKTTrTP trên siêu âm TM
2.2.3. Tiến hành siêu âm Doppler
Siêu âm Doppler dòng chảy qua van ba lá
Dòng chảy qua van ba lá được ghi với cửa sổ Doppler xung nằm ở giữa vòng van ba lá (trên bờ tự do của các lá van) bằng mặt cắt mỏm 4 buồng và hoặc mặt cắt dưới sườn. Nếu ở mặt cắt mỏm 4 buồng không lấy được dòng chảy qua van 3 lá thì được lấy bằng cửa sổ dưới sườn trục lớn chéo trái hoặc phải, sao cho góc tạo bởi hướng của dòng chảy qua van 3 lá và hướng của chùm tia siêu âm gần song song với nhau, nơi có phổ Doppler rõ nét nhất về hình ảnh và âm thanh. Khi ghi được dòng chảy đổ đầy qua van ba lá vào menu chọn cách đo, chúng tôi đánh giá các thông số sau:
- Vận tốc tối đa của dòng đổ đầy nhanh được đo tại đỉnh sóng E: VE(cm/s). - Vận tốc tối đa của dòng nhĩ thu, được đo tại đỉnh sóng A: VA(cm/s). - Từ đó tính VE/VA.
