BIẾN ĐỔI HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG TI MỞ BỆNH NHÂN HỞ VAN HAI LÁ

- Đặc điểm ĐTĐ:

4.2. BIẾN ĐỔI HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG TI MỞ BỆNH NHÂN HỞ VAN HAI LÁ

các chỉ số siêu âm đánh giá hở van hai lá như diện tắch HoHL, diện tắch HoHL/diện tắch NT, các thông số đo được bằng phương pháp PISA cũng khác biệt rõ rệt, phù hợp với các tiêu chắ đánh giá mức độ HoHL [34],[52],[67]. Khi diện tắch dòng màu HoHL, tỷ lệ phần trăm diện tắch HoHL/diện tắch NT, ERO đo bằng PISA càng tăng thì mức độ HoHL càng tăng.

Krauss và CS (2006) nghiên cứu 128 BN hở van hai lá nặng chưa có triệu chứng và chức năng thất trái bình thường cho thấy: ERO > 55 mm2 (RR: 6.3; 95% CI: 2.3-8.1; P < .001); chỉ số Ds/BSA > 22 mm/m2 (RR: 4.5; 95% CI: 1.8-9.4; P < .02) và tăng ERO >15 mm2/năm khi theo dõi tiến cứu là yếu tố dự báo độc lập sự tiến triển của triệu chứng và rối loạn chức năng thất trái [45].

4.2. BIẾN ĐỔI HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG TIM Ở BỆNH NHÂNHỞ VAN HAI LÁ HỞ VAN HAI LÁ

4.2.1. Biến đổi hình thái và chức năng thất trái

Hở van hai lá được định nghĩa khi có dòng máu trào ngược từ thất trái

lên nhĩ trái trong thì tâm thu. Luồng trào ngược tạo nên một thể tắch quá tải cho các buồng tim bên trái. Hậu quả của sự quá tải này phụ thuộc vào mức độ hở van và thời gian hở van. Giai đoạn sớm của bệnh, thất trái còn bù trừ theo luật Starling, nếu bệnh kéo dài sẽ dẫn tới tái cấu trúc của cơ tim. Hai cơ chế bù trừ quan trọng nhất là giãn thất trái và phì đại thất trái lại càng làm cho hở hai lá nặng hơn do giãn vòng van. Hậu quả cuối cùng là suy tim trái.

* So sánh các thông số siêu âm cơ bản Teichkholz và 2D về kắch

cứu: Bảng 3.20 cho thấy các chỉ số về kắch thước buồng tim và độ dày thành

thất tâm thu hay tâm trương đều lớn hơn rõ rệt ở nhóm hở van hai lá so với nhóm chứng với p < 0,05. Sự thay đổi kắch thước các buồng tim trái có liên quan chặt chẽ và sớm đối với giảm co bóp cơ tim, dùng thuốc trợ tim, vận mạch sau mổ.

- Chỉ số khối lượng cơ thất trái cao hơn rõ rệt ở nhóm HoHL so với nhóm chứng, điều này chứng tỏ sự giãn và phì đại cơ thất trái tiến triển bù đắp để duy trì chức năng thất trái. Sự tăng LVMI đã được chứng minh liên quan đến gia tăng các biến cố tim mạch nói chung.

- Thất T giãn lớn với Dd và Ds trung bình là 61,1 và 37,5 mm, Vd và Vs trung bình là 192,7 và 64,95 ml ở nhóm HoHL. Kắch thước thất trái giãn nhiều trong khi phần lớn bệnh nhân vẫn có EF bình thường (67,3%) (Bảng 3.21). Do sinh lý bệnh của HoHL là tăng gánh nặng tâm trương thất trái gây giãn thất là chắnh, thông số EF sẽ thay đổi muộn hơn nhiều. Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu của Phạm Hồng Thi (2004), Enriquez-Sarano (2008) cùng nhiều nghiên cứu khác cho rằng giãn thất trái là biểu hiện thường gặp trong HoHL và xuất hiện sớm hơn nhiều so với thay đổi EF [11],[31].

- Kết quả bảng 3.22 cho thấy kắch thước các buồng nhĩ trái và thất trái tăng, độ dày thành thất thì giảm hơn ở nhóm EF < 60% hơn nhóm bệnh EF ≥ 60%. Thất T cũng chỉ giãn bù trừ đến một mức nhất định, sau đó là tiến trình giảm co bóp thất. Nghiên cứu của O. Franzen (2010) [59] trên 51 BN HoHL từ mức 3/4 trở lên có EF là 36 % và gần như toàn bộ là NYHA 3,4, chỉ có một BN NYHA 2 cho kết quả Dd là 65mm, Vd là 188ml cũng tương tự như kắch thước buồng thất T trong nghiên cứu của chúng tôi. Như vậy mức độ giãn thất trong nhóm bệnh của chúng tôi đã khá đáng kể và có thể đã có những biến loạn chức năng tim. Chỉ số Ds ở nhóm BN có EF < 60% là 45,8mm là một trong hai yếu tố quan trọng của chỉ định phẫu thuật [66].

Diện tắch nhĩ trái ở nhóm EF thấp lớn hơn có ý nghĩa so với nhóm EF cao. Mức độ giãn nhĩ trái chứng tỏ có giãn buồng tim lâu ngày là một chỉ điểm cho rối loạn chức năng tim tiến triển.

Gregory T. (2012) nghiên cứu 150 BN nhận thấy kắch thước NT tương quan thuận với độ HoHL và tương quan nghịch với EF, đồng thời chỉ số thể tắch NT là yếu tố dự báo mạnh cho rối loạn CNTTr (r=0,655; p=0,012) [35].

* Các thông số đánh giá chức năng thất trái:

- Phân số tống máu EF và phân số co ngắn sợi cơ FS ở nhóm bệnh vẫn tương đối bình thường (67,3% và 38,68%), kết quả này tương đương với nghiên cứu của Krauss (2006) [45] (128 BN HoHL nặng) trị số EF trung bình là 66 ổ 3%, Tribouilloy (2009) nghiên cứu 335 BN HoHL nặng có giá trị EF trung bình là 68. Tribouilloy cũng chỉ ra rằng với EF < 64% và Ds ≥ 37mm là giá trị điểm cắt tốt nhất dự đoán rối loạn chức năng thất T sau mổ (EF < 50%) và BN có EF ≥ 64%, Ds < 37 mm sẽ có ắt yếu tố nguy cơ tương đối về rối loạn chức năng thất sau mổ [69]. Nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 18 % bệnh nhân có EF < 60%, điều này chứng tỏ EF giảm muộn hơn nhiều so với kắch thước buồng tim trái. Không nên dựa vào các giá trị bình thường của EF để đánh giá suy tim mà nên lấy mức EF cao hơn để đánh giá sớm suy thất T. (Bảng 3.21)

Joel P. Reginelli, Brian Griffin (2004) chỉ ra rằng EF bình thường ở BN có HoHL mạn tắnh chỉ điểm đã có rối loạn chức năng thất T tiềm ẩn. Tác giả coi EF < 60% và FS < 30% ở bệnh nhân HoHL là đã có rối loạn chức năng thất T và cần chỉ định phẫu thuật trước khi điều này xảy ra.

- Chỉ số Tei thất trái:

+ Giá trị trung bình của chỉ số Tei thất T người bình thường trong nghiên cứu của chúng tôi là 0,32 ổ 0,04 tương đương với Hoàng Thị Phú Bằng (2008) là 0,27 ổ 0,09, và các tác giả nước ngoài khác như Halyna (2013) giá

trị Tei là 0,29 ổ 0,03 [36]. Tuy nhiên đã thấp hơn nhiều so với kết quả bình thường mà Nguyễn Thị Thu Hoài (2005) đưa ra là 0,46 ổ 0,06 [4]. Như vậy rất có thể có sai số do người đo.

+ Giá trị trung bình chỉ số Tei thất T trong nghiên cứu của chúng tôi là 0,42 ổ 0,07, thấp hơn nhiều so với giá trị chỉ số Tei thất T là 0,68 ổ 0,12 trong nghiên cứu của Dương Quang Huy (2006) trên BN đái tháo đường, Tei thất T là 0,67 ổ 0,12 ở BN bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ tuổi dưới 50 của Nguyễn Anh Tuấn (2008), và Tei thất T là 0,82 ổ 0,12 ở BN suy thận mạn trong nghiên cứu của Đào Hồng Dương (2010), do sự lựa chọn nhóm BN là khác nhau, nhóm BN của các tác giả trên có rối loạn CNTTr tương đối nhiều. Mặt khác, chúng tôi cũng xét đến đặc điểm của HoHL làm chức năng tim giảm muộn thậm chắ còn tăng giai đoạn đầu do qui luật bù trừ sinh lý, vì vậy cũng như EF, cần đặt một giá trị thấp hơn của chỉ số Tei so với giá trị bình thường để đánh giá sớm rối loạn chức năng thất T.

+ Sự biến đổi của chỉ số Tei là do sự ngắn đi của thời gian tống máu ET ở nhóm HoHL so với nhóm chứng, sự kéo dài thời gian IVRT và IVCT ở nhóm HoHL so với nhóm chứng trong khi thời gian toàn tâm thu TST không khác biệt.

Nguyễn Thị Thu Hoài (2006) đã nghiên cứu chỉ số Tei trên 84 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp lần đầu (gồm 64 nam và 16 nữ), nhóm chứng là 61 người cùng tuổi cùng giới với nhóm bệnh [3]. Kết quả cho thấy ở các bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, thời gian co đồng thể tắch dài hơn so với nhóm chứng (65 ổ 21ms so với 52 ổ 17ms, p < 0,001). Thời gian tống máu ngắn hơn nhóm chứng (256 ổ 32ms so với 312 ổ 18ms, p< 0,001). Thời gian giãn đồng thể tắch ở nhóm bệnh nhân nhồi máu cơ tim dài hơn so với nhóm chứng (95 ổ 21ms so với 78 ổ 15ms, p < 0,001).

Y. Ikeda, K. Kobayashi và CS [69] nghiên cứu chỉ số Tei thất trái ở BN tăng huyết áp. Nghiên cứu này chia nhóm BN tăng huyết áp thành 3 nhóm: nhóm chưa có dày thất trái (nhóm 1) gồm 18 BN, nhóm dày thất trái đồng tâm (nhóm 2) gồm 67 BN, nhóm dày thất trái lệch tâm (nhóm 3) gồm 77 BN. Ở cả 3 nhóm thời gian giãn đồng thể tắch đều dài hơn so với nhóm chứng lần lượt là: (80,8 ổ 11,6ms so với 79,7 ổ 15,3ms p < 0,05); (88,6 ổ 17,4ms so với 79,7 ổ 15,3ms p < 0,01); (91,1 ổ 19,9ms so với 79,7 ổ 15,3ms p < 0,01).

Uzunhasan và CS [38] năm 2006 nghiên cứu chỉ số Tei thất T ở BN bị bệnh mạch vành cấp. Nghiên cứu trên 77 người được chẩn đoán là hội chứng mạch vành cấp lần đầu, nhóm chứng gồm 88 người. Tất cả các BN đều được làm siêu âm Doppler tim ngay sau khi vào viện và sau can thiệp động mạch vành. Phân số tống máu EF của nhóm bệnh là 44,1 ổ 9,0%, của nhóm chứng là 69,2 ổ 6,9%. Kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian co đồng thể tắch ở nhóm BN mạch vành cấp dài hơn so với nhóm chứng (76,1 ổ 16,6ms so với 43,9 ổ 11,0ms, p < 0,001). Thời gian tống máu của nhóm bệnh ngắn hơn so với nhóm chứng (252,6 ổ 35,5ms so với 326,1 ổ 21,0ms, p < 0,001).

- Chỉ số TeiỖ cải biên:

+ Bảng 3.21 cho các kết quả chỉ số TeiỖ thất trái kéo dài có ý nghĩa giữa nhóm chứng và nhóm HoHL, các chỉ số tâm thu và tâm trương đều thay đổi như thời gian tống máu ngắn đi, thời gian co đồng thể tắch và thời gian thư giãn đều tăng lên trong khi thời gian toàn tâm thu thay đổi không đáng kể. Kéo dài thời gian IVRT và IVCT chứng tỏ có rối loạn CNTTr, đồng thời có rút ngắn thời gian tống máu ET chứng tỏ suy CNTT, dẫn tới tăng chỉ số Tei. Cơ chế rối loạn chức năng thất ở BN hở van hai lá là sự cộng hưởng nhiều yếu tố như sự giãn thất T, phì đại cơ tim làm tăng độ cứng buồng thất, giảm sự thư giãn thất, tăng tái cấu trúc thất T. Ngoài ra còn có sự tăng hoạt tắnh của hệ giao cảm, vai trò của hệ renin-angiotensin trong suy tim và tăng cung

lượng tim,Ầ Tất cả các yếu tố tương tác làm ảnh hưởng đến chức năng tim, tiến triển theo thời gian dẫn đến rối loạn các chỉ số chức năng cơ tim.

+ Giá trị trung bình của chỉ số TeiỖ thất T người bình thường trong nghiên cứu của chúng tôi là 0,29 ổ 0,04 tương đương với Nurgul Kesser và CS (2005) là 0,33 ổ 0,05.

+ Giá trị trung bình của chỉ số TeiỖ thất T trong nhóm HoHL là 0,43 ổ 0,06 tăng cao so với nhóm bình thường. Nurgul K. nghiên cứu trên 44 bệnh nhân tăng huyết áp có NYHA 1-2 và kết quả chụp động mạch vành bình thường nhận thấy trong nhóm tăng huyết áp nhẹ vừa: chỉ số TeiỖ là 0,51 ổ 0,17 (nhóm tăng huyết áp nhẹ) và 0,68 ổ 0,16 (nhóm tăng huyết áp vừa), nhận xét thấy chỉ số Tei sửa đổi thất trái kéo dài hơn so với người bình thường, và ở nhóm NYHA2 kéo dài hơn so với NYHA 1. Tác giả cũng nhận định thấy chỉ số TeiỖ là biện pháp đo mới hoàn chỉnh hơn khi đo Tei bằng Doppler thường gặp khó khăn. có thể áp dụng thay thế và bổ xung cho Tei kinh điển khi đo chỉ số Tei kinh điển gặp khó khăn [56].

- Chỉ số Sa giảm hơn ở nhóm HoHL so với chứng với p < 0,05. Vận tốc cơ tim thì tâm thu Sa trong hở van hai lá < 10cm/s là yếu tố dự báo suy giảm EF sau mổ ắt nhất là 10% [76].

* Biến đổi các chỉ số siêu âm Doppler trong nhóm chức năng tim EF < 60% và nhóm EF ≥ 60%:

- Các chỉ số đánh giá chức năng co bóp cơ tim như FS, EF và Sa đều giảm rõ rệt ở nhóm EF thấp. Chỉ số Tei giữa hai nhóm chưa có sự khác biệt có ý nghĩa, tuy nhiên ở nhóm EF < 60 thì chỉ số Tei sửa đổi của hai thất đều lớn hơn ở nhóm EF ≥ 60 (Bảng 3.22).

- Có nhiều chỉ số đánh giá chức năng thất hữu dụng trong từng trường hợp, tuy nhiên EF vẫn là chỉ số tin cậy nhất trong rối loạn CNTT thất trái ở BN HoHL và để đánh giá chỉ định phẫu thuật.

- Thông tim và siêu âm đưa ra các yếu tố chẩn đoán và tiên lượng suy tim sau mổ và cả tử vong: gồm EF và FS thấp hơn bình thường, tăng thể tắch hoặc đường kắnh thất T tâm thu. William (2009) nghiên cứu 132 BN thấy các yếu tố: có EF< 60% và FS < 32 %, hoặc Ds > 45mm, hoặc tăng ALĐMP hoặc rung nhĩ tương đương với các diễn biến xảy ra: tăng triệu chứng lâm sàng, EF < 60% duy trì lâu dài sau phẫu thuật [75].

Nghiên cứu của Federico Cacciapuoti (2005) trên 67 BN sống còn sau nhồi máu cơ tim cấp thấy ở nhóm BN EF < 50% có tăng Tei, sau 6 tháng vẫn có EF < 50% và Tei giảm nhẹ. Sau 1 năm, dù EF > 50% thì Tei vẫn còn giảm nhẹ. Nghiên cứu kết luận: EF kém nhạy hơn Tei trong đánh giá rối loạn chức năng thất T sau nhồi máu cơ tim cấp và TeiỖ nhạy hơn Tei thông thường .

Nghiên cứu của Kunitsugu Takasaki và CS (2008) trên 108 BN HoHL và có EF bình thường trước mổ > 50%. Cho kết quả Tei thất T, ET và IVCT tương quan chặt với EF sau mổ. Chỉ số Tei > 0,5 dự báo EF sẽ giảm < 50% sau mổ với độ nhạy, đặc hiệu, độ chắnh xác lần lượt là 0,85; 0,84 và 0,86 cho tất cả nhóm BN và là 0,8; 0,85 và 0,84 cho nhóm BN không có triệu chứng. Kết luận: cần phẫu thuật sớm cho BN có Tei > 0,5.

C. Bruch và CS (2000) nghiên cứu chỉ số Tei ở nhóm BN suy tim nhẹ- vừa đề xuất điểm cắt Tei thất T là 0,47 là có suy tim xung huyết với độ nhạy là 86% và độ đặc hiệu 82% [22].

- Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ số Tei giữa hai nhóm EF thấp và EF cao khác biệt không có ý nghĩa, nhưng cao hơn có ý nghĩa so với nhóm đối chứng, vậy vấn đề đặt ra là chỉ số Tei đã tăng ngay cả khi EF thất trái còn cao trên 60%. Chúng ta cần những nghiên cứu dài hơi để đưa ra giá trị của chỉ số Tei có ý nghĩa đánh giá sự suy giảm chức năng tim, phù hợp cho BN HoHL. Do đặc điểm của HoHL là tăng tiền gánh trong khi hậu gánh giảm nhẹ

hoặc bình thường, tim co bóp tăng động làm chức năng tim cao giả bình thường, nên cần có mức giá trị Tei thấp hơn so với các nghiên cứu trên.

- Các chỉ số CNTT khác như FS, Sa đều giảm có ý nghĩa ở nhóm EF < 60%. Điều này cho thấy chỉ cần giảm các chỉ số CNTT hơn so với bình thường đã là dấu hiệu chỉ điểm của suy giảm chức năng thất T.

- Vận tốc sóng tâm thu Sa đo trên TDE thành bên thất trái ở nhóm EF thấp là 8,53 cm/s. Y văn, nghiên cứu cho thấy Sa < 8cm/s tương đương với EF < 50% [34],[67]. Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi. Tuy nhiên cần có một mức giá trị cao hơn 8cm/s để đánh giá sớm suy giảm chức năng tâm thu trên siêu âm Doppler mô ở BN hở van hai lá, để có chỉ định và tiên lượng tốt nhất cho cuộc mổ.

Agricola E. và CS (2004) nghiên cứu trên 84 BN hở hai lá nặng chưa có triệu chứng với Ds < 45mm và EF > 60%, chia BN thành 2 nhóm: nhóm 1 có EF giảm > 10% sau phẫu thuật và nhóm 2 có EF giảm < 10% sau phẫu thuật. Kết luận: sóng tâm thu Sa đo ở thành bên thất T < 10,5 cm/s là yếu tố dự báo EF sau mổ giảm > 10% [76].

* So sánh các chỉ số Doppler mô giữa hai nhóm hở hai lá 4/4 và 3/4: