ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.2.3.2. Siêu âm tim
* Thời điểm thăm dò siêu âm Doppler tim:
- Nhóm chứng: siêu âm đánh giá chức năng tim tại thời điểm khám. - Nhóm HoHL: siêu âm đánh giá chức năng tim trước khi phẫu thuật.
* Dụng cụ, phương tiện, địa điểm:
- Máy siêu âm Doppler màu XARIO của hãng TOSIBA model SSA -660 A có các kiểu thăm dò siêu âm: Kiểu TM, 2D, Doppler xung, Doppler liên tục và Doppler màu, Doppler tổ chức. Một đầu dò SATQTN tần số 3.5 Mhz, một đầu dò SATQTN tần số 5 Mhz.
- Một máy tắnh có khả năng lưu trữ, tái hiện các hình ảnh dưới dạng số, bộ xử lý mạnh và phần mềm chuyên dụng giúp đo đạc, tắnh toán các số liệu.
- Địa điểm: tại phòng siêu âm bệnh viện Tim Hà Nội.
Hình 2.1 : Máy siêu âm màu Xario của hãng Toshiba
* Tư thế bệnh nhân:
- Bệnh nhân nằm ngửa hoặc nghiêng trái tùy theo yêu cầu mặt cắt siêu âm, hai tay đặt lên cao quá đầu để làm rộng các khoang liên sườn, điện tâm đồ được mắc liên tục cùng thời điểm với quá trình siêu âm.
* Bác sĩ thăm dò siêu âm:
- Bác sĩ làm siêu âm ngồi về phắa bên phải của bệnh nhân, tay phải cầm đầu dò, tay trái điều chỉnh các nút siêu âm.
* Các bước tiến hành siêu âm:
- Siêu âm TM: Thiết đồ cạnh ức trái (trục dài và trục ngắn) là vị trắ chuẩn để đo đạc các kắch thước thất trái, dưới sự hướng dẫn của siêu âm 2D theo khuyến cáo của Hội siêu âm tim Hoa Kỳ. Đầu dò siêu âm đặt ở liên sườn 3 hoặc 4 bờ trái xương ức tạo với mặt phẳng lồng ngực 1 góc 80-90o sao cho chùm tia siêu âm vuông góc với vách liên thất.
Hình 2.2. Hình ảnh siêu âm TM Hình 2.3: Thiết đồ cạnh ức trục dài
Ớ Các thông số chắnh trên siêu âm TM đo được là (đơn vị đo lường là mm):
- Đường kắnh gốc ĐMC cuối tâm trương Aod, đường kắnh ngang của NT cuối tâm thu, đường kắnh thất T cuối tâm trương Dd, đường kắnh thất T cuối tâm thu Ds, độ dày vách liên thất cuối tâm trương IVSd, độ dày vách liên thất cuối tâm thu IVSs, độ dày thành sau thất T cuối tâm trương LPWd, độ dày thành sau thất T cuối tâm thu LPWs, đường kắnh thất P cuối tâm trương RV.
Từ những thông số trên phần mềm máy tắnh sẽ tắnh các chỉ số:
Ớ Tỷ lệ co ngắn sợi cơ: Dd Ờ Ds
FS% = ỞỞỞỞỞỞỞỞ x 100 (%) Dd
Ớ Phân số tống máu thất trái (Ejection Fraction Ờ EF %) EDV - ESV
EF = ỞỞỞỞỞỞỞỞ ừ 100 (%) EDV
Trị số bình thường: 63,2 ổ 7,3 %. EF < 50%: suy thất trái
Ớ Thể tắch thất trái: tắnh theo công thức của Teichholz 7 x d3
V (ml) = ỞỞỞỞỞỞỞỞ 2,4 + d
d: đường kắnh của buồng thất (Dd, Ds)
Thể tắch thất trái cuối tâm trương (End Diastolic Volume Ờ EDV): 101,1 ổ 17,2ml
Thể tắch thất trái cuối tâm thu (End Systolic Volume Ờ ESV): 37,1 ổ 8,8ml
Ớ Khối lượng cơ thất trái (Left Ventricular Mass Ờ LVM) được tắnh theo thỏa thuận Penn do Devereux đề nghị:
LVM (g) = 1,04x ((Dd + IVSd +LPWd)3 Ờ Dd3) Ờ 1,36
Ớ Chỉ số khối lượng cơ thất trái (Left Ventricular Mass Index Ờ LVMI): LVM (g)
LVMI (g/m2) = ỞỞỞỞỞỞỞỞ BSA (m2)
Phì đại thất trái được xác định khi LVMI ≥ 131 g/m2 với nam và 100 g/m2 với nữ theo tiêu chuẩn Framingham.
- Siêu âm tim 2D: quan sát tại các mặt cắt trục dài cạnh ức, mặt cắt trục ngắn cạnh ức, 4 buồng tim từ mỏm, mặt cắt 2 buồng tim từ mỏm, mặt cắt dưới mũi ức để đánh giá:
Hình 2.4. Hình ảnh đứt dây chằng A1 trên mặt cắt ngang VHL
- Tắnh chiều dài lá van, vòng van, đo kắch thước và diện tắch buồng NT. Vòng van hai lá được coi là giãn khi đường kắnh trước sau vòng van ≥ 35mm. Nhĩ trái được coi là giãn khi đường kắnh nhĩ trái đo trên siêu âm TM > 40mm ở mặt cắt trục dọc cạnh ức.
. Kắch thước vòng van hai lá người Việt Nam bình thường: Đường kắnh đầu tâm thu: 28,5 ổ 2,1 mm
Đường kắnh đầu tâm trương: 23,5 ổ 2,2 mm Đường kắnh trung bình: 26 ổ 3,3 mm
Hình 2.5. Minh họa đo chiều dài lá trước và đường kắnh vòng VHL
- Đánh giá mức độ dầy dắnh của các lá, độ vôi hóa các tổ chức van theo thang điểm Wilkins nếu tổn thương van tim hậu thấp.
Hình 2.6. Sa van hai lá phần P2
- Siêu âm Doppler thường và Doppler màu:
+ Xác định mức độ hở van hai lá: đo diện tắch hở van hai lá, đo VC (Vena Contracta), đo các chỉ số của phương pháp PISA
Hình 2.7. Minh họa đo VC
Bảng 2.1. Mức độ hở van hai lá
Độ hở van hai lá
Chiều dài tối đa của dòng hở (cm) phụt ngược vào nhĩ trái
Diện tắch dòng hở / diện tắch nhĩ trái (%)
Nhẹ < 1,5 < 20
Vừa 1,5 Ờ 4,4 20 Ờ 40
Nhiều > 4,4 > 40
+ Đánh giá độ nặng của hở van hai lá: Độ 1: dòng hở chiếm 1/3 nhĩ trái Độ 2: dòng hở lan đến 2/3 nhĩ trái Độ 3: dòng hở lan đến trần nhĩ trái Độ 4: dòng hở lan đến TMP.
Hình 2.9. Đánh giá hở van hai lá [54]
+ Đo và ước tắnh ALĐMP tâm thu qua phổ hở van ba lá. PAPs = 4 Vmax2 + PoD
Với Vmax là vận tốc tối đa của dòng hở ba lá; PoD là áp lực nhĩ phải. + Đánh giá tăng ALĐMP khi ALĐMPtt > 30 mmHg
Tăng nhẹ: ALĐMPtt: 30 Ờ 40 mmHg Tăng vừa: ALĐMPtt: 40 Ờ 70 mmHg Tăng nhiều: ALĐMPtt: > 70 mmHg - Các bước tiến hành đo chỉ số Tei thất trái:
chúng tôi áp dụng theo khuyến cáo của Hội siêu âm Hoa Kỳ trong đó cửa sổ Doppler xung có kắch thước 2mm, chùm tia Doppler phải ở giữa, có sử dụng Doppler màu để xác định vị trắ và hướng đi của chùm tia Doppler. Các thông số siêu âm được đo đạc trên 3 - 5 chu chuyển tim liên tiếp với tốc độ di chuyển của phổ Doppler trên màn hình là 100 mm/s.
- Đo chỉ số Tei thất trái bằng Doppler qui ước:
+ Đo thời gian toàn tâm thu (Total Systolic Time Ờ TST): gọi là thời khoảng a, là khoảng thời gian tắnh từ khi đóng đến khi mở VHL. TST chắnh là tổng của thời gian co cơ đồng thể tắch, thời gian tống máu và thời gian giãn cơ đồng thể tắch:
TST = IVCT + ET + IVRT
+ Có hai cách đo thời gian tống máu ET (thời khoảng b) . Đo ET trên siêu âm TM:
Tại mặt cắt trục dài cạnh ức, chùm tia siêu âm đi qua van ĐMC, ta có hình ảnh siêu âm TM của ĐMC và NT, nhìn được hình ảnh của lá vành phải và không vành ĐMC. Trong thì tâm trương 2 lá van đóng lại thành một đường thẳng, trong thì tâm thu thì mở ra dạng hình hộp sát thành ĐMC. Nhờ những mốc đóng mở như vậy, ta đo thời gian tống máu từ điểm mở van đến điểm đóng van ĐMC.
. Đo ET trên siêu âm Doppler: chọn sử dụng vì đơn giản, đồng bộ với việc đo các chỉ số khác:
Từ mặt cắt 5 buồng từ mỏm, thu được hình ảnh 4 buồng tim và ĐMC, ta đặt chùm tia Doppler xung hoặc Doppler liên tục vào chắnh giữa van ĐMC, thu được phổ Doppler dòng chảy qua van ĐMC. Thời gian tống máu được đo từ điểm bắt đầu đến điểm kết thúc phổ Doppler qua van ĐMC.
+ Đo IVRT thường bằng siêu âm Doppler, theo 2 cách sau:
van hai lá trên mặt cắt 5 buồng tim, sao cho lấy được đồng thời phổ Doppler của dòng chảy qua van hai lá và van ĐMC. IVRT được đo từ điểm kết thúc của phổ Doppler của van ĐMC đến điểm bắt đầu của phổ Doppler qua VHL.
Trong trường hợp khó lấy được đồng thời hai phổ qua VHL và van ĐMC, người ta lắp điện tim hỗ trợ như sau:
Đo thời khoảng c: từ đỉnh QRS đến điểm khởi đầu phổ Doppler VHL. Đo thời khoảng d: từ đỉnh QRS đến kết thúc phổ Doppler van ĐMC. Khi đó IVRT là hiệu số của c và d: IVRT = c Ờ d
+ Để đo thời gian co cơ đồng thể tắch, người ta sử dụng siêu âm Doppler, với mặt cắt 5 buồng từ mỏm như cách đo IVRT. IVCT được đo từ điểm kết thúc phổ qua VHL đến điểm khởi đầu phổ qua van ĐMC.
Nếu không lấy được đồng thời phổ qua van hai lá và van ĐMC thì tắnh IVCT theo phương pháp sau:
IVCT = TST Ờ (ET + IVRT) = a Ờ b Ờ IVRT + Chỉ số Tei:
Tei = =
Hình 2.10. Minh họa đo chỉ số Tei
- Các bước tiến hành đo các chỉ số siêu âm Doppler mô cơ tim:
Chương trình siêu âm Doppler mô cơ tim đặt ở chế độ siêu âm Doppler xung. Đặt chế độ lọc (filter) để loại trừ các tắn hiệu có vận tốc cao, giảm gain tối đa để làm rõ các tắn hiệu mô cơ tim. Mặt cắt thăm dò là mặt cắt bốn buồng với cửa sổ Doppler đặt ở góc bên của vòng van hai lá hoặc vòng van ba lá.
Tốc độ quét (sweep speed) là 100mm/s. Các số liệu thu thập bao gồm:
- Thời khoảng aỖ là khoảng thời gian từ lúc kết thúc sóng Aa tới khi bắt đầu sóng Ea. Số liệu thu được là trung bình của 3 - 5 lần đo liên tiếp.
- Thời khoảng bỖ là khoảng thời gian từ lúc bắt đầu tới lúc kết thúc sóng tâm thu Sa. Số liệu thu được là trung bình của 3 - 5 lần đo liên tiếp.
- Chỉ số Tei mô của thất T và thất P đều được tắnh như sau: TeiỖ =
- Đặt cửa sổ Doppler ở góc bên của vòng van hai lá và vòng van ba lá thu được các sóng
+ Sa; Ea; Aa.
Hình 2.11. Minh họa cách đo các chỉ số đánh giá chức năng cơ tim