X quang Nhóm chứng (n=76) Nhóm HoHL (n=78) p
4.1.1. Đặc điểm chung
Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm 76 người khỏe mạnh và 78 bệnh nhân được chẩn đoán xác định là hở van hai lá nhiều dựa trên siêu âm Doppler tim, bệnh nhân được hội chẩn và nhập viện để chuẩn bị phẫu thuật.
- Tuổi trung bình của nhóm HoHL là 47,67 ổ 15,34 (Bảng 3.1). Các bệnh nhân có tuổi từ 19 đến 73, rải rác từ lứa tuổi thanh niên cho đến người cao tuổi, trong đó phần đáng kể hơn nằm ở lứa tuổi > 45 tuổi chiếm tỷ lệ 59%. Khác với tuổi trung bình trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Phan là 31 tuổi [8], trong nghiên cứu của Wiwat Warinsirikul (Thái Lan) là 28 tuổi [74] do đối tượng nghiên cứu của hai tác giả này phần lớn là bệnh thấp tim. Tuổi trung bình trong nghiên cứu của các tác giả châu Âu thì lớn hơn, như Alain Deloche [ 28_ENREF_29]: 48,7 tuổi, Eugene A: 53,6 tuổi [32], Krauss [45] là 60 tuổi. Sự khác biệt trên do nguyên nhân gây bệnh van hai lá khác nhau trong mỗi nghiên cứu, đối với các nước đang phát triển thì nguyên nhân gây bệnh hàng đầu là thấp tim với lứa tuổi tương đối trẻ, còn các nước phát triển là thoái hóa van thường ở người già [27]. Theo Kenny, Valentin bản thân tuổi cao cũng là một yếu tố nguy cơ xuất hiện rung nhĩ sau mổ tim. Tuổi trên 60 có nguy cơ xuất hiện rung nhĩ sau mổ cao gấp 1,91 lần chứng, tỷ lệ này tăng lên 2,39 lần nếu có tim to, và 3,47 lần nếu có nhĩ trái lớn [15], [72].
Các nghiên cứu từ trýớc tại Việt Nam nhý nghiên cứu của Phạm Mạnh Hùng [6] và Đặng Hanh Sõn [9] đều cho thấy: bệnh lý VHL tại Việt Nam chủ yếu là bệnh tim hậu thấp, thýờng gặp ở ngýời trẻ, nữ nhiều hõn nam và hay gặp ở các vùng nông thôn do những hạn chế về điều kiện kinh tế cũng nhý kiến thức phòng và điều trị bệnh. Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi cao hõn chứng tỏ sự già hóa hình thái bệnh hở van hai lá ở Việt Nam do tỷ lệ thoái hóa van ở ngýời lớn tuổi ngày càng tãng thay thế cho nhóm bệnh thấp tim ngày càng ắt đi.
- Trong tổng số 78 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi có 32 nữ (41,03%), 46 nam (58,97%). Tỉ lệ mắc bệnh ở nam cao hơn so với nữ, trong nghiên cứu này là 1,44/1. Kết quả này tương tự như nghiên cứu ở châu Âu khi thấy HoHL gặp ở phụ nữ trẻ, tuy nhiên các trường hợp HoHL nặng lại có xu hướng nhiều hơn ở nam giới [21]. Krauss (2006) nghiên cứu 128 BN HoHL nặng thấy có 68% là nam giới [45].
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng của nhóm hở van hai lá
- Thời gian phát hiện bệnh trung bình là 6,79 năm, trong khi thời gian có triệu chứng trung bình là 345,21 ngày (xấp xỉ 1 năm).
+ Thời gian phát hiện bệnh của nhóm hở van hai lá sớm nhất là dưới 1 tháng có 16,67% số ca, dưới 3 tháng là 12,82% số ca, tiếp đó là dưới 1 năm và dưới 5 năm tương ứng là 16,67% và 12,82% số ca. Chúng tôi thấy thời gian phát hiện bệnh trên 5 năm chiếm tỷ lệ cao nhất là 41,02%. Điều này cho thấy đa phần bệnh nhân được chẩn đoán bệnh ở thời điểm tương đối muộn.
Các bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng nghèo nàn, chỉ đến khi có suy tim, biến chứng trên lâm sàng thì mới đi khám. Bệnh nhân hở van hai lá ngoài biến chứng rối loạn nhịp, nhất là rung nhĩ hay gặp thì có tương đối ắt các biến chứng khác so với bệnh van tim khác như hẹp van hai lá, không có bệnh nhân nào có huyết khối trong buồng tim.
+ Ngược lại với các thông tin xuất hiện ở biểu đồ 3.2 , biểu đồ 3.3 cho thấy thời gian xuất hiện triệu chứng ở bệnh nhân tương đối sớm. Tỷ lệ có triệu chứng dưới 1 tháng là 33,33%, dưới 3 tháng là 32,05%, dưới 1 năm là 20,51%, thời gian xuất hiện triệu chứng dưới 5 năm và trên 5 năm tương ứng là 8,97% và 5,14%. Điều này cho thấy bệnh nhân phát hiện bệnh từ lâu nhưng chỉ khi có triệu chứng nặng mới đi khám. Sự mâu thuẫn về hai thời điểm thời gian này càng cho thấy biểu hiện triệu chứng của bệnh HoHL là nghèo nàn, âm thầm, không khiến cho BN khó chịu trong thời gian dài, nên BN chủ quan không đi khám sớm, khi phẫu thuật thì tim đã phải chịu gánh nặng quá tải lâu dài khiến buồng tim giãn nhiều và chức năng tim suy giảm. Theo một vài nghiên cứu, thời gian trung bình kể từ khi xuất hiện HoHL cho đến khi bệnh nhân có triệu chứng có thể lên tới 16 năm [29].
* Triệu chứng cơ năng của nhóm hở van hai lá
- Kết quả bảng 3.3 cho thấy đa phần các triệu chứng không rõ ràng và đặc hiệu, chủ yếu có biểu hiện khó thở khi gắng sức từ mức độ nhẹ đến nhiều chiếm 83,3%, triệu chứng hay gặp thứ hai là hồi hộp chiếm 60,3%, kế đến là mệt, chiếm 41%, BN không mô tả rõ rệt được, chỉ cảm thấy mệt khi gắng sức hoặc mệt hẳn hơn so với trước, ngoài ra hay gặp đau ngực chiếm 35,9%, tuy nhiên đau ngực cũng mơ hồ, không điển hình, chủ yếu là nhói ngực. Chúng tôi gặp tỷ lệ ho khan là 16,7%, tuy ắt nhýng làm BN rất khó chịu. Chỉ có 1 trường hợp có ngất, chiếm tỷ lệ 1,3 %, và 2 BN có sốt do Osler đang điều trị chiếm 2,6% số ca. Triệu chứng ngất và sốt kéo dài tuy ắt gặp nhưng là những triệu chứng nguy hiểm cho BN, ảnh hưởng đến tiên lượng cuộc mổ.
- So sánh triệu chứng cơ năng trong nghiên cứu với các tác giả khác:
Bảng 4.1. So sánh triệu chứng cơ năng
Triệu chứng Chúng tôi (n= 78) Lisa A. Freed (n= 84) J. Stoner (n= 18) E. London (n= 72)
Khó thở 83,3% 11,9% 0 2,8%
Đau ngực 35,9% 10,71% 8,3% 0
Hồi hộp 60,3% 23,45% 5,6% 5,6%
Ngất 1,3% 3,6% 5,6% 5,6%
Khác (sốt, đau đầu) 2,6% 13,46% 16,87% 7,98% - Bảng 3.4 cho kết quả: phần lớn các BN hở van hai lá nhập viện có khó thở khi gắng sức, ở mức độ NYHA 2: có 53 BN (67,9%), chỉ có 11 BN (12,8%) ở mức NYHA 3 và 2 BN (2,6%) ở mức NYHA 4, và có 13 BN (16,7%) vẫn còn NYHA 1. Đa phần bệnh nhân chỉ ở mức độ suy tim nhẹ đến vừa, hoạt động thể lực còn tương đối tốt, số bệnh nhân suy tim độ 3,4 là 15,4%. Hầu hết các bệnh nhân đýợc mổ có thời gian điều trị nội khoa trýớc mổ nên triệu chứng trýớc mổ đã đýợc cải thiện rõ rệt. Đây cũng là một yếu tố góp phần làm giảm nguy cõ cho bệnh nhân sau mổ. Khác với Nguyễn Văn Phan, hơn 90% NYHA 1 và chỉ có 1,8% NYHA 3 [8]. Các tác giả nước ngoài có Iva A. Smolens với 93,5% (87/93) NYHA 1 và chỉ có 1% NYHA 2 [39]; Choi-Keung Ng có 89,2% NYHA 1 (33/37), 8,1% NYHA 2, Manoj Kuduvalli có 83,5 % NYHA 1 [47], còn Wiwat Warinsirikul có 97% NYHA 1 và 3% NYHA 2 [74].
+ Độ NYHA cao trước phẫu thuật là một yếu tố tiên lượng nặng của phẫu thuật và việc điều trị nội khoa tắch cực trước mổ để cải thiện triệu chứng suy tim là rất quan trọng vì giúp làm giảm nguy cơ suy tim nặng hậu phẫu, rút ngắn thời gian nằm viện và giảm tỷ lệ tử vong. Theo Pellerin và CS (2000), ở BN > 75 tuổi nguy cơ phẫu thuật là 3,6% nếu NYHA 1,2, nhưng sẽ tăng lên 12,7% nếu có triệu chứng nặng hơn. Độ NYHA 1,2 sẽ có tiên lượng sống còn cao sau phẫu thuật [27]. Điều này cho thấy tầm quan trọng của việc chỉ định mổ cho BN trước khi có triệu chứng nặng.
Do đặc điểm hở van hai lá là bệnh gây suy tim trái, khi suy tim lâu ngày mới dẫn đến suy tim phải, cho nên các triệu chứng thực thể của suy tim giai đoạn đầu không rầm rộ. Ở 67,9% các bệnh nhân, chúng tôi đều ghi nhận có tiếng thổi tâm thu dài ở mỏm kèm theo T1 mờ. Có 14 bệnh nhân có gan to chiếm 17,9%, 4 bệnh nhân có phù chiếm 5,1%, 5 bệnh nhân có rale ở phổi chiếm 6,4%, và đặc biệt có 2 bệnh nhân có cơn hen tim, phù phổi cấp chiếm 2,6%. Biến chứng cấp nặng nhất của bệnh HoHL chắnh là cơn hen tim và phù phổi cấp, đặc biệt hay gặp ở nhóm hở van hai lá cấp hay suy tim lâu ngày không điều trị thuốc. Tuy phù phổi cấp ắt gặp nhưng có thể gây nguy hiểm đến tắnh mạng cho bệnh nhân nếu không nhập viện kịp thời (Bảng 3.5).
Bảng 4.2. So sánh triệu chứng thực thể Triệu chứng thực thể Chúng tôi (n= 78) Lisa A. Freed (n= 84) J. Stoner (n= 18) E. London (n= 72) TTTT 67,9 56,34 7,1 52,7 T2 tách đôi 30,8 57,43 61,7 40,3