- Nhiễm trùng vết mổ
4.1. Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học
4.1.1. Đặc điểm chung:4.1.1.1. Tuổi và giới: 4.1.1.1. Tuổi và giới:
Cũng như một số loại ung thư khác, ung thư biểu mô khoang miệng thường gặp lứa tuổi trên 40, Clay men và cộng sự (2001) còn cho rằng tỷ lệ ung thư tăng theo tuổi [18]. Trong nghiên cứu này độ tuổi thường gặp từ 40 đến 80 tuổi, nhỏ nhất là 24 tuổi, lớn nhất là 84 tuổi, đỉnh cao ở độ tuổi là 45 đến 65 tuổi (Biểu đồ 3.1).
UTBM khoang miệng gặp ở cả hai giới, tuy nhiên nam chiếm đa số so với nữ. Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ nam/nữ là 1,25/1. Tỷ lệ trong nghiên cứu của Trần Đặng Ngọc Linh (1998) là 1.05/1, Tuy vậy theo nghiên cứu của Nguyễn Hương Giang 1,5 [2], Có thể do UTBM khoang miệng đa số liên quan đến thói quen hút thuốc lá, thuốc lào, nam thường có thói quen này cao hơn so với nữ. Theo Schantz, S.P Harison và nhiều tác giả khác, ung thư miệng thường gặp ở nam với tỷ lệ nam: nữ khoảng 2-3/1 và tuổi thường gặp là 40 đến 60 tuổi.
4.1.1.2. Thói quen:
Thói quen thường gặp nhất ở các trường hợp ung thư trong nghiên cứu của chúng tôi là hút thuốc và uống rượu. Thói quen này thường gặp ở nam giới, đặc biệt tỷ lệ vừa hút thuốc và uống rượu của nam là 28,4%Thói quen ăn trầu ít gặp hơn và thường chỉ gặp ở nữ với tỷ lệ 16,4%.
Hút thuốc không chỉ là yếu tố nguy cơ gây ung thư mà còn ảnh hưởng đến vấn đề tạo hình. Hút thuốc gây xơ vữa mạch máu, ảnh hưởng đến máu nuôi vạt trong tạo hình, nhất là tạo hình bằng vạt tự do.
4.1.1.3. Thời gian phát hiện bệnh:
Chúng tôi nhận thấy thời gian phát hiện ung thư trung bình là 3 - 5 tháng có bệnh nhân phát hiện sớm sau 1 tháng, nhưng đa phần là phát hiện trễ. Nhiều bệnh nhân được khám và điều trị ở nhiều cơ sở khác trong thời gian dài với các chẩn đoán như: viêm niêm mạc miệng, nấm miệng…Nhiều bệnh nhân đến khám và nhập viện khi ung thư miệng ở giai đoạn 3, 4. Điều này sẽ ảnh hưởng đến khả năng và kết quả điều trị. Khi kết hợp thời gian xuất hiện với kích thước khối u, chúng tôi nhận thấy đa số khối u có kích thước từ 2-4 cm (T2) thời gian xuất hiện 2-3 tháng. Một số lớn bệnh nhân đến khám trễ hơn 6 đến 12 tháng, có bệnh nhân sau 2 năm.
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng:4.1.2.1. Triệu chứng lâm sàng: 4.1.2.1. Triệu chứng lâm sàng:
Việc khai thác các triệu chứng cơ năng đầu tiên phụ thuộc vào kỹ năng hỏi bệnh và khả năng hồi tưởng cũng như mức độ hợp tác của bệnh nhân, do đó triệu chứng cơ năng phụ thuộc vào mức độ quan tâm cũng như sự khó chịu của triệu chứng đối với bệnh nhân.
Bảng 3.2 cho thấy, triệu chứng đầu tiên, nổi bật thường là cảm giác đau rát tại nơi tổn thương. Trong nghiên cứu này đau rát là triệu chứng cơ năng hay gặp nhất, ở ung thư lưỡi và ung thư khẩu cái trong nghiên cứu này chiếm tỷ lệ cao nhất là 62,4%. Tuy nhiên cảm giác đau rát lại ít gặp ở môi có lẽ do đặc điểm u nằm ngoài khoang miệng. Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 21,7% trường hợp ung thư môi có cảm giác đau rát.
Đi kèm với đau rát, triệu chứng gây phiền toái cho bệnh nhân là loét trong khoang miệng. Các vết loét thường xuất hiện ban đầu như các vết trợt
niêm mạc gây cảm giác đau rát khi kích thích như ăn uống. Trong nghiên cứu của chúng tôi dấu hiệu loét gặp 60,9%, đứng thứ hai trong số các triệu chứng sớm thường gặp. Mặc dù vậy, với các tổn thương khác nhau, tỷ lệ xuất hiện triệu chứng này cũng khác nhau. Với ung thư lưỡi, sàn miệng và khẩu cái loét là dấu hiệu được quan tâm và mô tả sớm nhất. Trần Thanh Phương ung thư lưỡi biểu hiện hay gặp nhất là loét sùi [33], [40]. Calcatera (1995) mô tả trong ung thư niêm mạc miệng dấu hiệu loét phổ biến và xuất hiện sớm nhất.
Ngoài biểu hiện đau và loét, triệu chứng đầu tiên thường gặp là sự xuất hiện khối u tại vị trí tổn thương cùng lúc hoặc sau khi vết loét vỡ ra và lan rộng. Sự xuất hiện u kèm với vết loét phổ biến trong ung thư biểu mô khoang miệng phù hợp với đặc điểm lâm sàng, khối u về đại thể thường có dạng loét sùi. Hơn một phần ba trong số 40 bệnh nhân được nghiên cứu có triệu chứng xuất hiện khối u trong miệng. Trên thực tế con số này còn lớn hơn vì trong một số trường hợp có khối u nhưng không kèm triệu chứng loét bị bệnh nhân bỏ qua, bởi lẽ khi khối u kèm với loét thì niêm mạc lành lặn bị mất đi, các tác nhân (thức ăn, nước..) kích thích trực tiếp lên lớp dưới niêm mạc, là nơi có các đầu mút thần kinh gây cảm giác đau bệnh nhân dễ phát hiện hơn. Với ung thư lợi hàm, triệu chứng nổi bật nhất là xuất hiện khối u loét sùi.
Bệnh nhân vào viện với triệu chứng lâm sàng rầm rộ, phong phú. Cảm giác đau vẫn là triệu chứng nổi trội nhất, xuất hiện sớm nhất làm bệnh nhân chú ý nhất. Đa số bệnh nhân có triệu chứng đau, thậm chí với ung thư lưỡi thì biểu hiện này chiếm trên 70%, đây cũng là lý do chủ yếu khiến bệnh nhân đến khám.
4.1.2.2. Phân bố tổn thương:
Theo các nghiên cứu tại Việt Nam vị trí tổn thương ung thư thường gặp nhất là ung thư lưỡi. Theo Trần Đặng Ngọc Linh, Trần Thanh Phương vị trí tổn thương ung thư miệng giảm dần theo thứ tự: UT lưỡi, lợi hàm, khẩu cái cứng, môi, sàn miệng [17], [33].
Một số tác giả nước ngoài như Kroll, Hoffman cho rằng vị trí tổn thương ung thư thường gặp nhất của UTBM khoang miệng là ung thư lưỡi, lợi hàm, sàn miệng và khẩu cái.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thứ tự gặp ung thư ở các vị trí như sau: ung thư lưỡi (35%), lợi hàm (22,5%), sàn miệng (15%) và khẩu cái cứng là (10%). Với mỗi giới tỷ lệ loại ung thư có thay đổi. Mặc dù vậy, ung thư lưỡi luôn đứng vị trí hàng đầu. Ở nam giới vị trí thường gặp là ung thư lợi hàm, ung thư môi ít gặp. Nhận xét này của chúng tôi cũng phù hợp với Nguyễn Thị Hương Giang, Trần Đặng Ngọc Linh. Ở nữ đứng hàng thứ hai là ung thư sàn miệng ít gặp nhất là ung thư niêm mạc má. Nhận xét này cũng phù hợp với Trần Thanh Phương, Nguyễn Văn Vi và Huỳnh Anh Lan [13].
Trong số 40 bệnh nhân được nghiên cứu có 14 trường hợp ung thư lưỡi và sàn miệng, chiếm 35% (bảng 3.4). Tỷ lệ này phù hợp với Nguyễn Thị Hương Giang, Trịnh Thị Phương, tuy nhiên lại cao hơn so với một số tác giả như Trần Đặng Ngọc Linh (32,4%), Võ Thị Do (30,6%). Sự khác biệt này là không có ý nghĩa thống kê. Theo Clayman, ung thư lưỡi chiếm 25% ung thư khoang miệng [18].
Đối với ung thư lưỡi, khối u thường nằm ở bờ lưỡi, ở vị trí 1/3 giữa của lưỡi di động. Tại đây, lưỡi tiếp xúc rất sát với rìa cắn, mặt nhai của các răng hàm và chịu nhiều tác động kích thích mạn tính. Các tác giả nước ngoài cho rằng có tới 75% các trường hợp u nằm ở một phần ba giữa của lưỡi, hiếm khi gặp ở một phần ba trước, và u ở vị trí đầu lưỡi chỉ là ngoại lệ. Các trường hợp u nằm ở một phần ba sau rất hiếm, khiến cho việc chẩn đoán khó khăn [55]. Trong nghiên cứu này, chúng tôi gặp 11 trường hợp chiếm 78,5% khối u ở bờ lưỡi. U mặt dưới lưỡi chiếm 7,3%. Nguyễn Quốc Bảo (1997) khi nghiên cứu 176 BN ung thư lưỡi điều trị tại bệnh viện K (1988-1995) thấy rằng u bờ lưỡi chiếm 99% (164 trường hợp); u mặt trên và mặt dưới chiếm 1,2% [5]. Nghiên
cứu của Trần Văn Công (1995) tại bệnh viện K giai đoạn 1989-1994 cho thấy 88,7% u nằm ở bờ lưỡi, tương đương với nghiên cứu của chúng tôi. Đánh giá vị trí u có ý nghĩa trong việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật và tiên lượng bệnh [62].
Mặc dù hiếm gặp nhưng u nằm ở mặt trên lưỡi cũng đã được Mahe mô tả với đặc điểm tiến triển chậm, xảy ra cả hai giới với tỷ lệ ngang nhau. U diễn biến kéo dài, thường nhầm với bệnh cảnh viêm thiểu sản lưỡi mạn tính, ít xâm nhập và di căn. Như vậy, u ở mặt trên lưỡi, dù khó phát hiện nhưng có tiên lượng tốt [55]. Chúng tôi ghi nhận có hai trường hợp u ở lưng lưỡi trong nghiên cứu này.
Xét chung cả hai giới, ung thư lợi hàm đứng thứ hai trong số các ung thư khoang miệng với tỷ lệ 22,5% (bảng 3.4). Tỷ lệ trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với một số tác giả. Võ Thị Do (1986) 13,72% (p = 0,689), Nguyễn Thị Hồng (1989) 14,26% (p = 0,496) và T. Đ. Ngọc Linh (1998) là 15,1% (p = 0,933). Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Theo Schantz, ung thư lợi hàm chiếm 20% tổng số các ung thư khoang miệng [30].
Ung thư môi dưới gặp nhiều hơn ung thư môi trên [32], [45], [47]. Calcaterra cho rằng 95% ung thư môi xảy ra ở môi dưới. Mahé cũng nhận xét, ung thư môi dưới chiếm 90% đến 95% ung thư môi, ung thư môi trên chỉ chiếm dưới 3% và ở mép chiếm từ 1% đến 2%. Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận được 1 trường hợp ung thư môi trên và 1 trường hợp ung thư môi dưới.
Ung thư sàn miệng trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỷ lệ 15%, đứng thứ 3 sau ung thư lưỡi và ung thư lợi hàm (bảng 3.4). Tỷ lệ này nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương với một số nghiên cứu ở ngoài nước. Theo các giả nước ngoài, ung thư sàn miệng và ung thư lưỡi là hai loại phổ biến nhất trong ung thư khoang miệng. Tỷ lệ ung thư sàn miệng trong nghiên
cứu của Rigual N.R là 15% đến 20% [61], trong nghiên cứu của Schantz là 10% đến 15% [30].
Theo Schantz ở Mỹ, ung thư khẩu cái cứng chỉ chiếm 12% tổng số ung thư khoang miệng [30]. Tương tự với nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ này là 10%. Tuy nhiên, một số tác giả khác nhận xét tỷ lệ này cao hơn. Regual N.R [61] nhận thấy, ung thư khẩu cái cứng chiếm 10-20% [45], Bailley cho rằng tỷ lệ này lên tới 20% [7] ở những vùng có tỷ lệ hút thuốc cao. Khẩu cái cứng không những bị tác động của các chất sinh ung thư có trong khói thuốc lá mà còn chịu tác động của nhiệt độ, gây tổn thương tế bào biểu mô [45], [53].
4.1.2.3. Hình thái tổn thương:
Chúng tôi gặp bốn dạng đại thể của khối u, đó là dạng sùi, dạng loét, dạng loét sùi, dạng thâm nhiễm cứng, trong đó phổ biến nhất là dạng loét sùi, chiếm 70% (bảng 3.5). Tổn thương thường có bờ nham nhở, sùi như súp lơ, ở trung tâm loét, đáy bẩn, chảy dịch vàng. Tổn thương thâm nhiễm cứng không gây sùi loét, ít ảnh hưởng đến cơ năng, có xu hướng xâm lấn sâu nên BN thường đến viện muộn. Hầu hết các trường hợp tổn thương thâm nhiễm cứng vào viện ở giai đoạn IV.
4.1.2.4. Đặc điểm về giai đoạn bệnh
Đặc điểm kích thước khối u
Giai đoạn u thường gặp nhất là T2 chiếm 42,5%. Giai đoạn T3 và T4 chiếm tỷ lệ 27,5% và 25%, chỉ có 5% số BN vào viện ở giai đoạn T1, khi kích thước u nhỏ hơn hoặc bằng 2 cm. Như vậy, hơn một nửa số BN vào viện ở giai đoạn muộn, Clayman nhận xét: trên 50% bệnh nhân UTBM khoang miệng được chẩn đoán ở giai đoạn cuối [18]. Điều này càng khẳng định sự quan tâm chưa đúng mức của BN tới bệnh tật, vì như trên đã đề cập, u ở khoang miệng là vị trí dễ quan sát và có các triệu chứng cơ năng phong phú.
So sánh kết quả nghiên cứu của chúng tôi và nghiên cứu của T.Đ. Ngọc Linh được trình bày ở bảng 4.1 dưới đây:
Bảng 4.1. Phân loại giai đoạn T
Giai đoạn khối u Bệnh viện RHM TW HN T. Đ. Ngọc Linh (1998)
T1 5% 14,8%
T2 42,5% 35%
T3 27,5% 29,7%
T4 25% 20,5%
Trong nghiên cứu của Nguyễn Hương Giang, Trần Đặng Ngọc Linh cũng nhận xét, T2 là giai đoạn thường gặp nhất. Trong nghiên cứu của tác giả này, tỷ lệ BN được chẩn đoán ở giai đoạn sớm cao hơn trong nghiên cứu của chúng tôi.
Đặc điểm hạch cổ
Hạch cổ sờ thấy trên lâm sàng trong 18 trường hợp, chiếm 45%. Như vậy, gần một nửa số BN có hạch cổ tại thời điểm vào viện. So với nghiên cứu của T. Đ. Ngọc Linh, tỷ lệ có hạch cổ trên lâm sàng trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương (bảng 4.2).
Bảng 4.2. Tỷ lệ hạch sờ thấy trên lâm sàng
Đặc điểm
Bệnh viện RHM TW HN T.Đ Ngọc Linh (1998) Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%)
Có hạch 18 45 517 47,7
Không hạch 22 55 567 52,3
Trong nghiên cứu của chúng tôi, hạch phát hiện được trên lâm sàng chủ yếu là nhóm I, nhóm II, chiếm 40%. Mức độ di căn hạch trên lâm sàng giảm
dần từ nhóm I đến nhóm IV. Nhận xét này phù hợp với các tác giả nước ngoài [30], [48].
Đa số hạch nhỏ hơn hoặc bằng 3 cm (chiếm 45%), trường hợp hạch từ 3cm đến 6 cm (30%). Tuy nhiên, có tới 6 trường hợp (chiếm 15%) hạch trên 6 cm. Điều này một lần nữa BN đi khám ở giai đoạn muộn. Tỷ lệ sờ thấy hạch lâm sàng trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn và hạch ở giai đoạn muộn hơn so với nghiên cứu của T.Đ.Ngọc Linh.
Theo bảng 3.8, mức độ phát hiện hạch trên lâm sàng tuỳ thuộc vào vị trí u nguyên phát. Hạch cổ thường gặp nhất trong ung thư lưỡi, sau đó là ung sàn miệng và ung thư lợi hàm, ung thư niêm mạc má và ít gặp nhất trong UT khẩu cái cứng.
Sự xuất hiện hạch cổ trên lâm sàng còn phụ thuộc vào kích thước khối u. Kích thước u càng lớn, tỷ lệ di căn hạch càng cao. Với u có kích thước ≤ 4 cm, chỉ có 31,5% các trường hợp có hạch cổ trên lâm sàng, nhưng khi kích thước khối u trên 4 cm hoặc xâm lấn da, xương, tỷ lệ hạch cổ sờ thấy được lên tới 71,4% (bảng 3.9). Nhận xét này cũng như kết quả nghiên cứu của T.Đ. Ngọc Linh và Nguyễn Hương Giang. Schantz cũng đưa ra nhận xét: kích thước u càng lớn, tỷ lệ có hạch cổ trên lâm sàng càng cao [30].
Giai đoạn bệnh
Mặc dù giai đoạn khối u chủ yếu là T2, nhưng đánh giá thêm yếu tố hạch cổ, và di căn xa, giai đoạn thường gặp là giai đoạn III và IV, chiếm 60%. Giai đoạn I chỉ chiếm 5% (biểu đồ 3.4). Như vậy một lần nữa khẳng định bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được chẩn đoán rất muộn.
4.1.3. Mô bệnh học
Loại mô bệnh học phổ biến nhất là ung thư biểu mô vảy, trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 82,5% (bảng 3.11). Tỷ lệ này trong nghiên cứu của T.Đ.Ngọc Linh là 96,5% [21], nghiên cứu của Võ Thị Do là 83,58% . Các tác
giả nước ngoài đều nhận định, trên 80% ung thư ở khoang miệng là ung thư biểu mô vảy [32], [34], [36], [45], [58].
Có 4 trường hợp UTBM nhầy dạng biểu bì, 3 trường hợp UTBM dạng tuyến nang. Các trường hợp này đều ở khẩu cái cứng và sàn miệng. Theo Schantz, ung thư khẩu cái cứng và sàn miệng, ngoài dạng ung thư biểu mô vảy còn gặp ung thư biểu mô xuất phát từ các tuyến nước bọt phụ, bao gồm các dạng kể trên [30].
Một số công trình gần đây bàn về mối liên quan giữa độ mô học và vị trí khối u [35]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, ung thư sàn miệng có tỷ lệ độ 3 cao nhất (54,2%), sau đó là ung thư lợi hàm và lưỡi. Chúng tôi không thấy mối liên quan giữa kích thước u và độ mô học, vì mặc dù các số liệu cho thấy kích thước khối u càng lớn, tỷ lệ độ mô học ác tính cao càng cao. Samuel G.T (1995) khi nghiên cứu 3249 trường hợp ung thư biểu mô vảy ở đầu cổ cũng không nhận thấy sự liên quan giữa độ mô học và kích thước khối u [44]. Trái lại, tác giả này nhận xét, có sự liên quan giữa độ mô học và tỷ lệ di căn hạch vùng. Độ mô học càng cao cho khả năng di căn hạch càng cao. Chúng tôi cũng có chung quan điểm này. Tỷ lệ hạch cổ sờ thấy tăng dần với u có độ mô