- Nhiễm trùng vết mổ
2.2.5. Các bước tiến hành:
2.2.5.1. Đặc điểm lâm sàng: * Đặc điểm chung:
- Tuổi. - Giới.
- Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi đi khám lần đầu tiên (Đơn vị tính theo tháng).
- Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi đi khám tại viện Răng Hàm Mặt TW (Đơn vị tính theo tháng).
- Thói quen: + Hút thuốc, + Uống rượu. + Ăn trầu.
+ Hút thuốc và uống rượu.
* Triệu chứng lâm sàng:
- Triệu chứng cơ năng: + Loét.
+ Đau.
+ Tăng tiết nước bọt. + Xuất hiện khối u. +Phát hiện hạch cổ. - Triệu chứng thực thể:
Khối u:
- Vị trí khối u: bao gồm môi trên, môi dưới, lưỡi, sàn miệng, khẩu cái cứng, lợi hàm trên, lợi hàm dưới, hậu hàm.
- Số lượng khối u: nhiều khối u thì lấy khối u lớn nhất làm đại diện. - Kích thước khối u: đo kích thước khối u có đường kính lớn nhất.
+ Dưới 2 cm + Tứ 2 đến 4 cm + Trên 4 cm. - Hình thái tổn thương: + Loét. + Sùi + Loét và sùi. + Thâm nhiễm cứng Hạch cổ:
- Vị trí hạch: xác định số lượng hạch và phân loại hạch thành sáu nhóm hạch cổ từ nhóm I đến nhóm VI.
- Kích thước hạch: đo đường kính lớn nhất của hạch chia thành các mức (dưới 3 cm, từ 3 đến 6 cm và trên 6cm).
- Xác định mối liên quan vị trí, kích thước hạch với giai đoạn ung thư. - Xác định mối liên quan giữa hạch và mô bệnh học
* Chẩn đoán:
- Chẩn đoán giai đoạn bệnh theo phân loại TNM và UICC - 1997.
- Mối liên quan vị trí, kích thước, hình thái khối u với giai đoạn ung thư. - Mối liên quan vị trí, kích thước, tính chất hạch với giai đoạn ung thư.
2.2.5.2. Mô bệnh học:
- Bệnh phẩm được cắt làm tiêu bản và đọc kết quả tại Bệnh viện K. - Phân loại mô bệnh học của UTBM khoang miệng.
- Phân độ mô học của UTBM tế bào vẩy.
- Phân tích, đánh giá mối liên quan giữa mô bệnh học với: khối u nguyên phát, hạch cổ và giai đoạn.
2.2.5.3. Phẫu thuật: a. Chuẩn bị bệnh nhân:
- Khám xét lâm sàng, cận lâm sàng đảm bảo có thể tiến hành gây mê nội khí quản, chịu đựng cuộc mổ kéo dài ít nhất 6 tiếng.
- Đánh giá tổn thương: Khối u nguyên phát (kích thước, vị trí, mức độ
xâm lấn…). Hạch số lượng hạch, vị trí, kích thước.
- Chuẩn bị vạt: vị trí, kích thước để tạo hình phục hồi tổn khuyết
b. Quy trình phẫu thuật:
- Bước1 (Kíp 1):
+ Phẫu thuật cắt bỏ rộng rãi khối u nguyên phát, nạo vét hạch cổ theo phương pháp phòng ngừa hay nạo vét hạch cổ điều trị.
+ Chuẩn bị nơi nhận vạt: tạo khoang nhận xong, tiến hành phẫu tích tìm các mạch máu nuôi vạt ghép. Các mạch hay được sử dụng là động tĩnh mạch mặt, động mạch giáp trạng trên và tĩnh mạch cổ nông.
- Bước 2 (Kíp 2):
+ Chuẩn bị vạt: đánh giá vạt, tìm nhánh mạch nuôi da theo kinh nghiệm hoặc bằng Doppler dò mạch.
+ Thiết kế vạt.
- Bước 3: Chuyển vạt nên vị trí nhận, nối mạch dưới kính hiển vi. Kiểm tra cầm máu, đặt dẫn lưu và khâu vết mổ.
* Tạo hình bằng vạt da - xương mác:
- Chuẩn bị mạch nhận vạt: Các mạch hay được sử dụng là động tĩnh mạch mặt, động mạch giáp trạng trên và tĩnh mạch cổ nông.
- Thiết kế vạt da - xương mác:
+ Xác định vị trí 2 đầu xương mác, bờ sau xương mác, đánh dấu vị
trí trên da.
+ Vẽ hình xương mác.
+ Đánh dấu đoạn xương có thể lấy nhưng phải để lại mỗi đầu 6 cm để cân bằng khớp gối và vững chắc khớp cổ chân. Đo chiều dài bờ sau xương mác chia làm 5 phần bằng nhau, đánh dấu điểm F là điểm nối giữa đoạn 3/5 và 4/5 (điểm cuối của đoạn 3/5) tính từ đầu trung tâm đến đầu ngoại vi của xương. Vẽ hình tròn tâm F bán kính 2 cm.
+ Phẫu tích vạt da xương mác:
+ Cắt xương mác để dựng hình theo hình dáng XHD + Kết hợp xương và phục hồi lưu thông máu.
* Tạo hình bằng vạt cân cơ thái dương:
- Cắt bỏ khối u cùng với nửa xương hàm trên.
Rạch da toàn bộ chiều dày môi trên đến niêm mạc tiền đình qua đường giữa nhân trung, tiếp tục vòng qua chân cánh mũi lên góc trong mắt đến tận màng xương. Bóc tách bộc lộ toàn bộ khối u xà xương hàm trên. Cắt khối u cùng với xương hàm trên.
- Tạo vạt cân cơ thái dương có cuống mạch thái dương sâu: - Quay vạt 1800 để che kín tổn khuyết.
- Khâu vạt cân - cơ thái dương với tổ chức lành quanh tổn khuyết. - Hoàn tất vết mổ.
* Tạo hình bằng vạt cánh tay ngoài:
- Xác định trục của vạt là đường thẳng nối điểm thấp nhất của cơ delta hoặc mỏm cùng vai tới mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay. ĐM của vạt đi vào vách liên cơ ngoài, phía trên lồi cầu ngoài xương cánh tay khoảng 2 - 10 cm.
- Thiết kế vạt: Vạt được thiết kế theo hình dáng, kích thước của tổn khuyết sau cắt bỏ khối u nguyên phát.
Hình 2.5. Hình ảnh thiết kế vạt da cánh tay ngoài
- Xác định các mốc thiết kế vạt: gai chậu trước trên, bờ ngoài xương bánh chè, kẻ đường thẳng nối hai điểm trên, xác định trung điểm của đường thẳng làm tâm cho hình tròn có đường kính 6 cm.
- Xác định vị trí lên da của mạch xuyên bằng Doppler dò mạch.
- Thiết kế vạt da dựa trên kích thước tổn thương, vạt lấy rộng hơn tổn thương 1 cm.
Hình 2.6. Vạt đùi trước ngoài
2.2.5.4. Kết quả phẫu thuật
Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật, thời gian sau phẫu thuật 7
ngày. Dựa theo tiêu chuẩn đánh giá của DeBree [50].
a. Kết quả phẫu thuật cắt bỏ u (hạch): phân thành ba mức độ
- Tốt:
+ Lấy gọn u, hạch (nếu có).
+ Không có tai biến hoặc biến chứng trong và sau phẫu thuật: chảy máu, nhiễm khuẩn.
- Trung bình:
+ Lấy hết được u, hạch (nếu có) nhưng còn diện cắt sát u. + Có một trong những biến chứng kể trên.
- Xấu: Không lấy hết được u, hạch (nếu có).
Có rất nhiều phương pháp từ đơn giản đến phức tạp đã được dùng để đánh giá tình trạng sống của vạt. Trong đó, cách đánh giá trực tiếp trạng thái của vạt dựa trên những biểu hiện lâm sàng là phương pháp đáng tin cậy nhất để theo dõi một vạt trong thời kỳ hậu phẫu [38]. Đây là phương pháp khách quan, rõ ràng, có thể lặp đi lặp lại nhiều lần, không gây nên tổn thương gì cho vạt mô cũng như cho bệnh nhân. Vì vậy, chúng tôi áp dụng phương pháp này vào nghiên cứu.
* Mức độ nhận máu của vạt
Dựa vào 4 yếu tố chính để theo dõi bao gồm màu sắc của vạt; độ trương do máu trong vạt; độ tái lấp đầy mao mạch; chảy máu ở chỗ chích. Chia làm 3 mức độ [8], [38]:
+ Tốt: Vạt màu hồng tươi; mao mạch nhận máu trở lại nhanh chóng ngay sau khi bỏ ép; vạt trương vì nhận máu đầy đủ và thử nghiệm chích kim tốt (có chảy máu nhiều, máu đỏ tươi).
+ Trung bình: Vạt có màu tái, nhợt nhạt, ngả sang tím; mao mạch nhận máu trở lại chậm (2 phút); vạt kém trương và thử nghiệm chích kim thấy rỉ máu ít.
+ Xấu: Vạt có màu tím bầm; không có hiện tượng nhận máu lại; vạt mềm nhão không trương và thử nghiệm chích kim không chảy máu.
* Trạng thái của vạt
+ Tốt: Không hoại tử; không loét; khoang miệng không có mùi hôi. + Trung bình: Vạt hoại tử một phần (1/10 ở phần chót vạt); loét ở 2-3 vị trí trên vạt; khoang miệng không có mùi thối
+ Xấu: Hoại tử toàn bộ vạt; loét - nhiễm khuẩn; khoang miệng có mùi thối của tổ chức hoại tử.
+ Tốt: Vết khâu liền tốt; cắt chỉ sau 7 - 10 ngày
+ Trung bình: Vết khâu bung 5 - 10 mũi; cắt chỉ chậm sau 12 - 15 ngày. + Xấu: Vết khâu bung ra toàn bộ; chỉ khâu tự rơi ra.
* Đánh giá về mặt phẫu thuật
+ Tốt: Không can thiệp gì thêm.
+ Trung bình: Phải sửa chữa một phần vạt. + Xấu: Phải làm vạt khác.
c. Đánh giá khả năng phục hồi chức năng và thẩm mỹ của vạt * Chức năng cách ly khoang miệng [8], [38], [50].
+ Tốt: Phục hồi khả năng ăn uống ngay trong những ngày đầu sau mổ; nuốt nước không sặc lên mũi, trào vào má hoặc sàn miệng, không nói giọng mũi hở.
+ Trung bình: Hồi phục khả năng ăn uống chậm; nuốt nước sặc lên mũi, trào vào má hoặc sàn miệng, giọng mũi hở còn nghe rõ âm.
+ Xấu: Không phục hồi được các chức năng trên.
* Đánh giá tình trạng nơi cho vạt [8], [32].
+ Tốt: Không co kéo làm biến dạng, không nhiễm trùng.
+ Trung bình: biến dạng nhẹ hoặc tổ chức lân cận, không nhiễm khuẩn. + Xấu: tổ chức lân cận bị co kéo, biến dạng nhiều, nhiễm trùng. Đánh giá sự phục hồi chức năng và thẩm mỹ của vạt rãnh mũi má
Đánh giá sau phẫu thuật 1 tháng và 3 tháng:
* Tình trạng nơi nhận vạt
+ Tốt: Che phủ đủ khuyết hổng, không co kéo tổ chức xung quanh, không biến dạng.
+ Trung bình: Vạt thiếu hụt nhẹ, co kéo tổ chức xung quanh.
+ Xấu: Vạt không đáp ứng được yêu cầu tạo hình, gây co kéo biến dạng nặng tổ chức xung quanh.
* Phục hồi chức năng
+ Tốt: Cách ly khoang miệng tốt; đảm bảo hoàn toàn, đầy đủ chức năng nhai, nuốt, phát âm,
+ Trung bình: Cách ly khoang miệng tốt; thực hiện được các chức năng trên nhưng không hoàn toàn như nói ngọng, ăn khó.
+ Xấu: Cách ly khoang miệng không tốt (ăn uống bị sặc, có lỗ rò thông từ khoang miệng ra da…); không thực hiện được một trong các chức năng trên.
* Tình trạng nơi cho vạt
+ Tốt: Sẹo mờ, mềm mại, nằm trên rãnh mũi má; không co kéo biến dạng rãnh mũi má và tổ chức xung quanh.
+ Trung bình: Sẹo mờ, mềm mại, không trùng với rãnh mũi má; co kéo biến dạng tổ chức xung quanh ở mức độ nhẹ.
+ Xấu: Sẹo cứng, lồi, lộ rõ; co kéo, biến dạng nặng vùng rãnh mũi má và tổ chức xung quanh.
* Tình trạng toàn thân
+ Tốt: Tiến triển tốt, lên cân. + Trung bình: Không cải thiện. + Xấu: Yếu hơn trước, suy sụp.