Đề tài nghiên cứu gồm 3 phần: mở đầu, nội dung và kết luận, trong đó phần nội dung chính gồm có 3 chương:
Chƣơng 1. Cơ sở lý luận và thực tiễn của đề tài
Chƣơng 2. Thực trạng triển khai chính sách Bảo hiểm y tế đối với ngƣời nghèo tại Đồng Lạc, Chí Linh, Hải Dƣơng
Chƣơng 3. Vai trò của Công tác xã hội trong việc hỗ trợ tổ chức thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế đối với ngƣời nghèo tại Đồng Lạc, Chí Linh, Hải Dƣơng
Chƣơng 1. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN CỦA ĐỀ TÀI 1.1. Các khái niệm công cụ
1.1.1. Chính sách Bảo hiểm y tế
Có nhiều quan niệm khác nhau về chính sách BHYT nhưng mục đích chung của BHYT đều giống nhau, đó là huy động nguồn tài chính để chi trả chi phí KCB cho người tham gia khi bị ốm đau, bệnh tật. Ở Việt Nam, chính sách BHYT chính thức được bắt đầu thực thi từ năm 1992 với sự ra đời của Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ trưởng ban hành Điều lệ BHYT và tiếp tục được Chính phủ điều chỉnh, sửa đổi, bổ sung thông qua việc ban hành Nghị định số 58/1998/NĐ- CP ngày 13/8/1998, Nghị định 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005…Sau 17 năm thực hiện chính sách BHYT, ngày 14/11/2008 Quốc hội nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam Khoá XII, kỳ họp thứ tư đã thông qua Luật Bảo hiểm y tế, có hiệu lực thi hành từ ngày 01/7/2009. Theo Mục 1, Điều 2, Luật BHYT số 25/2008/QH12, BHYT được hiểu: “Là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực CSSK, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm phải tham gia theo quy định của Luật BHYT số: 25/2008/QH12” [19]. Nói cụ thể hơn đó là một cách dành dụm một khoản tiền trong số tiền thu nhập hàng tháng của mỗi cá nhân hay mỗi hộ gia đình để đóng vào Quỹ do Nhà nước đứng ra quản lí nhằm mục đích giúp mọi thành viên tham gia Quỹ có ngay một khoản tiền trả trước cho các cơ sở cung cấp dịch vụ CSSK khi người tham gia không may ốm đau phải sử dụng các dịch vụ đó mà không phải trực tiếp trả chi phí KCB, cơ quan BHXH thanh toán khoản chi phí này theo qui định của Luật BHYT.
Như vậy, BHYT là một CSXH lớn, là loại hình bảo hiểm đặc biệt, mang ý nghĩa nhân văn, nhân đạo đạo sâu sắc, góp phần quan trọng thực hiện công bằng xã hội trong chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân. BHYT mang tính xã hội, không vì mục tiêu lợi nhuận, hướng tới mục tiêu công bằng, hiệu quả trong KCB và toàn dân tham gia.
1.1.2. Nghèo và chuẩn nghèo
Tại Hội nghị về chống nghèo đói do Uỷ ban kinh tế xã hội khu vực Châu Á - Thái Bình Dương (ESCAP) tổ chức tại Bangkok, Thái Lan vào tháng 9 năm 1993,
các quốc gia trong khu vực đã thống nhất cao và cho rằng: “Nghèo khổ là tình trạng một bộ phận dân cư không có khả năng thoả mãn những nhu cầu cơ bản của con người mà những nhu cầu ấy phụ thuộc vào trình độ phát triển kinh tế xã hội, phong tục tập quán của từng vùng và những phong tục ấy được xã hội thừa nhận".
Theo khái niệm này không có chuẩn nghèo chung cho mọi quốc gia, chuẩn nghèo cao hay thấp phụ thuộc nhiều vào điều kiện, hoàn cảnh cụ thể của từng quốc gia và nó thay đổi theo những mốc thời gian và không gian cụ thể. Ở nước ta chuẩn nghèo đã được điều chỉnh qua các giai đoạn khác nhau để phù hợp với tình hình thực tiễn của đất nước:
Chuẩn nghèo giai đoạn 2006 – 2010: Khu vực nông thôn: những hộ có mức thu nhập bình quân đầu người từ 200.000 đồng/tháng trở xưống là hộ nghèo; Khu vực thành thị: những hộ có mức thu nhập bình quân đầu người từ 260.000 đồng/tháng trở xưống là hộ nghèo [25]
Chuẩn nghèo giai đoạn 2011 – 2015: Hộ nghèo ở nông thôn là hộ có mức thu nhập bình quân từ 400.000 đồng/người/tháng (từ 4.800.000 đồng/người/năm) trở xuống; Hộ nghèo ở thành thị là hộ có mức thu nhập bình quân từ 500.000 đồng/người/tháng (từ 6.000.000 đồng/người/năm) trở xuống [26]
1.1.3. Công bằng trong Chăm sóc sức khỏe
“Sức khỏe là vốn quý nhất của mỗi con người, là một trong những điều cơ bản để con người sống hạnh phúc, là mục tiêu và là nhân tố quan trọng trong việc phát triển kinh tế, văn hóa, xã hội và bảo vệ tổ quốc” [14]. Như vậy tất cả mọi công dân đều “có quyền được bảo vệ sức khỏe, nghỉ ngơi, giải trí, rèn luyện thân thể, được bảo đảm vệ sinh trong lao động, vệ sinh dinh dưỡng, vệ sinh môi trường sống và được phục vụ về chuyên môn y tế” [14]. Công bằng trong CSSK là một loại công bằng xã hội.
Nhưng nhìn chung ở hầu hết các quốc gia, chính phủ không thể đáp ứng tuyệt đối mọi ước muốn và nhu cầu về CSSK của người dân bởi nhu cầu ngày càng tăng mà nguồn lực thì có hạn. Mỗi quốc gia phải có chính sách thích hợp để khai thác, phân bổ nguồn lực và dịch vụ theo mục tiêu công bằng và hiệu quả, nghĩa là những nhóm người
yếu thế trong xã hội (trong đó có người nghèo) cũng được CSSK ở mức độ cơ bản và thiết yếu nhất. Ở Việt Nam để nâng cao tính công bằng trong công tác CSSK, trong những năm gần đây, Đảng và Nhà nước đã có nhiều chính sách quan tâm đến CSSK người nghèo, nhân dân miền núi, vùng sâu, vùng xa, vùng đồng bào các dân tộc thiểu số, trong đó nổi bật là nhóm đối tượng người nghèo.
Phấn đấu thực hiện công bằng trong CSSK là mục tiêu cơ bản của CSSK nhân dân. Để thực hiện mục tiêu công bằng trong CSSK cho mọi người, ngay từ ngày mới giành được độc lập, Nhà nước ta đã chủ trương xây dựng mạng lưới y tế từ trung ương đến địa phương, trong đó chú trọng xây dựng mạng lưới y tế cơ sở bao gồm y tế huyện, xã, thôn bản. Y tế cơ sở có vị trí chiến lược rất quan trọng trong hệ thống y tế nước ta: là đơn vị y tế gần nhất, phát hiện sớm những vấn đề sức khoẻ của nhân dân, giải quyết 80% khối lượng phục vụ y tế tại chỗ, là nơi thể hiện công bằng trong công bằng trong CSSK rõ nhất. Nhưng quan điểm công bằng trong công bằng trong CSSK không có nghĩa là ngang bằng. Thực hiện công bằng trong CSSK nhân dân trước hết là đảm bảo cho người dân được tiếp cận những dịch vụ CSSK cơ bản có chất lượng tốt, dựa trên nhu cầu CSSK, có chính sách trợ giúp để phát triển các dịch vụ y tế ở nông thôn, vùng sâu, vùng xa, hỗ trợ cho người nghèo được KCB khi đau ốm. Nói đến công bằng tức là phải dành ưu tiên cho vùng nghèo, người nghèo, người có công, cho các đối tượng thiệt thòi khác trong xã hội.
Để nâng cao tính công bằng trong công tác CSSK, trong những năm gần đây, Đảng và Nhà nước đã có nhiều chính sách quan tâm đến CSSK người nghèo, nhân dân miền núi, vùng sâu, vùng xa, vùng đồng bào các dân tộc thiểu số. Các chính sách, giải pháp để hỗ trợ cho người nghèo, vùng nghèo trong lĩnh vực CSSK được chia làm 3 nhóm chính:
Nhóm 1: Những chính sách và giải pháp nhằm ưu tiên giải quyết các vấn đề sức khỏe nổi cộm của người nghèo, vùng nghèo. Cụ thể như: Quyết định số 35/2001/QĐTTg Thủ tướng Chính phủ Ngày 19/3/2001 về “Chiến lược chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân giai đoạn 2001- 2010” [23], trong đó xác định rõ Nhà nước giữ vai trò chủ đạo trong đầu tư cho y tế; ưu tiên đầu tư cho vùng nghèo, vùng
núi, vùng sâu, vùng xa về các hoạt động y tế dự phòng, y học cổ truyền, các hoạt động CSSK ban đầu tại y tế cơ sở; KCB cho người nghèo và các đối tượng chính sách, bảo vệ sức khỏe bà mẹ, trẻ em.
Nhóm 2: Những chính sách, giải pháp nhằm tăng cường khả năng tiếp cận của người nghèo đến dịch vụ y tế công. Chính sách có tính chất quyết định về khôi phục y tế cơ sở trong tình hình đổi mới kinh tế- xã hội ở nông thôn giữa thập kỷ 90 là Quyết định số 58/QĐ-TTg ngày 3/2/1994 của Thủ tướng Chính phủ và tiếp theo là Quyết định số 131 ngày 4/3/1995 về việc sử dụng ngân sách nhà nước để trả phụ cấp và lương cho 3- 5 cán bộ y tế ở mỗi trạm y tế xã và phụ cấp cho y tế thôn bản [22]. Sau các quyết định này, các cán bộ y tế đã có những động lực nhất định để tiếp tục công việc tại các trạm y tế cơ sở, do đó người nghèo cũng bắt đầu được tiếp cận nhiều hơn nữa các dịch vụ y tế công.
Nhóm 3: Những chính sách, giải pháp nhằm hỗ trợ tài chính y tế cho người nghèo, vùng nghèo trong KCB. Đây là nhóm giải pháp phong phú với nhiều hình thức khác nhau nhằm hỗ trợ người nghèo có khả năng chi trả khi KCB. Cụ thể:
Chính sách thu viện phí và hỗ trợ chi phí KCB cho người nghèo theo Luật Bảo vệ Sức khỏe Nhân dân ban hành ngày 30/6/1989, theo đó qui định người bệnh phải trả một phần chi phí y tế (Điều 27) [20]. Nghị định 95/CP ngày 27/8/1994 về thu một phần viện phí được ban hành điều chỉnh chính sách cho phù hợp với điều kiện kinh tế xã hội, trong đó có thêm đối tượng nghèo được xét miễn giảm [5]. Ngày 24/10/1995, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội ban hành Thông tư hướng dẫn xác định và cấp “Sổ người nghèo”. Sổ này được sử dụng vào nhiều mục đích hỗ trợ như miễn giảm học phí, viện phí. Thông tư Liên bộ 05/1999/BLĐTBXH-BYT- BTC ngày 20 29/1/1999 hướng dẫn thực hiện KCB được miễn nộp một phần viện phí đối với người thuộc diện quá nghèo qui định tại Nghị định 95/CP [4].
Bên cạnh đó, các chính sách XĐGN cũng thể hiện tính công bằng trong CSSK với đối tượng người nghèo như:
Quyết định 168/2001/QĐ-TTg ngày 30/10/2001 của Thủ tướng Chính phủ về định hướng dài hạn, kế hoạch 5 năm 2001- 2005 và những giải pháp cơ bản phát
triển kinh tế - xã hội vùng Tây Nguyên. Theo Quyết định này, từ năm 2001, người dân tộc thiểu số thuộc vùng III được trợ cấp tiền thuốc với mức 20.000đ/người/năm. Nhà nước bố trí ngân sách thực hiện miễn phí toàn bộ tiền KCB tại trạm y tế, trung tâm y tế huyện, bệnh viện cho đồng bào dân tộc thiểu số. Đây là chính sách ưu tiên đối với dân tộc thiểu số về CSSK.
Quyết định 186/2001/QĐ-TTg ngày 7/12/2001 về phát triển kinh tế xã hội ở các tỉnh đặc biệt khó khăn miền núi phía Bắc thời kỳ 2001- 2005 về công tác CSSK nhân dân. Quyết định nêu rõ: “Phải nâng cấp và kiên cố hóa trạm y tế xã, đảm bảo 100% số xã có trạm y tế phù hợp với điều kiện kinh tế, địa lý, môi trường sinh thái và nhu cầu KCB. Đồng bào dân tộc thiểu số được KCB không mất tiền”.
Chiến lược toàn diện về tăng trưởng và XĐGN được Thủ tướng phê duyệt tại Công văn số 2685/VPCP-QHQT ngày 21/5/2002 trong giai đoạn 2001- 2005 và 2010. Trong chiến lược này về y tế, ngoài những vấn đề về phòng bệnh, CSSK ban đầu, các chương trình mục tiêu quốc gia, sức khỏe bà mẹ, trẻ em, người già cô đơn, y học cổ truyền, nhân lực, tài chính cho y tế ở vùng nghèo, vùng dân tộc thiểu số, chiến lược này còn nhấn mạnh cần có chính sách, giải pháp thích hợp và hiệu quả để giảm gánh nặng chi phí cho người nghèo khi đi KCB.
Nhà nước thực hiện trợ cấp tiền thuốc thông thường 20.000 đ/người/năm cho
dân tộc thiểu số ở vùng đặc biệt khó khăn.
Quyết định 139/2002/QĐ-TTg của Thủ tướng chính phủ về thực hiện KCB cho người nghèo ngày 5/10/2002 là chủ trương mang tính đột phá trong việc thực thi quan điểm công bằng trong CSSK, tạo cho người nghèo, nhân dân các vùng khó 21 khăn và bộ phận lớn đồng bào dân tộc thiểu số có đủ nguồn lực tài chính để sử dụng các dịch vụ KCB từ tuyến xã đến tuyến cao nhất [24]. Theo quyết định này, đối tượng KCB không mất tiền là người nghèo được xác định theo chuẩn chính thức của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội cho giai đoạn 2001- 2005, nhân dân các xã thuộc Chương trình 135, nhân dân các dân tộc thiểu số vùng Tây Nguyên theo Quyết định 168, nhân dân các dân tộc thiểu số theo miền Núi phía Bắc theo Quyết định 186. Quyết định 139 nhằm mang lại lợi ích cho người nghèo trong hai phương
diện: tăng việc sử dụng dịch vụ y tế, góp phần cải thiện chất lượng cuộc sống người nghèo. Quyết định này cũng làm tăng vai trò của cấp tỉnh trong việc xây dựng chính sách và hoạt động phù hợp với địa phương.
KCB cho người nghèo là một trong các chủ trương chính sách lớn của Đảng và Nhà nước ta trong chiến lược phát triển kinh tế xã hội của đất nước. Đây là một chủ trương đúng đắn thực hiện quan điểm công bằng trong CSSK, tạo cho người nghèo, nhân dân các vùng khó khăn và một bộ phận lớn đồng bào dân tộc thiểu số có đủ nguồn lực tài chính để sử dụng các dịch vụ KCB từ tuyến xã đến tuyến cao nhất. Tất cả các chính sách trên đã và đang đóng góp to lớn và chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân các vùng khó khăn, đặc biệt là người nghèo.
1.1.4. Mô hình Bảo hiểm y tế chăm lo sức khỏe đối với người nghèo ở Việt Nam
Tại phiên họp ngày 15/4/1992, kỳ họp thứ XI, Quốc hội khoá VIII đã nhất trí thông qua Hiến pháp nước Cộng hoà Xã hội chủ nghĩa Việt Nam. Căn cứ vào tình hình thực tế và yêu cầu đòi hỏi của xã hội trong lĩnh vực CSSK nhân dân, việc thực hiện BHYT là một giải pháp quan trọng được quy định tại Điều 39 của Hiến pháp: "Thực hiện BHYT tạo điều kiện để mọi người dân được chăm sóc sức khoẻ" [18]. Đây là cơ sở pháp lý hết sức quan trọng, là tiền đề cho việc triển khai thực hiện chính sách BHYT ở nước ta trong giai đoạn sau, đặc biệt với đối tượng người nghèo.
Ngày 25/08/1992, Hội đồng Bộ trưởng đã ban han hành Nghị định 299/HĐBT, chính thức công bố sự ra đời của chính sách BHYT ở nước ta và có hiệu lực từ ngày 01/10/1992 [13]. Song để phù hợp với điều kiện kinh tế xã hội và khắc phục những điểm còn hạn chế trong cơ chế tổ chức, quản lý BHYT, tạo điều kiện cho chính sách BHYT hoạt động có hiệu quả và ngày càng lớn mạnh, ngày 13/08/1998 Chính phủ đã ban hành Nghị định số 58/1998/NĐ – CP kèm theo Điều lệ BHYT [1]. Điều lệ quy định: đối tượng tham gia BHYT bắt buộc là những cán bộ, công nhân viên chức, đối tượng hưu trí ở các đơn vị thuộc khu vực hành chính sự nghiệp và người lao động thuộc khu vực sản xuất kinh doanh, những đối tượng còn lại sẽ tham gia BHYT theo khả năng và nhu cầu. Như vậy, điều lệ này chưa xếp người nghèo vào đối tượng BHYT bắt buộc, chính vì thế, nhiều người nghèo sẽ có nguy cơ rủi ro trong KCB, CSSK vì họ gặp phải nhiều rào cản, đặc biệt là những rào cản về tài chính y tế.
Để tháo gỡ vấn đề này, nhằm tạo ra những điều kiện để giúp người nghèo được tiếp cận các dịch vụ CSSK, trong năm 1998, ở một số địa phương trên cả nước đã tiến hành cấp "Giấy chứng nhận miễn phí" cho người nghèo khi đi KCB tại các cơ sở y tế [2]. Tuy nhiên trong quá trình triển khai đã nảy sinh nhiều khó khăn, bất
