II. BệNH Lý TổN TH − ơNG THầN KINH NGOạI BIêN THEO Y HọC HIệN Đạ
1. Viêm đa dây thần kinh do dùng thuốc
Phần lớn các tr−ờng hợp là tổn th−ơng sợi trục dẫn đến bệnh cảnh rối loạn cảm giác, hoặc rối loạn cảm giác - vận động; rất hiếm khi chỉ biểu hiện rối loạn vận động. Bệnh lý này th−ờng gặp hơn những tr−ờng hợp viêm đa dây thần kinh (VĐDTK) do độc chất.
1.1. Tổn th−ơng sợi trục
Tính chất chủ yếu của bệnh là bán cấp và mạn.
Những dấu chứng đầu tiên trong phần lớn các tr−ờng hợp là rối loạn cảm giác ở ngọn chi, di chuyển dần về gốc chi. Triệu chứng nổi bật là tê, giảm cảm giác; hoặc hiếm hơn là đau ở ngón chân - bàn chân, sau đó là bàn tay.
Biểu hiện lâm sàng giai đoạn đầu th−ờng nghèo nàn gồm giảm cảm giác đau và nóng lạnh ở phần xa của chi d−ới và giảm phản xạ gân gót. Giảm vận động xuất hiện trễ nhất và th−ờng chỉ là dấu bàn chân rớt.
Dấu điện cơ có giá trị quan trọng. Dấu chứng này lúc đầu xuất hiện ở chi d−ới, sau đó mới xuất hiện ở chi trên. Trừ tr−ờng hợp đặc biệt, dịch não tủy th−ờng trong giới hạn bình th−ờng. Giải phẫu bệnh lý thần kinh - cơ đôi khi cần thiết cho chẩn đoán và cung cấp t− liệu gợi ý về một nguyên nhân.
Ngừng dùng thuốc sẽ làm giảm VĐDTK. Tuy nhiên sự hồi phục còn tùy thuộc rất lớn vào cơ địa (lớn tuổi, có bệnh kèm theo… sẽ làm chậm thời gian hồi phục), thời gian, mức độ trầm trọng của ngộ độc thuốc và vào những yếu tố cá nhân còn ch−a đ−ợc biết rõ.
1.1.1. Almitrin (Bismesylate d’)
Đ−ợc phát hiện đầu tiên năm 1985 bởi Ghérardi R. và cộng sự trên những bệnh nhân sau thời gian dài dùng vectarion (bệnh đ−ờng hô hấp mạn tính). Năm 1989, Bouche P. và cộng sự báo cáo về những tai biến sau thời gian dài dùng duxil (phối hợp giữa almitrin và raubasin).
Bệnh cảnh là VĐDTK thể rối loạn cảm giác - vận động: rối loạn cảm giác xuất hiện tr−ớc tiên và ảnh h−ởng đến tất cả các loại cảm giác (đau, nhiệt độ, rung, cảm giác bản thể).
Bệnh có diễn tiến bán cấp, chậm và th−ờng có kèm gầy toàn thân. Dấu liệt vận động đến trễ hơn, xuất hiện đầu tiên ở phần xa của chi.
Chẩn đoán xác định nhờ điện cơ và giải phẫu bệnh (cho thấy bệnh ở bao myelin của các sợi thần kinh có đ−ờng kính trung bình và lớn).
Cách điều trị tốt nhất là phòng ngừa: không dùng thuốc trên bệnh nhân có nguy cơ ngộ độc thần kinh (tiểu đ−ờng, suy thận, đang dùng một loại thuốc độc thần kinh khác), ngừng ngay thuốc khi xuất hiện triệu chứng tê chân.
1.1.2. Dapson
Rất th−ờng dùng trong điều trị phong hoặc một số bệnh ngoài da (nh−
Acne conglobata hoặc nhiễm Pneumocystis carinii). Thuốc dễ gây độc khi dùng đến liều > 400mg/ngày trong một thời gian dài.
Bệnh cảnh là VĐDTK ảnh h−ởng đến phần xa của các sợi trục vận động, làm xuất hiện dấu liệt tiến triển ở các phần xa của tứ chi (có thể nặng hơn ở chi trên) và kèm theo teo cơ.
Dấu rối loạn cảm giác th−ờng hiếm gặp.
1.1.3. DDC và DDI
Đây là 2 loại thuốc đ−ợc dùng gần đây để điều trị nhiễm HIV, nhất là những tr−ờng hợp kháng hoặc không dung nạp với zidovudin.
Bệnh cảnh là VĐDTK kiểu rối loạn cảm giác, mức độ nặng nhẹ tùy thuộc vào liều thuốc sử dụng.
Tính chất lâm sàng đặc biệt là đau kiểu nóng rát các đầu chi. Bệnh lui dần sau khi ngừng thuốc.
1.1.4. Disulfiram
Th−ờng dùng trong điều trị nghiện r−ợu, th−ờng gây bệnh cảnh VĐDTK kiểu rối loạn cảm giác và đau. Liều có thể gây độc khi trên 125mg/ngày (Palliyath SK. 1990).
1.1.5. Isoniazid
Gây bệnh cảnh VĐDTK kiểu rối loạn cảm giác, có thể phòng ngừa với B6.
1.1.6. Lithium
Th−ờng gây VĐDTK thể rối loạn vận động, làm liệt cả tứ chi. Có thể kết hợp với một số bệnh cảnh não cấp trầm trọng.
1.1.7. Metronidazol
Chỉ gây biến chứng thần kinh nếu sử dụng dài ngày nh− trong điều trị bệnh Crohn hay các tr−ờng hợp nhiễm trùng hiếm khí. Bệnh cảnh lâm sàng là VĐDTK kiểu rối loạn cảm giác kèm đau. Ornidazol và misonidazol cũng có khả năng gây VĐDTK nh− metronidazol.
1.1.8. Nitrofurantoin: gây VĐDTK kiểu rối loạn cảm giác - vận động
1.1.9. Podophyllin
Dùng ngoài da trị mụn cóc và các condylomes. Loại thuốc này gây VĐDTK thể cảm giác hoặc cảm giác - vận động khi bệnh nhân uống (tự tử). Bệnh th−ờng kèm dấu chứng tiêu hóa và bệnh cảnh não.
1.1.10. Thalidomid 1.1.11. Vidarabin
Dùng trong điều trị viêm gan virus B, loại này có khả năng gây VĐDTK thể rối loạn cảm giác - vận động nặng, đôi khi kèm rối loạn thực vật trầm trọng (Chauplannaz G. và cộng sự 1984).
1.1.12. Vincristin
Th−ờng dùng trong điều trị các bệnh ác tính. Th−ờng là gây VĐDTK kiểu rối loạn cảm giác. Dấu hiệu sớm là tê ở các đầu chi.
Khám lâm sàng phát hiện giảm cảm giác đau, nhiệt độ và bản thể ở phần xa của chi và mất phản xạ gân cơ, rối loạn vận động hiếm thấy.
Điều trị ngoài việc ngừng thuốc, có thể sử dụng những thuốc bảo vệ thần kinh (acide glutamique, Jackson DW. 1988) (naptidrofuryl, Léger JM. 1994).
Bệnh lý VĐDTK do dùng thuốc ngày càng phong phú. Tham khảo tạp chí thần kinh học trong 10 năm gần đây cho thấy đã có những gợi ý về những loại thuốc trị c−ờng giáp carbimazol (Léger, 1984), cimetidin (Pouget, 1986), si - rô ho codobromyl (Mabin, 1988), thuốc trị viêm đại - trực tràng chảy máu salazosulfapyridin (Blin 1992), piroxicam (Sangla 1993).
1.2. Tổn th−ơng tế bào thần kinh
Tổn th−ơng xảy ra ở các tế bào thần kinh cảm giác, do đó còn đ−ợc gọi là tổn th−ơng hạch thần kinh nguyên phát.
Trên lâm sàng xuất hiện đơn thuần rối loạn cảm giác, xuất hiện tr−ớc tiên ở phần xa của chi, tiến dần về gốc chi.
Thất điều.
Mất phản xạ gân cơ.
1.2.1. Cisplatin
Rất th−ờng dùng trong điều trị ung th−. Cần chẩn đoán phân biệt với VĐDTK trong các bệnh cận ung th−. Việc phân biệt nhờ vào kháng thể anti HV (-).
1.2.2. Sinh tố B6: th−ờng gặp ở Mỹ do dùng B6 liều cao và kéo dài.
1.3. Tổn th−ơng bao myelin
Tổn th−ơng loại này do dùng thuốc ít gặp nhất. Đặc điểm lâm sàng là rối loạn vận động cả ở xa và gần, mất phản xạ gân cơ sớm. Dịch não tủy th−ờng có đạm tăng cao. Chẩn đoán xác định nhờ vào điện cơ và sinh thiết.
1.3.1. Amiodaron
Th−ờng dùng cho rối loạn nhịp tim.
Bệnh cảnh lâm sàng là VĐDTK kiểu rối loạn cảm giác và vận động. Các rối loạn cảm giác rõ rệt hơn gồm tê và giảm cảm giác đầu chi, thất điều, mất phản xạ gân cơ.
Dịch não tủy th−ờng có tăng protein. Chẩn đoán xác định bằng điện cơ và sinh thiết.
Hồi phục chậm sau khi ngừng thuốc.
1.3.2. Cloroquin
Th−ờng biểu hiện d−ới các bệnh cảnh bệnh thần kinh và cơ (neuromyopathy). Hồi phục tốt sau ngừng thuốc.
1.3.3. Tryptophan
Dùng lâu dài loại thuốc này th−ờng làm xuất hiện hội chứng đau nhức cơ và tăng tế bào ái toan. Trong 20 - 30% tr−ờng hợp có kèm biến chứng VĐDTK thể cảm giác - vận động và đau nhức.
1.3.4. Muối vàng
Th−ờng dùng trong điều trị viêm đa khớp dạng thấp. Có thể gây bệnh ở não nh−ng cũng có thể gây nên VĐDTK có kèm đau nhức. Năm 1993, Petiot P. và cộng sự đã báo cáo tr−ờng hợp viêm đa rễ dây thần kinh do dùng muối vàng.