2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang 2.3.2. Cách chọn mẫu nghiên cứu
Mẫu nghiên cứu được lựa chọn theo phương pháp chọn mẫu toàn bộ.
Cỡ mẫu được tính theo công thức: n = p.(1-p)
n: cỡ mẫu nghiên cứu
α: mức ý nghĩa thống kê, với α = 0,05 thì hệ số Z1- α/2 = 1,96
p = 0,25. Tỷ lệ tăng AUHT ở nghiên cứu trước d = sai số mong đợi, chọn d = 0,05
Từ công thức trên ta có cỡ mẫu ước tính là 288 đối tượng. Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên 551 bệnh nhân (có danh sách kèm theo tại phụ lục 2).
2.3.3. Công cụ thu thập số liệu :
- Mẫu bệnh án thống nhất (phụ lục 1).
- Hồ sơ quản lý bệnh tại bệnh viện Lão khoa Trung ương.
2.3.4. Các biến số nghiên cứu
Thông tin chung về đối tượng:
- Họ tên, tuổi, giới, trình độ học vấn
- Tiền sử ĐTĐ: thời gian phát hiện bệnh, tiền sử sử dụng các thuốc điều trị ĐTĐ, biến chứng.
- Tiền sử gia đình: có người mắc ĐTĐ, tăng huyết áp, RLCH lipid. - Tiền sử khác: hút thuốc lá, uống rượu, chế độ tập luyện, tiền sử mãn kinh ở BN nữ.
Các bệnh lý phối hợp:
- RLCH lipid: thời gian phát hiện bệnh, tình hình tuân thủ điều trị, các thuốc và liều thuốc hạ lipid máu đang sử dụng.
- Tiền sử: tăng huyết áp, sỏi thận , gút
Các chỉ số nhân trắc học: chỉ số khối cơ thể, vòng bụng
Huyết áp
Các kết quả cận lâm sàng:
+ Xét nghiệm máu: axít uric, urê, creatinin, GPT, GOT, đường máu lúc đói, HbA1C ,
+ Cholesterol toàn phần, triglycerid, LDL – C, HDL – C. + Siêu âm ổ bụng, siêu âm mạch cảnh
+ Xét nghiệm nước tiểu: chỉ số microalbumin niệu.
Các thông tin về đối tượng và các xét nghiệm được thu thập thông qua phỏng vấn, khám lâm sàng và tham khảo trong hồ sơ quản lý bệnh tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương.
2.3.6. Sơ đồ nghiên cứu
2.4. Tiêu chuẩn đánh giá.
2.4.1. Đặc điểm lâm sàng
2.4.1.1. Chỉ số khối cơ thể - Body Mass Index (BMI )
- Đo trọng lượng cơ thể: Dùng cân bàn, kết quả tính bằng kg, sai số không quá 100g.
- Đo chiều cao: Dùng thước đo có gắn với cân, kết quả tính bằng m và sai số không quá 0,5 cm. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
-BMI được tính theo công thức:
BMI (kg/m2) = cân nặng (kg)/ [chiều cao (m)]2
Phân loại BMI dựa theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới đề nghị cho khu vực Châu Á – Thái Bình Dương (2004)
Bệnh nhân đến khám
ĐTĐ type 2 có HCCH
Hỏi tiền sử, khám lâm sàng, xét nghiệm CLS
Bảng 2.1. Đánh giá BMI cho người châu Á - Thái Bình Dương .
Phân loại BMI (kg/m2)
Gầy (Thiếu cân) < 18,5
Bình thường 18,5 – 22,9
Quá cân 23 -24,9
Béo phì độ I 25,0- 29,9
Béo phì độ II >30
2.4.1.2. Đo chu vi vòng eo:
Đo bằng thước dây. Người bệnh đứng thẳng, hai chân rộng bằng chiều ngang hai vai. Vị trí đo sát bờ trên của xương mào chậu ngang qua rốn.
Đánh giá kết quả theo Hiệp hội ĐTĐ Đông Nam Á - Bình thường: Nam < 90 cm, nữ < 80 cm.
- Béo bụng: Nam ≥ 90 cm, nữ ≥ 80 cm.
2.4.1.3. Đo huyết áp
Tất cả các bệnh nhân đều được đo bằng bộ đo huyết áp được sản xuất tại Nhật Bản. Đo huyết áp được tiến hành vào buổi sáng sau khi nghỉ ngơi tối thiểu 5 phút. Tăng huyết áp được xác định khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và / hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg. Phân loại THA theo JNC_VII (Joint National Committee of United Stated).
Bảng 2.2. Phân loại huyết áp theo JNC _VII 2003.
Phân loại HA tâm thu
(mmHg) HA tâm trương (mmHg) Bình thường < 120 <80 Tiền tăng HA 120- 139 80- 89 Tăng HA độ I 140- 159 90- 99 Tăng HA độ II ≥ 160 ≥ 100
Mục tiêu kiểm soát huyết áp dành cho NCT theo ADA 2012 :
- Kiểm soát tốt: < 140/80 mmHg. - Chấp nhận được: < 150/90 mmHg.
Lấy máu tĩnh mạch vào buổi sáng sau 8h ÷ 10h nhịn đói.
2.4.2.1. Định lượng glucose máu:
* Phương pháp định lượng: Enzym so màu trên máy phân tích tự động Architect Ci4100.
* Nguyên lý: Glucose trong huyết thanh bị oxy hóa dưới tác dụng của glucose oxydase (GOD) tạo thành gluconic acid và H202; H202 kết hợp với phenol và antipyrin dưới tác dụng của peroxidase tạo phức chất màu đỏ, đậm độ màu tỷ lệ thuận với nồng độ glucose.
Đo mật độ quang của phức hợp ở bước sóng 546nm.
Mật độ quang đo được tỉ lệ với nồng độ glucose trong bệnh phẩm. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Kết quả đường máu tĩnh mạch lúc đói được đánh giá dựa theo khuyến cáo mục tiêu kiểm soát đường máu của ADA 2012 dành cho NCT .
Bảng 2.3: Mục tiêu kiểm soát đường máu của ADA 2012 dành cho NCT .
Đường máu đói hoặc trước
các bữa ăn Trước khi ngủ tối
mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l
Tốt 90 - 130 5 – 7,2 90 - 150 5 – 8,3
Chấp nhận được 100 - 180 5,5 - 10 110 - 200 6,1 – 11,1 Glucose + O2 GOD Glucosenic acid + H2O2
H2O2 + 4 amino antipyrin + phenol amino antipyrin + phenol
Quinoneimin + H2O2 GOD
2.4.2.2. Định lượng HbA1c
Định lượng hemoglobin glycosyl (HbA1c) bằng phương pháp miễn dịch độ đục. Định lượng hemoglobin (Hb) bằng kỹ thuật đo quang ở bước sóng 570 nm. Tính tỷ lệ theo công thức:
HbA1c (g/dl)
% HbA1c = 0,82 x + 2,76 Hemoglobin (g/dl)
Giá trị bình thường < 6,5%
Kết quả được đánh giá dựa theo khuyến cáo mục tiêu kiểm soát đường máu của ADA 2012 dành cho NCT .
Tốt: <7,5 %
Chấp nhận được: < 8,5%
2.4.2.3. Định lượng axit uric
Nguyên lý của quá trình: uric acid được chuyển đổi bởi uricase thành allantoin và hydrogen peroxide. Một phức hợp màu được tạo nên từ hydrogen peroxide, 4-aminophenazone và TOOS [N-ethyl-N-(2-hydroxy-3- sulfopropyl)-3-methylaniline] dưới xúc tác của peroxidase. Độ hấp thụ của phức hợp này được đo tại bước sóng 545nm.
Bảng 2.4. Phân loại AUHT
Nam Nữ Bình thường (µmol/l) 202-416 143-399
Tăng AUHT (µmol/l) > 416 > 399 uric + H2O uricase H2O2
Ngoài ra chúng tôi còn chia nồng độ AUHT thành bốn nhóm theo tỷ lệ % 4 Quantile, tương xứng có bốn mức là < 286 µmol/l, từ 286 – 345 µmol/l, từ 345,1 – 396 µmol/l, và > 396 µmol/l.
2.4.2.4. Tiêu chuẩn đánh giá RLCH lipid máu theo NCEP – ATP III (2001) .
- Hoặc TC ≥ 5,2 mmol/l (≥ 200 mg/dl) - Hoặc TG ≥ 2,3 mmol/l (≥ 88 mg/dl)
- Hoặc LDL – C ≥ 3,4 mmol/l (≥ 130 mg/dl)
Có thể đi kèm các chỉ số HDL – C ≤ 0,9 mmol/l (≤ 40 mg/dl) hoặc tỷ lệ cholesterol toàn phần/ HDL – C ≥ 5.
Bảng 2.5. Mục tiêu điều trị lipid máu theo NCEP – ATP III năm 2001
Nguy cơ bệnh mạch vành Ngưỡng LDL – C cho bắt đầu điều trị bằng thay đổi lối sống (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Ngưỡng LDL- C cho bắt đầu điều trị bằng thuốc Mục tiêu điều trị cho LDL- C Mục tiêu điều trị cho non- HDL- C Không có BMV và có 0 – 1 yếu tố nguy cơ ≥ 160mg/dl (4,14mmol/l) ≥190mg/dl (4,91mmol/l) <160mg/dl( 4,14mmol/l) <190mg/dl (4,91mmol/l) Không có BMV và có ≥ 2 yếu tố nguy cơ ≥ 130mg/dl (3,36mmol/l) ≥160mg/dl (4,14mmol/l)nguy cơ< 10% trong 10năm ≥130mg/dl (3,36mmol/l)nguy cơ 10-20% trong 10năm <130mg/dl (3,36mmol/l) <160mg/dl (4,14mmol/l) Có BMV hoặc có nguy cơ tương ương BMV ≥ 100mg/dl (2,59mmol/l) ≥130mg/dl(3,36mmol/l ) <100mg/dl (2,59mmol/l <130mg/dl (3,36mmol/l)
thêm nhóm bệnh nhân có nguy cơ rất cao với mục tiêu LDL-C < 70mg/dl ((1.8 mmol/l)
2.4.2.5. Định lượng urê, creatinin,GOT, GPT
Ước tính mức lọc cầu thận (MLCT) theo công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) :
MLCT (ml/phút/1,73m2 da)= 186x (creatinin máu/88,4)- 1,154 x tuổi- 0,203
Đánh giá: Bệnh nhân có suy thận khi MLCT < 60 ml/phút/1,73m2 da, kèm hoặc không kèm bằng chứng tổn thương thận .
2.4.2.6. Siêu âm:
- Siêu âm ổ bụng: Đánh giá sỏi tiết niệu
- Siêu âm mạch cảnh: Đánh giá vữa xơ động mạch cảnh.
2.5. Phân tích và xử lí số liệu
- Các số liệu được xử lý và phân tích trên máy tính có cài đặt chương trình phần mềm thống kê y học SPSS Window 16.0.
- Xác định các tỷ lệ %, trị số trung bình, độ lệch chuẩn.
- So sánh sự khác biệt của các tỷ lệ % theo test Khi bình phương và so sánh giá trị trung bình của các nhóm theo test t với mức khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
2.6. Khía cạnh đạo đức của đề tài
- Bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều được giải thích, trao đổi để họ tự nguyện tham gia nghiên cứu.
- Thông tin thu thập được giữ bí mật.
- Nghiên cứu chỉ nhằm giúp đảm bảo sức khỏe cho bệnh nhân chứ không có mục đích khác.
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Qua nghiên cứu trên 551 bệnh nhân trong thời gian từ tháng 1/2014 đến tháng 9/2014, chúng tôi đã thu được kết quả sau:
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu.
Bảng 3.1. Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu
Biến số Giá trị (x ±SD)
Tuổi (năm) 70,7 ± 6,8
Chiều cao trung bình(cm) 155,0 ± 7,7 Cân nặng trung bình (kg) 56,2 ± 8,7 Vòng bụng trung bình (cm) 84,7 ± 7,4 BMI trung bình (kg/ m2) 23,3 ± 2,8
3.1.1.1. Đặc điểm về giới
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới
Nhận xét: 65,7% bệnh nhân trong nghiên cứu là nữ giới. Tỷ lệ nữ/nam = 1,91.
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nhận xét: Nhóm tuổi từ 60- 69 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (47%), nhóm tuổi trên 80 chiếm tỷ lệ ít nhất (11,8%). Tuổi cao nhất: 94 tuổi. Tuổi thấp nhất: 60 tuổi
3.1.1.3. Phân bố bệnh nhân theo chỉ số khối cơ thể.
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm phân bố theo BMI
Nhận xét: Nhóm bệnh nhân thừa cân béo phì chiếm tỷ lệ cao nhất 52,5%. Nhóm bệnh nhân gầy chiếm tỷ lệ thấp nhất 3,3%.
3.1.2. Các chỉ số sinh hóa của đối tượng nghiên cứu.
Bảng 3.2. Một số đặc điểm sinh hóa của đối tượng nghiên cứu.
Các thông số Giá trị ( x ± SD)
Đường máu lúc đói (mmol/l) 8,22 ± 2,96
HbA1c (%) 7,3 ±1,47 Cholesterol TP (mmol/l) 4,85 ± 1,09 Triglycerid (mmol/l) 2,26 ± 2,0 HDL-C (mmol/l) 1,16 ± 0,28 LDL-C (mmol/l) 2,69 ± 0,91 AST (U/L/37°C) 26,67 ± 2,08 ALT (U/L/37°C) 27,33 ± 2,15 Ure (mmol/l) 5,87 ± 1,78 Creatinin (µmol/l) 80,03 ± 21,25 MLCT ước tính (ml/phút) 77,6 ± 2,0
Nhận xét: Đường máu lúc đói trung bình và HbA1C trung bình ở ngưỡng chấp nhận được đối với người cao tuổi.
3.1.3. Đặc điểm liên quan đến bệnh đái tháo đường.
Thời gian mắc bệnh trung bình: 7,17 ± 5,6 năm.
Bảng 3.3. Đặc điểm liên quan đến bệnh đái tháo đường.
Biến số Số BN (N) Tỉ lệ (%) Thời gian mắc bệnh (năm) < 5 217 39,4 5- 10 208 37,7 > 10 126 22,9 Phương pháp điều trị Thuốc uống 360 65,3 Thuốc tiêm 33 6,0 Uống và tiêm 158 28,7 Kiểm soát đường máu lúc đói Tốt 233 42,3 Chấp nhận được 198 35,9 Kém 120 21,8 Kiểm soát HbA1C (%) Tốt 334 63,4 Chấp nhận được 94 17,8 Kém 99 18,8 TS gia đình 116 21,1 Nhận xét:
- Bệnh nhân trong nghiên cứu đa phần có thời gian mắc bệnh tương đối dài, tỉ lệ mắc bệnh trên 5 năm chiếm 60,6%. Thời gian mắc bệnh trên 10 năm chiếm 22,9%.
- 65,3% bệnh nhân dùng thuốc uống.
- Tỷ lệ bệnh nhân có HbA1C ở mức tốt và chấp nhân được chiếm 81,2% - Tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát đường máu lúc đói đạt mức tốt và chấp nhận
được chiếm 78,2%.
3.1.4. Một số bệnh lý phối hợp.
Bảng 3.4. Đặc điểm một số bệnh lý phối hợp.
Các thông số Số BN (N) Tỉ lệ (%) Tăng huyết áp 490/551 88,9 RLCH lipid 484/551 87,8 Béo bụng 325/551 59 Hút thuốc 94/551 17,1 Uống rượu 85/551 15,4 Bệnh lí mạch vành 37/551 6,7 Tai biến mạch não 73/551 13,2 Xơ vữa mạch cảnh 164/296 55,4 Bệnh lí võng mạc ĐTĐ 50/203 24,6 Có Micro albumin niệu 149/430 34,7 Có Protein niệu đại thể 101/480 21
Sỏi thận 48/336 14,3
Suy thận 105/549 19,1
Nhận xét:
- Trong các bệnh lý phối hợp thì tăng huyết áp, RLCH lipid, chiếm tỷ lệ cao 88,9% và 87,8%, tỷ lệ béo bụng chiếm 59%.
- Xơ vữa mạch cảnh chiếm 54,4%, tai biến mạch não 13,2%, bệnh mạch vành 6,7%.
3.2. Đặc điểm về nồng độ axít uric huyết thanh.
Biểu đồ 3.4. Phân bố axít uric huyết thanh
Nhận xét:
Axít uric của bệnh nhân dao động từ 114 – 620 µmol/l, tỷ lệ axít uric có nồng độ 200- 500 µmol/l là tập trung nhất (75%). Axít uric trung bình của các bệnh nhân là 347,9 ± 85,5 µmol/l . (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
3.2.2. Tỷ lệ tăng axít uric huyết thanh.
Bảng 3.5. Tỷ lệ tăng AUHT ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 có HCCH.
AUHT Số bệnh nhân (N) Tỷ lệ (%)
Tăng AUHT 121 22
AUHT bình thường 430 78
3.2.3. Axít uric huyết thanh và đái tháo đường.
3.2.3.1. Mối liên quan giữa thời gian mắc đái tháo đường và nồng độ AUHT . a) Mối liên quan giữa thời gian mắc đái tháo đường và nồng độ AUHT trung bình.
Bảng 3.6. Thời gian mắc đái tháo đường và nồng độ AUHT trung bình.
Thời gian mắc ĐTĐ AUHTTB (µmol/l) p
< 5 năm 349,9 ± 82,9
p > 0,05 5- 10 năm 342,4 ± 89,9
> 10 năm 353,5 ± 82,6
Nhận xét: Nhóm bệnh nhân có thời gian mắc ĐTĐ trên 10 năm có AUHT trung bình cao hơn các nhóm khác. Tuy nhiên sự khác biệt giữa các nhóm là không có ý nghĩa thống kê.
b) Mối liên quan giữa thời gian mắc đái tháo đường và tình trạng tăng AUHT . Bảng 3.7. Thời gian mắc đái tháo đường và tỷ lệ tăng AUHT.
Thời gian mắc ĐTĐ (năm)
Tăng AUHT Bình thường
p n % n % <5 49 22,6 168 77,4 p >0,05 5-10 38 18,3 170 81,7 >10 121 27 92 73,0
Nhận xét: Thời gian mắc bệnh không liên quan đến tình trạng tăng AUHT ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 cao tuổi có HCCH.
3.2.3.2. Mối liên quan giữa đường máu lúc đói và nồng độ AUHT. a) Mối liên quan giữa đường máu lúc đói và nồng độ AUHT trung bình.
Bảng 3.8. Đường máu lúc đói và nồng độ AUHT trung bình.
Kiểm soát đường máu Số bệnh nhân(N) AUHTTB (µmol/l)
(x± SD) p
Tốt và chấp nhận được
( 5- 10 mmol/l) 432 350,4 ± 88,1
p > 0,05 Kém
(<5mmol/l hoặc >10mmol/l) 119 338,8 ± 74,9
Nhận xét: Nhóm bệnh nhân kiểm soát đường máu lúc đói ở mức tốt và chấp nhận được có nồng độ axít uric trung bình cao hơn nhóm kiểm soát đường máu kém. Sự khác biệt về giá trị trung bình ở các nhóm không có ý nghĩa thống kê.
b) Mối liên quan giữa đường máu lúc đói và tỷ lệ tăng AUHT.
Bảng 3.9. Đường máu lúc đói và tỷ lệ tăng AUHT.
Kiểm soát đường máu (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Tăng AUHT Bình thường
p n % n % Tốt và chấp nhận được (5-10 mmol/l) 97 22,5 335 77,5 p > 0,05 Kém (<5mmol/l hoặc >10 mmol/l) 24 20,2 95 79,8
Nhận xét: Bệnh nhân kiểm soát đường máu kém có tỷ lệ tăng AUHT thấp hơn nhóm kiểm soát đường máu tốt và chấp nhận được. Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
3.2.3.3. Mối liên quan giữa HbA1c và nồng độ AUHT. a) Mối liên quan giữa HbA1c và nồng độ AUHT trung bình.
Bảng 3.10. Liên quan giữa HbA1c và nồng độ AUHT trung bình .
Kiểm soát HbA1c Số bệnh nhân(N)
AUHTTB (µmol/l) (x± SD) p Tốt và chấp nhận được (HbA1C< 8,5%) 423 353,3 ± 89,9 p < 0,05 Kém (HbA1C > 8,5%) 104 330,14 ± 63,9
Nhận xét: Nhóm kiểm soát HbA1C ở mức tốt và chấp nhận được có nồng độ axít uric trung bình cao hơn nhóm có HbA1c kiểm soát kém. Sự khác biệt giữa các nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
b) Mối liên quan giữa HbA1c và tỷ lệ tăng AUHT.
Bảng 3.11. Liên quan giữa HbA1c và tỷ lệ tăng AUHT.
Kiểm soát HbA1c Tăng AUHT Bình thường p
n % n % Tốt và chấp nhận được (HbA1C< 8,5%) 104 24,6 319 75,4 p < 0,05 Kém (HbA1C > 8,5%) 14 13,5 90 86,5
Nhận xét: Bệnh nhân kiểm soát HbA1C không tốt thì tỷ lệ tăng AUHT giảm so với nhóm kiểm soát HbA1C chặt chẽ. Sự khác biệt giữa 2 nhóm có ý