1.4.3.1. Thuốc Furosemid (Lasix)
Hầu hết bệnh nhân phù phổi cấp có liên quan với mức độ sung huyết và quá tải dịch. Do đó, thuốc lợi tiểu quai đường tĩnh mạch vẫn là nền tảng trong điều trị. Triệu chứng khó thở dường như có liên quan chặt chẽ với tăng áp lực đổ đầy thất, do vậy làm giảm áp lực đổ đầy nhằm cải thiện triệu chứng cơ năng cấp là mục tiêu điều trị chính. Dựa trên đánh giá mức độ quá tải dịch để
33 quyết định liều lượng thuốc lợi tiểu quai hướng tới mục tiêu để đạt được là lượng nước tiểu đo được trong khoảng thời gian 2 giờ đầu sau khi tiêm tĩnh mạch. Tuy nhiên đối với những trường hợp đáp ứng kém với thuốc lợi tiểu quai (kháng lợi tiểu) có thể phối hợp thêm một loại thuốc lợi tiểu khác. Thuốc lợi tiểu quai có tác dụng nhanh và có tác dụng giãn tĩnh mạch trước khi có tác dụng lợi tiểu và làm giảm sung huyết phổi.
Liều khởi đầu thường 20-40mg (1–2ống) tiêm mạch trong nhiều phút và có thể tăng lên 100mg (5 ống), tối đa 200mg (10 ống) tùy theo sựđáp ứng.
1.4.3.2. Morphine
Thuốc morphine vẫn còn được xem như là thuốc có giá trị trong điều trị phù phổi cấp, đặc biệt đối với những bệnh nhân có dấu hiệu hốt hoảng, lo lắng và khó thở nhiều (sơ đồ 1.2). Morphine làm giảm lo âu và giảm công hô hấp cho bệnh nhân. Hiệu quả của thuốc trên huyết động là làm giảm sự co mạch, dãn tĩnh mạch và tiểu động mạch. Mặt khác, vì có tác dụng ức chế hô hấp và thần kinh nên cần thận trọng đối với bệnh nhân có bệnh hô hấp hay bệnh lý thần kinh cần
theo dõi tri giác.
Liều lượng: liều thông thường là 3-5mg tiêm mạch, có thể lập lại 2-3 lần
cách nhau 15 phút. Cần lưu ý sử dụng morphine luôn sẳn sàng chuẩn bị dụng cụđặt nội khí quản vì nó làm tăng nguy cơ ngưng thở.
1.4.3.3. Thuốc Nitroglycerin
Cơ chế tác dụng: dãn tĩnh mạch, giảm sung huyết phổi và giảm khó thở cho bệnh nhân. Thuốc làm cải thiện lưu lượng mạch vành, giảm kháng lực mạch vành. Đồng thời giảm áp lực đổ đầy tâm trương, cải thiện chức năng tâm trương.
34 Liều lượng: Lúc đầu có thể ngậm dưới lưỡi 0,4mg/5-10 phút hoặc đường truyền tĩnh mạch: 0,2µg/kg/ph, tăng dần mỗi 5-10µg/mỗi 5-10 phút cho đến khi cải thiện triệu chứng hay xuất hiện giảm huyết áp. Nên điều trị ngắt quãng để tránh lờn thuốc.
1.4.3.4. Thuốc ức chế men chuyển và ức chế thụ thể Chỉđịnh: phù phổi cấp do huyết áp cao.
Đối với những bệnh nhân có tiền sử không dung nạp với thuốc ức chế men chuyển, nên sử dụng thuốc ức chế thụ thể.
1.4.3.5. Thuốc tăng co bóp
- Digitalis:
Chỉđịnh ở bệnh nhân PPC có rung nhĩ nhanh với phức bộ QRS hẹp. Liều lượng: 0,25 mg (1/2 ống) pha với 10 ml nước cất tiêm mạch chậm, có thể lập lại sau 2 giờ nếu lâm sàng chưa đáp ứng.
- Dopamin:
Chỉđịnh: phù phổi cấp có giảm cung lượng tim, huyết áp thấp.
Cơ chế tác dụng: thuốc có tác dụng kích thụ thể 1 và thụ thể 2 ở tế bào cơ tim làm tăng nhịp tim, tăng sức co bóp cơ tim. Tùy thuộc vào liều dopamine được sử dụng mà có các hiệu quả khác nhau trên lâm sàng. Dopamine liều 1-3 µg/kg/phút, có tác dụng lợi tiểu, do kích thích thụ thể dopaminergic ở thận. Liều 3-5 µg/kg/phút, có tác dụng tăng sức co bóp cơ tim. Liều > 5 µg/kg/phút có tác dụng tăng co bóp cơ tim và gây co mạch, dẫn đến tăng huyết áp. Sử dụng dopamine liều cao làm tăng nguy cơ loạn nhịp nhanh và gây co mạch dẫn tới tăng kháng lực mạch máu.
- Dobutamin:
Chỉ định: bệnh nhân phù phổi cấp có giảm tưới máu hệ thống, cung lượng tim thấp, áp lực đổđầy tâm trương không thấp, sung huyết phổi.
Cơ chế tác dụng: thuốc có tác dụng kích thích thụ thể 1 và thụ thể 2 ở tế bào cơ tim, làm tăng sức co bóp cơ tim và giãn mạch, dẫn đến làm tăng cung
35 lượng tim và giảm hậu tải. Thuốc được sử dụng bằng đường truyền tĩnh mạch, với liều khởi đầu 2-3 µg/kg/phút, tăng dần liều đến khi có tác dụng trên lâm sàng. Có thể tăng liều dobutamine lên đến 15 µg/kg/phút.
- Nesiritide:[86]
Là thuốc giãn động mạch và tĩnh mạch.
Cơ chế tác dụng: Nesiritide truyền tĩnh mạch làm giảm áp lực cuối tâm trương thất trái, giảm áp lực nhĩ phải và giảm kháng lực mạch máu, dẫn đến làm tăng cung lượng tim. Nesiritide được sử dụng trong suy tim cấp và làm giảm triệu chứng suy tim ngay sau khi truyền tĩnh mạch.
Liều sử dụng: Bolus tĩnh mạch 2 mcg/kg, sau đó duy trì truyền tĩnh mạch liên tục với liều khởi đầu 0,01 mcg/kg/phút.
Tác dụng phụ thường gặp nhất khi dùng nesiritide là tụt huyết áp, do đó tránh sử dụng nesiritide ở bệnh nhân có huyết áp tâm thu < 90 mmHg,
Hiện nay tại Việt Nam thuốc chưa được lưu hành.
1.4.3.6. Điều chỉnh ngay những rối loạn chuyển hóa
Bệnh nhân phù phổi cấp thường có hiện tượng giảm ôxy máu, mức độ giảm ôxy máu liên quan tới mức độ nặng và diễn tiến bệnh. Nếu giảm ôxy máu kéo dài mà không được khắc phục sẽ gây thiếu ôxy mô và toan chuyển hóa máu. Hệ quả là một chuỗi các rối loạn theo sau như rối loạn thăng bẳng kiềm toan, rối loạn ion đồ…Do đó cần thiết phải điều chỉnh ngay.
36 Sơ đồ 1.2: Phác đồ xử trí phù phổi cấp (theo ESC, 2012) [49]
37