2. Ung th dạ dày:
2.3. Hình ảnh X quang của ung th dạ dày:
2.3.1. Ung th dạ dày thể u cục:
Hình ảnh khuyết thuốc cản quang Baryte là yếu tố chính để chẩn đoán. Bờ của vùng khuyết thuốc lõm về phía lòng dạ dày. Giới hạn của đờng bờ này rõ nhng kém đều giống hình ấn ngón tay. Hình khuyết lõm này cố định tồn tại thờng xuyên trên tất cả các phim chụp. Nếu đem chồng khít các phim, hình khuyết lõm này không có sự khác biệt nhiều. Lòng dạ dày có thể bị khối chèn tắc hoàn toàn, tạo nên hình ảnh cắt cụt thuốc cản quang. Vì khối u hay gặp ở vùng hang vị dạ dày nên hình cắt cụt thờng ở phần ngang của dạ dày. Phần dạ dày còn lại là phần đứng của dạ dày phía trên u, gần nh không có nhu động co bóp. Các nếp niêm mạc khi có vùng u bị đứt đoạn, đổi hớng đi.
Nếu quá trình chèn ép của khối u cha gây tắc hoàn toàn, ta vẫn có thể thấy một vùng thuốc lu thông qua phần còn lại của lòng dạ dày để xuống dới. Ung th dạ dày thể u cục thờng phát triển xâm lấn từ bờ cong lớn của phần ngang dạ dày, đôi khi rất dễ nhầm với khối chèn ép do u đầu tuỵ. Nếu là u đầu tuỵ thì trên phim chụp dạ dày đứng sẽ cho thấy dấu hiệu kèm theo là giãn rộng khung tá tràng và giới hạn vùng khuyết thuốc ở hang vị thờng nhẵn và đều đặn.
Trên thực tế lâm sàng, chẩn đoán ung th thể u cục thờng ở giai đoạn muộn. Vì thế, hình ảnh X quang đã khá rõ và khám lâm sàng có thể sờ thấy khối u ở bụng tơng đối rõ.
Cần chẩn đoán phân biệt hình khuyết thuốc ở dạ dày do ung th dạ dày thể u cục với hình khuyết thuốc do những nguyên nhân khác. Đôi khi có thể gặp hình khuyết thuốc ở vùng thân vị dạ dày do cột sống thắt lng đè vào khi chụp nằm sấp, hình ảnh này hay gặp ở phụ nữ gầy. Mặc dù có hình khuyết thuốc cản quang nhng vẫn thấy các nếp niêm mạc rõ và đều đặn. Những trờng hợp dạ dày co bóp tăng có chỗ lòng dạ dày bị thu hẹp đôi khi dễ nhầm với hình khuyết thuốc do u. Cần quan sát kỹ sự thay đổi nhu động của bờ cong trên phim để chẩn đoán phân biệt.
2.3.2. Ung th dạ dày thể nhiễm cứng:
Biểu hiện ở ba dạng sau đây:
- Nhiễm cứng một đoạn của bờ cong dạ dày (thờng ở bờ cong bé): một đoạn
bờ cong bị cứng đờ, không có sóng nhu động, đoạn cứng đờ gần nh không thay đổi hình dạng và tồn tại thờng xuyên trên tất cả các phim chụp. Đoạn bờ cong bị nhiễm cứng này có thể lồi hoặc lõm hơn so với bờ cong sát phía trên và phía dới. Khi quan sát trên màn chiếu hoặc trên phim chụp dạ dày theo phơng pháp Polygraphy cho thấy đoạn nhiễm cứng tồn tại thờng xuyên.
- Ung th dạ dày thể nhiễm cứng một phần của dạ dày: nếu nhiễm cứng dạ dày
xảy ra ở vùng thân vị sẽ thấy lòng dạ dày ở đây bị thu hẹp tạo nên hình ảnh dạ dày kiểu đồng hồ cát (hai túi). Vì thành dạ dày ở đây bị nhiễm cứng nên hình thể dạ dày bị biến dạng kiểu chữ X. Bờ cong lớn và bờ cong bé đoạn hẹp bị nham nhở nh răng ca. Nếu nhiễm cứng thành dạ dày đoạn sát ống môn vị (tiền môn vị) sẽ tạo nên dạ dày có hình chóp nón, hoặc hình bánh đờng. Nếu nhiễm cứng thành dạ dày xảy ra ở đoạn hang vị sẽ tạo nên một vùng hẹp cố định, hang vị kéo dài và làm mất nếp niêm mạc. Dạng ung th này đợc gọi là ung th thể nhẫn. Quá trình nhiễm cứng làm cho thành dạ dày hẹp lại nhng thuốc vẫn lu thông đợc. Vì đoạn nhiễm cứng không còn sóng nhu động co bóp và không còn ứ đọng chức năng nên thức ăn qua đây rất nhanh xuống tá tràng, làm cho hành tá tràng trong dạng ung th này luôn có hình ngấm thuốc đầy, đẹp và giãn to. Trong một số trờng hợp, do tình trạng cứng đờ của bờ cong bé làm cho góc bờ cong bé mở rộng hơn bình thờng (dấu hiệu mở rộng góc bờ cong bé của Gutmann).
- Ung th dạ dày thể nhiễm cứng toàn bộ (linite plastique) làm dạ dày nhỏ lại
(micro-gastric). Trong trờng hợp này, vì thành dạ dày bị nhiễm cứng nên nhu động của các bờ cong không còn, các nếp niêm mạc bị đứt khúc ngay cả phần đứng. Thuốc lu động qua dạ dày trở nên nhanh hơn và là lý do làm cho hành tá tràng giãn to. Thực tế cho thấy khi một tá tràng giãn to cần chú ý quan sát bệnh lý ở hang vị hoặc ung th thể nhiễm cứng. Đoạn dạ dày bị nhiễm cứng trong cả ba hình thái bệnh lý trên đây đều có chung đặc điểm là bờ cong giảm nhu động, mất các nếp niêm mạc, hoặc nếp niêm mạc bị đảo lộn hớng đi.
Một hình ảnh bệnh lý ở dạ dày rất dễ nhầm với ung th thể nhiễm cứng hang vị là viêm xơ hoá hang vị. Thông thờng, viêm xơ hoá hang vị hay gặp ở ngời già. Hình ảnh X quang cho thấy hang vị thu nhỏ và kéo dài dạng cổ ngỗng. Tuy nhiên, quan sát trên tất cả các phim chụp ta vẫn thấy sự thay đổi sóng nhu động của hai bờ cong của đoạn hẹp, các nếp niêm mạc vẫn đều đặn, không bị xoá hoặc thay đổi hớng đi nh trong ung th.
Để chẩn đoán phân biệt cần chụp dạ dày cản quang kép hoặc chụp sau tiêm thuốc chống co thắt (nh atropine)... Trong trờng hợp viêm xơ hoá hang vị, sau khi tiến hành các kỹ thuật trên đây thì hang vị sẽ giãn ra hơn, sóng nhu động hai bờ cong có sự thay đổi.
2.3.3. Ung th dạ dày thể loét:
Cần phân biệt hai khái niệm bệnh lý ung th thể loét và loét mãn tính lâu ngày dẫn đến ung th hoá về giải phẫu bệnh. Hình ảnh X quang không có dấu hiệu đặc hiệu riêng của từng loại mà chỉ có hình ảnh chung của một ổ loét ác tính.
Hình ảnh X quang gợi ý một ổ loét ác tính là: kích thớc ổ loét thờng lớn ( > 2,5cm đờng kính), tuy nhiên ổ loét bé cũng không phải là không ác tính. Đặc biệt, những ổ loét có hình thấu kính, có quầng sáng ở chân ổ loét, đáy ổ loét phẳng hình bình nguyên, các nếp niêm mạc dạ dày khi tới gần ổ loét bị đứt đoạn hoặc đổi hớng đi (dấu hiệu Vespignani) là những ổ loét đợc xác định là ác tính với độ tin cậy rất cao
trên phim chụp. ở những ổ loét đơn thuần thì các nếp niêm mạc qui tụ đều đặn vào ổ
loét, gây co kéo bờ cong gần ổ loét. Tuy nhiên, những ổ loét mãn tính, lâu ngày có thể gây thoái hoá ác tính, nên các nếp niêm mạc cũng qui tụ vào ổ loét trên sẹo cũ. Mặc dầu vậy, dấu hiệu qui tụ niêm mạc, co kéo bờ cong vẫn rất quan trọng khi nhận định một ổ loét lành tính và dấu hiệu gián đoạn niêm mạc, các nếp niêm mạc đảo lộn là dấu hiệu quan trọng khi nhận định ổ loét ác tính.
Hình 68: Ung th dạ dày thể loét. Loét mặt, sát góc bờ cong bé.
Hình 70: ổ loét bờ cong bé có dạng thấu kính (ổ loét ung th hóa).
2.3.4. Ung th tâm phình vị dạ dày:
- Đây là vị trí ít gặp nhng tiên lợng xấu vì phẫu thuật khó khăn. Triệu chứng
lâm sàng ở giai đoạn muộn, bệnh nhân có triệu chứng nuốt nghẹn, sặc, cơ thể suy sụp.
- Chẩn đoán X quang: để phát hiện ung th ở tâm phình vị phải chụp dạ dày ở t
thế Trendelenburg. Ngoài ra, cần chiếu thực quản-dạ dày để quan sát lu thông. Hình ảnh X quang có dấu hiệu khuyết phình vị hoặc mất túi hơi dạ dày, làm khoảng cách giữa vòm hoành và túi hơi cách xa nhau ra, bờ túi hơi nham nhở. Góc His (là góc giữa thực quản và tâm vị) mở rộng, hẹp tâm vị sẽ gây giãn thực quản ở thợng lu.