4.2.1. Các nhóm thuốc điều trị THA đã sử dụng trong nghiên cứu
Bảng 3.7 cho thấy các thuốc ƯCMC được sử dụng nhiều nhất (64,2%), thuốc chẹn kênh calci đứng thứ hai với tỷ lệ 16,9%, thuốc lợi tiểu được sử dụng ít nhất ( 8,8%). Theo hướng dẫn điều trị của AHA liệu pháp chống THA tốt nhất là thuốc lợi niệu hoặc lợi niệu cộng với thuốc ƯCMC [13]. Tuy nhiên do đối tượng chủ yếu trong nghiên cứu của chúng tôi là người cao tuổi nên thuốc lợi niệu sẽ không phải là sự lựa chọn hàng đầu, bởi vì do có sự biến đổi chức năng sinh lý như suy giảm chức năng thận, giảm thể tích huyết tương, giảm aldosteron nên việc sử dụng thuốc lợi niệu phải hết sức thận trọng vì nó có thể gây rối loạn điện giải, hạ K+máu, hạ huyết áp tư thế đứng. Các nhóm thuốc hạ huyết áp khác: thuốc ƯCMC, thuốc chẹn kênh calci, thuốc ức chế thụ thể angiotensin II an toàn hơn [19]. Thuốc ƯCMC được dùng nhiều nhất không những bởi nó được dung nạp tốt, ít tác dụng không mong muốn nghiêm trọng mà nó còn là lựa chọn hàng đầu ở những BN cao huyết áp kèm theo các bệnh lý như ĐTĐ, suy thất trái. Nghiên cứu của HOPE (Heart outcomes prevention evallution) cho thấy rằng thuốc ƯCMC không những có tác dụng hạ huyết áp mà còn làm giảm nguy cơ tử vong tim mạch 26,0%, nhồi máu cơ tim 20,0%, và đột quỵ 32,0% so với placebo. Theo BPLT ( Blood Pressure Lowering Treatment) trị liệu bằng thuốc chẹn kênh calci làm giảm đáng kể nguy cơ TBMMN (khoảng 39,0%), các biến cố tim mạch chủ yếu giảm 28,0%, và tử vong do tim mạch giảm 28,0% so với placebo và so với trị liệu bằng thuốc ƯCMC thì trị liệu với thuốc chẹn kênh Calci làm tăng đáng kể nguy cơ bệnh mạch vành khoảng 15,0% và suy tim khoảng 18,0% [19].
Nhóm thuốc tác dụng lên TKGC và thuốc lợi tiểu được dùng với tỷ lệ thấp hơn (12,5% ; 11,5%).
Tuy các nhóm thuốc trên có nhiều ưu điểm giảm tỷ lệ bệnh suất và tử suất nhưng lại gây ra các phản ứng bất lợi về chuyển hóa gây ra các hạn chế chỉ định
4.2.2. Các phác đồ phối hợp nhóm thuốc đã sử dụng trong nghiên cứu
Các BN trong nghiên cứu mắc bệnh THA lâu năm, nên để nâng cao hiệu quả điều trị thường phối hợp thuốc là hợp lý. Đối với hầu hết BN THA, rất khó thậm chí là không thể kiểm soát huyết áp với chỉ một loại thuốc. Trong nghiên cứu ALLHAT (Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) số BN đạt đích hạ huyết áp với nhiều hơn một loại thuốc hạ HA là 70% [26]. Bảng 3.8 cho thấy tỷ lệ các BN sử dụng phác đồ phối hợp nhóm thuốc chiếm tỷ lệ không nhỏ (39,8%). Trong đó 19,4% BN dùng phác đồ phối hợp thuốc ƯCMC với chẹn kênh calci nhóm dihydropyridin. Sự phối hợp này có tác dụng đồng thời lên cả hệ renin-angiotensin và sức cản ngoại vi. Dùng phối hợp ƯCMC và chẹn kênh calci rất có lợi cho BN bị bệnh thận và bệnh tim mạch: phối hợp có tác dụng hiệp đồng trên thận làm tăng tuần hoàn thận dẫn đến tăng sức lọc cầu thận và tăng thải Na+giữ K+
, trên tim có tác dụng giãn mạch vành, giảm co bóp cơ tim nên giảm nhu cầu cung cấp oxi. Ngoài ra phối hợp 2 nhóm thuốc này còn làm giảm tác dụng phụ so với khi dùng đơn lẻ [25]. Các phác đồ phối hợp thuốc được khuyến cáo là có lợi [4] được các bác sỹ sử dụng nhiều nhằm làm tăng hiệu quả điều trị THA và giảm tác dụng không mong muốn.
Tuy nhiên, lượng BN trong nghiên cứu dùng từng phác đồ ít nên cần mở rộng nghiên cứu để có đánh giá chính xác về hiệu quả của các phác đồ điều trị.
4.2.3. Các thuốc lợi tiểu đã sử dụng trong nghiên cứu
Bảng 3.7 cho thấy tỷ lệ BN dùng thuốc lợi tiểu là thấp (8,8%). Như đã nói ở trên đối tượng chủ yếu trong nghiên cứu của chúng tôi là người cao tuổi nên thuốc lợi niệu sẽ không phải là sự lựa chọn hàng đầu.
4.2.4. Các thuốc chẹn kênh Calci đã sử dụng trong nghiên cứu
Trong nghiên cứu, thuốc chẹn kênh Calci được sử dụng với tỷ lệ 16,9% ( bảng 3.7) và chủ yếu thuốc được dùng trong phác đồ phối hợp thuốc (với thuốc
ƯCMC) ( bảng 3.8). Trong nhóm các bác sĩ chỉ định dùng amlodipin là chủ yếu, nifedipin được chỉ định cho 2 BN sử dụng đường nhỏ dưới lưỡi ( trường hợp cần hạ HA cấp ). Amlodipin được hấp thu gần như hoàn toàn ở đường tiêu hoá, sự hấp thu không ảnh hưởng bởi thức ăn [3], thời gian tác dụng của thuốc dài chỉ cần dùng 1 lần/ ngày. Amlodipin không có ảnh hưởng xấu đến nồng độ lipid trong huyết tương hoặc chuyển hóa glucose, không ảnh hưởng tới chức năng thận, do đó có thể dùng amlodipin để điều trị THA ở những người bệnh ĐTĐ [3], phù hợp với các bệnh nhân cao tuổi, đặc biệt là có THA tâm thu đơn độc [4]. Chính vì vậy nên thuốc được các bác sĩ ưu tiên lựa chọn khi sử dụng. Tuy nhiên trong quá trình sử dụng có hai BN không đáp ứng với nhóm thuốc này (bảng 3.22) nên phải chuyển sang sử dụng nhóm thuốc điều trị THA khác.
4.2.5. Các thuốc ƯCMC đã sử dụng trong nghiên cứu
Trong nghiên cứu các thuốc ƯCMC được chỉ định dùng phổ biến nhất (64,2%) ( bảng 3.7). Nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng imidapril (tanatril 5mg) được sử dụng nhiều nhất trong nhóm (71,6%) (bảng 3.13). Đây là một thuốc đã được sử dụng lâu và thích hợp cho nhiều BN. Đánh giá hiệu quả điều trị THA bằng thuốc tanatril đơn trị liệu Đỗ Nam Khánh, Khương Văn Duy, Đặng Huy Hoàng, Trần Xuân Bách đã có kết kuận rằng: thuốc tanatril có hiệu quả rất cao đối với THA tâm thu và tâm trương độ 2 ( 99,8% và 99,4%); tanatril gây ho ở BN nhưng ở mức độ an toàn cho phép [10]. Thuốc ƯCMC được dùng nhiều nhất không những bởi nó được dung nạp tốt, ít tác dụng không mong muốn nghiêm trọng, có thể hạ huyết áp toàn thân mà vẫn bảo toàn tưới máu, thời gian tác dụng của thuốc dài chỉ cần dùng 1 lần/ ngày.
Trong nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy nhóm thuốc ức chế thụ thể AT1
của angiotensin II không được sử dụng. Lý do nhóm thuốc này không được sử dụng là giá thành cao và không có trong danh mục thuốc của bệnh viện do bảo hiểm y tế chi trả.
4.2.6. Sự thay đổi các nhóm thuốc chỉ định cho BN trong thời gian nghiên cứu cứu
Trong quá trình điều trị có sự thay đổi nhóm thuốc trong phác đồ chỉ định cho BN. Sự thay đổi này nhằm giảm tác dụng không mong muốn ( thay nhóm chẹn kênh calci bằng nhóm ƯCMC do chẹn kênh calci gây phù; bỏ nhóm ƯCMC do tác dụng gây ho khan dai dẳng), đây đều là các tác dụng không mong muốn của thuốc đã được khuyến cáo , hoặc do phác đồ điều trị ban đầu chưa đáp ứng tốt trên BN, cần thêm nhóm thuốc mới để nâng cao hiệu quả điều trị ( thêm nhóm chẹn alpha giao cảm vào phác đồ ƯCMC và lợi tiểu; thêm nhóm chẹn kênh calci vào nhóm ƯCMC) (bảng 3.16)
4.3. Khảo sát hiệu quả điều trị
Trong điều trị BN THA có biến chứng TBMMN thì mục tiêu điều trị cụ thể là cải thiện và đưa HA về HA mục tiêu, đồng thời cải thiện mức độ liệt của BN.
Sự thay đổi về mức độ HA sau thời gian nghiên cứu
Từ bảng 3.17 cho thấy, sau thời gian nghiên cứu từ khi vào viện đến khi ra viện đã đưa được 12 BN ( 12,5%) trở về HA tối ưu, 32 BN (33,3%) trở về HA bình thường, tỷ lệ các BN ở mức tiền THA đã tăng lên 1,3 lần so với thời điểm vào viện. BN THA độ 1 giảm đi 2,25 lần; BN THA độ 2 giảm đi đáng kể 12 lần; không còn BN THA độ 3, BN THA tâm thu đơn độc giảm được 5 người (10,4%).
Như vậy quá trình điều trị liên tục và đều đặn tại bệnh viện Điều Dưỡng – PHCN Bắc Giang đã có những chuyển biến tích cực về mức độ HA. Sơ bộ cho thấy rằng các BN đáp ứng tốt với thuốc được chỉ định điều trị.
Tỷ lệ đạt HA mục tiêu
Chỉ tiêu khảo sát này cùng với các chỉ tiêu nói trên sẽ đánh giá chính xác hơn hiệu quả điều trị tại bệnh viện Điều Dưỡng – PHCN Bắc Giang trên BN THA có biến chứng TBMMN.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thể hiện ở bảng 3.18 có 72 BN (75%) sau thời gian điều trị đạt đích HA khuyến cáo tối ưu với BN THA có TBMMN (<130/85mmHg) [15, 19, 22].
Còn 24 BN (25%) của mẫu nghiên cứu là những BN không đạt được đích HA tối ưu (<130/85mmHg). Tỷ lệ này là không nhiều nhưng cũng cho thấy vấn đề kiểm soát HA với đối tượng BN THA có TBMMN thực sự là vấn đề không đơn giản đặt ra cho các bác sỹ điều trị tại bệnh viện.
4.4. Mức độ hồi phục chức năng vận động của BN
Kết quả bảng 3.19 cho thấy sau khi điều trị tại thời điểm ra viện mức độ hồi phục chức năng vận động của BN THA có TBMMN đã có chuyển biến tích cực: rankin1 tăng từ 5,2% lên 8,4%; rankin3 tăng từ 26% lên 39,6%; rankin4 giảm từ 36,5% xuống còn 26%; rankin5 giảm từ 18,8% xuống còn 12,5%.
Tại thời điểm ra viện có 79,1% BN có tiên lượng tốt sau khi điều trị. Còn 12,5% BN không đỡ thường là do tuổi cao và nhập viện muộn (bảng 3.20).
Như vậy, song song với điều trị hạ HA cho BN vấn đề phục hồi chức năng cho BN TBMMN cũng đóng vai trò không kém phần quan trọng, nó giúp cho BN có tư tưởng yên tâm điều trị hơn góp phần cho thành công của bác sỹ. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi có điểm hạn chế là chỉ đánh giá được sự phục hồi của BN trong quá trình nằm điều trị tại viện, còn sau khi ra viện không theo dõi đánh giá được.
4.5. Tác dụng không mong muốn của thuốc điều trị THA gặp trong nghiên cứu cứu
Bảng 3.21 cho thấy chỉ gặp hai loại tác dụng không mong muốn là gây phù của nhóm chẹn kênh calci (8%) và tác dụng gây ho khan của nhóm ƯCMC (1,1%) và đã được thay thuốc khác.
CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 5.1. KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 96 bệnh án của BN THA có biến chứng TBMMN tại bệnh viện Điều Dưỡng – PHCN Bắc Giang, chúng tôi rút ra các kết luận sau:
5.1.1. Một số đặc điểm của BN
- Tuổi trung bình của tất cả các BN là 62,4 ± 10,9 năm, tỷ lệ nam nhiều gấp 2,3 lần so với nữ.
- Chỉ số huyết áp khi vào viện: có 21,9% ở mức tiền THA; 28,1% ở mức THA độ 1; 25% ở mức THA độ 2; 9,4% ở mức THA độ 3 và 15,6 ở mức THA tâm thu đơn độc.
- Mức độ liệt khi vào viện: 36,5% liệt ở mức độ trung bình nặng; 18,8% liệt ở mức độ nặng; 26% ở mức liệt trung bình.
5.1.2. Các thuốc sử dụng trong nghiên cứu
- Thuốc ƯCMC và thuốc chẹn kênh Calci là hai nhóm thuốc được dùng phổ biến, với tỷ lệ lần lượt là 64,2% và 16,9% trong toàn nghiên cứu. Được sử dụng ít hơn là nhóm tác dụng trên hệ TKGC (10,1%) và nhóm lợi tiểu (8,8). - Phác đồ đơn trị chiếm 60,2% trong toàn nghiên cứu, phác đồ đa trị chiếm
39,8%.
- Tất cả các thuốc sử dụng trong nghiên cứu đều được sử dụng theo đường uống và được chỉ định đúng liều khuyến cáo sử dụng thuốc điều trị THA.
5.1.3. Khảo sát hiệu quả điều trị
- HA sau thời gian điều trị được cải thiện so với thời điểm vào viện: 12,5% BN về HA tối ưu; 33,3% BN về HA bình thường; số BN tiền THA tăng lên 1,3 lần ( 29,2% so với 21,9%); số BN THA độ 1 giảm xuống 2,25 lần ( 12,5% so với 28,1%); số BN THA độ 2 giảm 12 lần ( 2,1% so với 25%); không còn BN THA độ 3 ( giảm 9,4% so lúc vào viện).
- Mức độ hồi phục chức năng vận động của BN có chuyển biến rõ rệt, 8,1% BN khỏi bệnh, 79,1% BN có tiên lượng tốt sau thời gian điều trị tại bệnh viện.
5.1.4. Các tác dụng không mong muốn của thuốc điều trị THA gặp trong nghiên cứu
Trong quá trình điều trị, gặp một số tác dụng không mong muốn: gây ho khan do dùng ƯCMC (1,1% tổng số BN sử dụng nhóm); phù do dùng nhóm chẹn kênh calci (8% trong tổng số BN sử dụng nhóm).
5.2. ĐỀ XUẤT
Tiếp tục nghiên cứu và sử dụng phác đồ điều trị THA trên bệnh nhân TBMMN mà bệnh viện đang áp dụng vì nó cho kết quả điều trị khá khả quan, đồng thời chú ý song song với việc điều trị THA phải tích cực phục hồi chức năng vận động cho người bệnh.
Cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa bác sỹ và dược sĩ lâm sàng trong điều trị THA cho BN TBMMN nhằm nâng cao hiệu quả điều trị.
TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu tiếng Việt
1. Bộ Y tế (2007), Dược lý học, Nhà xuất bản Y học, tập 2, tr 67-71, 104-105. 2. Bộ Y tế - Bệnh viện Bạch Mai (2011), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh
nội khoa, Nhà xuất bản Y học, tr 329-332.
3. Bộ Y tế (2009), Dược thư Quốc gia Việt Nam, Nhà xuất bản Y học
4. Bộ Y tế (2010), QĐ số 3192/QĐ-BYT ngày 31/8/2010. “Hướng dẫn và chẩn đoán điều trị tăng huyết áp”.
5. Bộ Y tế (2007), Dược lâm sàng và điều trị,Nhà xuất bản Y học, tr 6 6. Phạm Tử Dương (2000), Thuốc tim mạch, Nhà xuất bản Y học.
7. Lê Đức Hinh và nhóm chuyên gia (2009), Tai biến mạch máu não-Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí, Nhà xuất bản Y học.
8. Hội Tim mạch học Việt Nam (2008), “ Khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch học Việt Nam và chẩn đoán, điều trị THA ở người lớn”, NXB Y học, 235 – 287.
9. Nguyễn Thi Hùng (2006), Các yếu tố nguy cơ của đột quỵ, Báo cáo tại hội thần kinh học Việt Nam.
10. Đỗ Nam Khánh, Khương Văn Duy, Đặng Huy Hoàng, Trần Xuân Bách (2010), Đánh giá hiệu quả điều trị tăng huyết áp bằng thuốc Tanatril đơn trị liệu, Tạp chí y học,số 7, tr 28-32.
11. Thạch Nguyễn (2007), Một số vấn đề cập nhật trong chẩn đoán và điều trị bệnh tim mạch 2007, Nhà xuất bản Y học.
12. Nguyễn Bá Thắng (2006), Phòng ngừa đột quỵ tái phát, Báo cáo tại hội thần kinh học Việt Nam.
13. Nguyễn Văn Thông, Trần Duy Anh, Lê Quang Cường và cộng sự (2004), Đột quỵ não, cấp cứu, điều trị và dự phòng, nhà xuất bản Y học, tr 32-112.
Tài liệu tiếng Anh
14.AHFS (2003), Drug information for healthcare professionnal.
15. Albert GW, Amarenco P, Easton JD, Sacco RL, Teal P (2004),
Antithromboticaand thrombotic therapy for ischemic stroke, The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and thrombolytic therapy, Chest, 126(3 suppl), 483S – 512S.
16.Campbell N., McKay D. W., Tremblay G. (2008), “ 2008 Canada hypertension education program recommendations”, Canadian family physician, 54(11), 1539 – 1542.
17.Chockalingam A., Campbell N. R., and Fodor J. G.(2006)“ Worldwide epidemic of hypertension”, The Canadian journal of cardiology, 22(7), 553-555. 18.Lakshminarayan K, Anderson D.C, Jacobs D.R, Barber CR and Luepker RV,
(2009), “The Minnesota Stroke Survey”, American Journal of Epidemiology. 19.Lewanczuck R, Tobe S Q(2007), “ More medications fewer pills: combination
medication for the treatmenr of hypertension”, The Canadian journal of cardiology, 23(7), 573-576.
20. Lloyd-Jones D., Adams R., Carnethonc M., Simone R.D., Ferguson T.B et al (2009), “ Heart Disease and Stroke Statistics-2009 Update: A Report From the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee”, Circulation, 119(3): e 61.
21.Locatelli D., Vecchio L., Andruli S., Colzani S (2002), “Role of combination therapy with ACE inhibitors and calcium channel blockers in renal protection”, Kidney int Suppl, (82):p 53-60.
22.Mc-Evoy G.K (2003), AHFS drug imformation 2004, Amer Soc of health system Mc Laughlin.
23.Jain A.R, Bellolio M.F, Stead L.G (2009), “Treatment of hypertension in acute ischemic stroke”, Circulation, 21: 2409 – 2417.
24.JNC VII (2003), “ The seventh report of the joint national committee on prevent, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure”.
25.UKPDS 38: UK Prospective Diabetes Study Group (1998), “Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes”, BMJ. 317: 703-713.