Sự thay đổi các nhóm thuốc điều trị trong thời gian nghiên cứu

Trong quá trình điều trị một số BN phải thay đổi thuốc điều trị THA nhằm nâng cao hiệu quả điều trị

Bảng 3.16. Sự thay đổi các nhóm thuốc điều trị trong thời gian nghiên cứu

Phác đồ ban đầu Phác đồ thay đổi Lý do Số BN

ƯCMC + lợi tiểu ƯCMC + lợi tiểu + Chẹn alpha giao cảm

HA không được cải thiện nhiều

1

ƯCMC ƯCMC + Chẹn kênh

Calci

HA không được cải thiện nhiều

2

Chẹn kênh Calci ƯCMC Chẹn kênh Calci gây phù 2 ƯCMC Chẹn thụ thể alpha ƯCMC gây ho khan 1 Nhận xét:

Kết quả bảng 3.16 cho thấy có 6 BN phải thay đổi phác đồ điều trị do gặp tác dụng không mong muốn khi sử dụng nhóm thuốc cũ, hoặc do tình trạng THA không được cải thiện khi dùng thuốc theo chỉ định cũ.

3.3. Khảo sát hiệu quả điều trị

3.3.1. Sự thay đổi mức độ HA sau thời gian nghiên cứu

Sự thay đổi độ HA trước và sau thời gian nghiên cứu

Bảng 3.17. Sự thay đổi độ HA khi nhập viện và khi ra viện

Độ HA Khi nhập viện

Sau thời gian điều trị Thay đổi Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ% Số BN HA tối ưu 12 12,5 +12 HA bình thường 32 33,3 +32 Tiền THA 21 21,9 28 29,2 +7 THA độ 1 27 28,1 12 12,5 -15 THA độ 2 24 25,0 2 2,1 -22 THA độ 3 9 9,4 0 0,0 -9

THA tâm thu đơn độc 15 15,6 10 10,4 -5

Nhận xét:

Kết quả bảng 3.17 cho thấy sau thời gian điều trị mức HA của BN được cải thiện rõ rệt. Cụ thể: so với khi nhập viện (bảng 3.4) 12 BN đưa về HA tối ưu (12,5%); 32 BN về HA bình thường (33,3%); số BN ở giai đoạn tiền THA tăng 7 người, chiếm 29,2%; số BN ở THA độ 1 giảm 15 người ( 12,5%); số BN ở THA độ 2 giảm 22 người chiếm 2,1%; BN THA độ 3 đã được cải thiện; BN THA tâm thu đơn độc giảm 5 người (10.4%).

Tỷ lệ đạt HA mục tiêu

THA là yếu tố gây TBMMN, vì vậy đích hạ HA của các BN này là < 130/85 mmHg .

Bảng 3.18. Tỷ lệ BN đạt HA mục tiêu sau thời gian điều trị

Mức HA đạt mục tiêu Số BN Tỷ lệ (%) Đạt < 130/85 mmHg 72 75 Không đạt 24 25 Tổng 96 100 Nhận xét: Số BN đạt HA mục tiêu cao: 75%. 3.3.2. Mức độ hồi phục chức năng vận động

Để đánh giá mức độ hồi phục của BN tại 2 thời điểm T1, T2

T1: thời điểm BN vào viện T2: thời điểm BN ra viện

Bảng 3.19. Thang điểm Rankin tại 2 thời điểm T1, T2. Rankin T1 T2 Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%) 1 5 5,2 8 8,4 2 13 13,5 13 13,5 3 25 26 38 39,6 4 35 36,5 25 26 5 18 18,8 12 12,5 Tổng 96 100,0 96 100,0 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% T1 T2 Rankin 5 Rankin 4 Rankin 3 Rankin 2 Rankin 1 Hình 3.5. Mức độ cải thiện chức năng vận động của BN sau khi điều trị

Nhận xét:

Kết quả bảng 3.19 cho thấy mức độ liệt của BN giảm hẳn đi sau quá trình điều trị bằng thuốc và phục hồi chức năng.

Tại thời điểm ra viện căn cứ vào sự phục hồi chức năng nhận thức, chức năng vận động và phục hồi về HA khi ra viện, chúng tôi đánh giá kết quả điều trị ở 3 mức: khỏi, đỡ, không đỡ. Bảng 3.20. Kết quả điều trị Kết quả điều trị Số BN Tỷ lệ (%) Khỏi 8 8,4 Đỡ 76 79,1 Không đỡ 12 12,5 Tổng 96 100.0 Nhận xét:

Kết quả bảng 3.20 cho thấy phần lớn BN có tiên lượng tốt sau khi điều trị (79,1%), 8,4% BN đã khỏi sau khi điều trị. Những BN không đỡ thường do tuổi cao và nhập viện muộn.

3.3.4. Tác dụng không mong muốn của các thuốc điều trị THA gặp trong nghiên cứu nghiên cứu

Trong quá trình điều trị, các tác dụng không mong muốn của thuốc luôn được chú ý ghi nhận, quan tâm theo dõi nhằm đảm bảo việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả.

Bảng 3.21. Các tác dụng không mong muốn của thuốc điều trị THA gặp trong nghiên cứu Nhóm thuốc Thuốc cụ thể Tác dụng không mong muốn Số BN Tần suất sử dụng Tỷ lệ (%) Chẹn kênh

Calci Amtim 5mg Gây phù 2 25 8

Nhận xét:

Kết quả bảng 3.21 cho thấy các nhóm tác dụng không mong muốn của thuốc gặp trong nghiên cứu không nhiều. Có 2 BN gặp tác dụng không mong muốn gây phù của nhóm chẹn kênh Calci (8%); gây ho khan dai dẳng gặp trong 1 BN khi sử dụng thuốc ƯCMC.

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1. Một số đặc điểm của BN trong nghiên cứu

4.1.1. Giới tính và tuổi của BN

Có thể nói rằng TBMMN gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng tuổi càng cao thì nguy cơ mắc bệnh sẽ càng lớn. Nghiên cứu được tiến hành trên 96 BN, trong đó độ tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là nhóm tuổi 60-74 (50%), BN thấp tuổi nhất là 36 tuổi và lớn tuổi nhất là 85 tuổi (Bảng 3.1). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Lakshminarayan tại Rochester, Minne-sota, Mỹ: tần suất đột quỵ gia tăng theo tuổi bởi tuổi cao thường đi kèm với nguy cơ mắc các bệnh về tim mạch, huyết áp, đái tháo đường, bệnh vữa xơ động mạch…Sau 40 tuổi, cứ thêm 10 tuổi thì nguy cơ đột quỵ tăng thêm 3 lần, người trên 60 tuổi có nguy cơ đột quỵ cao hơn người dưới 60 tuổi 16 lần [18].

Tỷ lệ mắc bệnh giữa nam giới và nữ giới là 2,3 (67/29). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu dịch tễ của Hoàng Khánh (2009) nam giới bị TBMMN nhiều hơn phái nữ 1,5 đến 2 lần [7].

Hầu hết các BN bị TBMMN đều nhập viện kể từ ngày thứ 3 trở đi, chính vì nhập viện muộn khi bệnh đã ở giai đoạn toàn phát nên hầu hết BN ở trong tình trạng liệt mức độ trung bình trở nên (Bảng 3.2).

4.1.2. Mức độ HA

Từ bảng 3.3 cho thấy đến khi bị TBMMN chủ yếu các BN THA ở độ I (28,1%) và độ II (25,1%). Tỷ lệ BN mắc THA tâm thu đơn độc chiếm 15,6%. Đây là một kiểu THA thường gặp ở các BN cao tuổi (trên 50 tuổi). Việc xác định kiểu THA sẽ giúp quyết định đích hạ HA trong điều trị cho các BN này chủ yếu là hạ HA tâm thu, vì theo nhiều tài liệu nghiên cứu cho rằng khi đích HATTh đạt được thì HATTr cũng đạt được đích điều trị [4].

Cần điều trị THA ở những người đã có đột quỵ để phòng ngừa tái phát đột quỵ cũng như ngừa các biến cố mạch máu khác. Việc điều trị này có lợi cho cả BN có hoặc không có tiền sử THA, do đó cần áp dụng trị liệu chống tăng huyết

áp cho tất cả các BN đột quỵ. Nếu HATTh 140-159mmHg và HATTr 90- 94mmHg thì 50% gia tăng nguy cơ TBMMN [7].

4.1.3. Mức độ liệt của BN

Từ bảng 3.2 cho thấy khi nhập viện các BN bị liệt ở mức độ trung bình (26%) và trung bình nặng (36,5%) là chủ yếu. Đặc thù của Bệnh viện Điều Dưỡng - PHCN là bệnh viện chuyên khoa về PHCN nên đây chính là lý do tại sao BN đến điều trị tại đây chủ yếu đã qua giai đoạn cấp của bệnh ( tỷ lệ nhập viện sau ngày thứ 3 của bệnh chiếm 97,9%) và đều ở giai đoạn toàn phát của bệnh.

4.1.4. Các bệnh mắc kèm trên BN THA có biến chứng TBMMN

Một số BN THA có biến chứng TBMMN còn mắc thêm một số bệnh lý khác (bảng 3.6). Đặc biệt mắc loét da và các tổ chức phần mềm chiếm 12,5%, đây là một trong những di chứng bệnh TBMMN.

16 BN có nồng độ glucose máu cao khi nhập viện, trong đó có 8 BN có tiền sử bị ĐTĐ( bảng 3.5; 3.6). Nhiều nghiên cứu cho thấy đo nồng độ glucose máu của BN TBMMN khi nhập viện giúp tiên lượng bệnh. Để giảm nguy cơ tử vong ở những BN TBMMN cần theo dõi đường máu thường xuyên và xử lý kịp thời theo phác đồ tăng đường máu.

24 BN (25%) bị tăng cholesterol máu (bảng 3.5). Theo Nguyễn Bá Thắng, VXĐM ở người dưới 40 tuổi là 27,0%, còn trên 40 là 100,0% ở những người khỏe mạnh [16]. Khi nồng độ cholesterol máu tăng sẽ gây hậu quả là lắng đọng cholesterol tại thành mạch tạo thành mảng vữa xơ ĐM gây nguy cơ TBMMN xuất hiện.

Các bệnh lý mắc kèm theo ảnh hưởng đến việc chỉ định và không chỉ định các thuốc điều trị cho các BN, đảm bảo vừa điều trị THA và các bệnh mắc kèm cũng được cải thiện. Tuy nhiên, trong khuôn khổ khóa luận chúng tôi chưa khảo sát và đánh giá được sự phối hợp các thuốc điều trị THA với các thuốc điều trị

bệnh lý mắc kèm, cũng như hiệu quả điều trị các bệnh mắc kèm trên đối tượng của nghiên cứu.

4.2. Tình hình sử dụng thuốc điều trị THA trong nghiên cứu 4.2.1. Các nhóm thuốc điều trị THA đã sử dụng trong nghiên cứu 4.2.1. Các nhóm thuốc điều trị THA đã sử dụng trong nghiên cứu

Bảng 3.7 cho thấy các thuốc ƯCMC được sử dụng nhiều nhất (64,2%), thuốc chẹn kênh calci đứng thứ hai với tỷ lệ 16,9%, thuốc lợi tiểu được sử dụng ít nhất ( 8,8%). Theo hướng dẫn điều trị của AHA liệu pháp chống THA tốt nhất là thuốc lợi niệu hoặc lợi niệu cộng với thuốc ƯCMC [13]. Tuy nhiên do đối tượng chủ yếu trong nghiên cứu của chúng tôi là người cao tuổi nên thuốc lợi niệu sẽ không phải là sự lựa chọn hàng đầu, bởi vì do có sự biến đổi chức năng sinh lý như suy giảm chức năng thận, giảm thể tích huyết tương, giảm aldosteron nên việc sử dụng thuốc lợi niệu phải hết sức thận trọng vì nó có thể gây rối loạn điện giải, hạ K+máu, hạ huyết áp tư thế đứng. Các nhóm thuốc hạ huyết áp khác: thuốc ƯCMC, thuốc chẹn kênh calci, thuốc ức chế thụ thể angiotensin II an toàn hơn [19]. Thuốc ƯCMC được dùng nhiều nhất không những bởi nó được dung nạp tốt, ít tác dụng không mong muốn nghiêm trọng mà nó còn là lựa chọn hàng đầu ở những BN cao huyết áp kèm theo các bệnh lý như ĐTĐ, suy thất trái. Nghiên cứu của HOPE (Heart outcomes prevention evallution) cho thấy rằng thuốc ƯCMC không những có tác dụng hạ huyết áp mà còn làm giảm nguy cơ tử vong tim mạch 26,0%, nhồi máu cơ tim 20,0%, và đột quỵ 32,0% so với placebo. Theo BPLT ( Blood Pressure Lowering Treatment) trị liệu bằng thuốc chẹn kênh calci làm giảm đáng kể nguy cơ TBMMN (khoảng 39,0%), các biến cố tim mạch chủ yếu giảm 28,0%, và tử vong do tim mạch giảm 28,0% so với placebo và so với trị liệu bằng thuốc ƯCMC thì trị liệu với thuốc chẹn kênh Calci làm tăng đáng kể nguy cơ bệnh mạch vành khoảng 15,0% và suy tim khoảng 18,0% [19].

Nhóm thuốc tác dụng lên TKGC và thuốc lợi tiểu được dùng với tỷ lệ thấp hơn (12,5% ; 11,5%).

Tuy các nhóm thuốc trên có nhiều ưu điểm giảm tỷ lệ bệnh suất và tử suất nhưng lại gây ra các phản ứng bất lợi về chuyển hóa gây ra các hạn chế chỉ định

4.2.2. Các phác đồ phối hợp nhóm thuốc đã sử dụng trong nghiên cứu

Các BN trong nghiên cứu mắc bệnh THA lâu năm, nên để nâng cao hiệu quả điều trị thường phối hợp thuốc là hợp lý. Đối với hầu hết BN THA, rất khó thậm chí là không thể kiểm soát huyết áp với chỉ một loại thuốc. Trong nghiên cứu ALLHAT (Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) số BN đạt đích hạ huyết áp với nhiều hơn một loại thuốc hạ HA là 70% [26]. Bảng 3.8 cho thấy tỷ lệ các BN sử dụng phác đồ phối hợp nhóm thuốc chiếm tỷ lệ không nhỏ (39,8%). Trong đó 19,4% BN dùng phác đồ phối hợp thuốc ƯCMC với chẹn kênh calci nhóm dihydropyridin. Sự phối hợp này có tác dụng đồng thời lên cả hệ renin-angiotensin và sức cản ngoại vi. Dùng phối hợp ƯCMC và chẹn kênh calci rất có lợi cho BN bị bệnh thận và bệnh tim mạch: phối hợp có tác dụng hiệp đồng trên thận làm tăng tuần hoàn thận dẫn đến tăng sức lọc cầu thận và tăng thải Na+giữ K+

, trên tim có tác dụng giãn mạch vành, giảm co bóp cơ tim nên giảm nhu cầu cung cấp oxi. Ngoài ra phối hợp 2 nhóm thuốc này còn làm giảm tác dụng phụ so với khi dùng đơn lẻ [25]. Các phác đồ phối hợp thuốc được khuyến cáo là có lợi [4] được các bác sỹ sử dụng nhiều nhằm làm tăng hiệu quả điều trị THA và giảm tác dụng không mong muốn.

Tuy nhiên, lượng BN trong nghiên cứu dùng từng phác đồ ít nên cần mở rộng nghiên cứu để có đánh giá chính xác về hiệu quả của các phác đồ điều trị.

4.2.3. Các thuốc lợi tiểu đã sử dụng trong nghiên cứu

Bảng 3.7 cho thấy tỷ lệ BN dùng thuốc lợi tiểu là thấp (8,8%). Như đã nói ở trên đối tượng chủ yếu trong nghiên cứu của chúng tôi là người cao tuổi nên thuốc lợi niệu sẽ không phải là sự lựa chọn hàng đầu.

4.2.4. Các thuốc chẹn kênh Calci đã sử dụng trong nghiên cứu

Trong nghiên cứu, thuốc chẹn kênh Calci được sử dụng với tỷ lệ 16,9% ( bảng 3.7) và chủ yếu thuốc được dùng trong phác đồ phối hợp thuốc (với thuốc

ƯCMC) ( bảng 3.8). Trong nhóm các bác sĩ chỉ định dùng amlodipin là chủ yếu, nifedipin được chỉ định cho 2 BN sử dụng đường nhỏ dưới lưỡi ( trường hợp cần hạ HA cấp ). Amlodipin được hấp thu gần như hoàn toàn ở đường tiêu hoá, sự hấp thu không ảnh hưởng bởi thức ăn [3], thời gian tác dụng của thuốc dài chỉ cần dùng 1 lần/ ngày. Amlodipin không có ảnh hưởng xấu đến nồng độ lipid trong huyết tương hoặc chuyển hóa glucose, không ảnh hưởng tới chức năng thận, do đó có thể dùng amlodipin để điều trị THA ở những người bệnh ĐTĐ [3], phù hợp với các bệnh nhân cao tuổi, đặc biệt là có THA tâm thu đơn độc [4]. Chính vì vậy nên thuốc được các bác sĩ ưu tiên lựa chọn khi sử dụng. Tuy nhiên trong quá trình sử dụng có hai BN không đáp ứng với nhóm thuốc này (bảng 3.22) nên phải chuyển sang sử dụng nhóm thuốc điều trị THA khác.

4.2.5. Các thuốc ƯCMC đã sử dụng trong nghiên cứu

Trong nghiên cứu các thuốc ƯCMC được chỉ định dùng phổ biến nhất (64,2%) ( bảng 3.7). Nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng imidapril (tanatril 5mg) được sử dụng nhiều nhất trong nhóm (71,6%) (bảng 3.13). Đây là một thuốc đã được sử dụng lâu và thích hợp cho nhiều BN. Đánh giá hiệu quả điều trị THA bằng thuốc tanatril đơn trị liệu Đỗ Nam Khánh, Khương Văn Duy, Đặng Huy Hoàng, Trần Xuân Bách đã có kết kuận rằng: thuốc tanatril có hiệu quả rất cao đối với THA tâm thu và tâm trương độ 2 ( 99,8% và 99,4%); tanatril gây ho ở BN nhưng ở mức độ an toàn cho phép [10]. Thuốc ƯCMC được dùng nhiều nhất không những bởi nó được dung nạp tốt, ít tác dụng không mong muốn nghiêm trọng, có thể hạ huyết áp toàn thân mà vẫn bảo toàn tưới máu, thời gian tác dụng của thuốc dài chỉ cần dùng 1 lần/ ngày.

Trong nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy nhóm thuốc ức chế thụ thể AT1

của angiotensin II không được sử dụng. Lý do nhóm thuốc này không được sử dụng là giá thành cao và không có trong danh mục thuốc của bệnh viện do bảo hiểm y tế chi trả.

4.2.6. Sự thay đổi các nhóm thuốc chỉ định cho BN trong thời gian nghiên cứu cứu

Trong quá trình điều trị có sự thay đổi nhóm thuốc trong phác đồ chỉ định cho BN. Sự thay đổi này nhằm giảm tác dụng không mong muốn ( thay nhóm chẹn kênh calci bằng nhóm ƯCMC do chẹn kênh calci gây phù; bỏ nhóm ƯCMC do tác dụng gây ho khan dai dẳng), đây đều là các tác dụng không mong muốn của thuốc đã được khuyến cáo , hoặc do phác đồ điều trị ban đầu chưa đáp ứng tốt trên BN, cần thêm nhóm thuốc mới để nâng cao hiệu quả điều trị ( thêm nhóm chẹn alpha giao cảm vào phác đồ ƯCMC và lợi tiểu; thêm nhóm chẹn kênh calci vào nhóm ƯCMC) (bảng 3.16)

4.3. Khảo sát hiệu quả điều trị

Trong điều trị BN THA có biến chứng TBMMN thì mục tiêu điều trị cụ thể là cải thiện và đưa HA về HA mục tiêu, đồng thời cải thiện mức độ liệt của