6. Đóng góp mới của đề tài
1.4.2. Phân loại và cơ chế sinh bệnh ĐTĐ
Ủy ban chuyên gia về chẩn đoán và phân loại bệnh ĐTĐ của WHO năm 1997 đã đưa ra đề nghị phân loại ĐTĐ mới dựa trên những tiến bộ khoa học những năm gần đây. Theo đó, bệnh ĐTĐ được phân loại như sau [2]:
1.4.2.1. ĐTĐ type1
Khoảng 5-10% tổng số bệnh nhân tiểu đường thuộc loại 1, phần lớn xảy ra ở trẻ em và người trẻ tuổi (dưới 30 tuổi). Các triệu chứng thường khởi phát đột ngột và tiến triển nhanh nếu không điều trị. Giai đoạn toàn phát có tình trạng thiếu insulin tuyệt đối gây tăng đường huyết và nhiễm ceton [16].
Những triệu chứng điển hình của bệnh tiểu đường loại 1 là tiểu nhiều, uống nhiều, đôi khi ăn nhiều, mờ mắt, dị cảm và sụt cân, trẻ em chậm phát triển và dễ bị nhiễm trùng.
* Cơ chế sinh bệnh ĐTĐ type 1
Nguyên nhân chính của ĐTĐ type 1 là do tế bào β của đảo tụy Langerhan bị phá hủy dẫn đến mất khả năng sản xuất insulin, một hormon điều hòa nồng độ glucose máu. Quá trình hủy hoại các tế bào β này là do cơ chế sinh bệnh tự miễn dịch. Khoảng 18 vùng gen đặc biệt là các gen mã hóa
DQ2, DR3, DQ8, DR4 của phức hệ HLAII [21] có liên quan đến nguy cơ tiểu
đường type 1, mỗi vùng này có thể chứa vài gen được gắn nhãn IDDM1 đến IDDM18. Ngoài ra, các yếu tố môi trường cũng đóng vai trò khởi động quá trình bệnh lý [22], [26] như virus (Coxsackie B, Cytomegalovirus, Echo, Epstain...), thức ăn (sữa bò, cafein...), điều kiện sống (stress, thường xuyên tiếp xúc với tế bào β như vascor...) [26].
Khi tác nhân môi trường tác động, lúc này hệ thống miễn dịch được hoạt hóa, tấn công vào các tiểu đảo tụy [26]. Mặc dù diễn biến lâm sàng yên lặng, nhưng bên trong cơ thể, các tiểu đảo đã bị thâm nhiễm bởi bạch cầu đơn nhân, đại thực bào và các tế bào lympho T độc hoạt hóa . Quá trình thâm nhiễm này gọi là viêm đảo tụy, diễn biến kéo dài và khi tế bào β tuyến tụy chưa bị phá hủy nhiều, lượng insulin máu vẫn đủ cho nhu cầu hoạt động của cơ thể thì lâm sàng chưa biểu hiện gì, đây gọi là giai đoạn tiền ĐTĐ. Giai đoạn này có thể ngắn, có thể dài tùy từng cơ thể. Khi tế bào β bị phá hủy càng nhiều, lượng insulin sản xuất ra không đáp ứng đủ nhu cầu hoạt động của cơ thể, glucose huyết tăng lên, và lúc này biểu hiện bệnh rõ ràng.
1.4.2.2. ĐTĐ type 2
Bệnh tiểu đường loại 2 chiếm khoảng 90 - 95% trong tổng số bệnh nhân bệnh tiểu đường, thường gặp ở lứa tuổi trên 40, nhưng gần đây xuất hiện
ngày càng nhiều ở lứa tuổi 30, thậm chí cả lứa tuổi thanh thiếu niên. Bệnh nhân thường ít có triệu chứng và thường chỉ được phát hiện bởi các triệu chứng của biến chứng, hoặc chỉ được phát hiện tình cờ khi đi xét nghiệm máu trước khi mổ hoặc khi có biến chứng như nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não...[5].
Nguyên nhân gốc rễ của bệnh ĐTĐ type 2 đã được nghiên cứu do 4 đến 6 gen đã bị đột biến kết hợp với tác động của yếu tố môi trường.
* Cơ chế sinh bệnh ĐTĐ type 2
Mặc dù ĐTĐ type 2 thường gặp hơn (chiếm 89 – 90% số người bệnh) và có tính quy tụ gia đình 21. Hai yếu tố đóng vai trò quan trọng trong cơ chế sinh bệnh ĐTĐ type 2 là khiếm khuyết chức năng tế bào β tuyến tụy và hiện tượng kháng insulin [18], [21]. Kháng insulin và khiếm khuyết chức năng bài tiết insulin là hai yếu tố tác động qua lại lẫn nhau. Khiếm khuyết chức năng bài tiết insulin có thể làm xuất hiện hiện tượng kháng insulin hoặc ngược lại. Giữa hai yếu tố này, yếu tố nào chiếm ưu thế và yếu tố nào xuất hiện trước cho đến nay vẫn chưa xác định được. Khi sự suy giảm bài tiết insulin thì nồng độ glucose máu sẽ cao, và khi nồng độ glucose máu tăng cao sẽ ức chế hoạt động của insulin. Còn khi hiện tượng kháng insulin xuất hiện trước sẽ làm tăng nồng độ glucose máu, cơ thể sẽ phản ứng lại bằng cách tiết ra nhiều insulin hơn để hạ thấp nồng độ glucose, quá trình này diễn ra lâu dài sẽ dẫn đến sự suy yếu của tế bào β tuyến tụy. Có 4 loại gen liên quan đến ĐTĐ type 2 là đột biến gen ty thể Calpain (NST2), gen PPARγ 2 và gen mã hóa thụ thể tiếp nhận insulin [21].
Sinh bệnh học của ĐTĐ type 2 diễn biến qua 3 giai đoạn:
- Giai đoạn 1: Mặc dù nồng độ glucose trong máu vẫn ở mức bình thường, nhưng có hiện tượng kháng insulin vì mức insulin tăng cao hơn mức bình thường trong máu.
- Giai đoạn 2: Tình trạng kháng insulin có xu hướng nặng dần và xuất hiện tăng glucose huyết sau bữa ăn.
- Giai đoạn 3: Sự kháng insulin không thay đổi, nhưng bài tiết insulin suy giảm và gây tăng glucose huyết lúc đói, bệnh ĐTĐ biểu hiện ra bên ngoài.
Béo phì là một trong những nguyên nhân đóng vai trò thúc đẩy sự phát triển bệnh được đề cập nhiều nhất. Chính béo phì làm gia tăng tình trạng kháng insulin. Nhiều bằng chứng cho thấy các biện pháp giảm béo phì cũng làm giảm đáng kể tình trạng kháng insulin và kiểm soát nồng độ glucose huyết [20].
Ngoài hai loại trên còn có một số loại ĐTĐ đặc hiệu khác như: khiếm khuyết di truyền chức năng tế bào β, khiếm khuyết di truyền về tác dụng của insulin, bệnh lý tụy ngoại tiết, ĐTĐ trong thời kỳ thai nghén [19]...