Chơng 4 bàn luận
4.3.3.Tác dụng phụ và tai biến sớm xảy ra ngay sau khi GDMP
Trong nghiên cứu chúng tôi sử dùng bột talc đợc sản xuất tại Pháp là loại bột talc có độ tinh khiết cao không chứa amian, kích thớc hạt trung bình >31,3
àm đuợc sử dụng trong y tế đợc tiệt trùng với liều sử dụng 10 g một lần bơm. Theo bảng 3.16 sau GDMP bằng bột talc đau ngực là triệu chứng hay gặp nhất (90,5%), tiếp đó là tràn dịch màng phổi (29,5%) và sốt 21 %, 3,2 % tràn mủ màng phổi. Không gặp trờng hợp nào có tai biến ARDS, suy hô hấp và tử vong do tác dụng của bột talc. Kết quả nghiên cứu chúng tôi cho thấy đau ngực thờng gặp ngay sau khi bơm gây dính và thờng gặp với mức độ nhiều (61,6%) và thờng giảm trong vòng 30 phút đến 1h sau gây dính. Về sau bệnh nhân chỉ có cảm giác tức ngực nhẹ và đau tại vị trí sonde dẫn lu, rút sonde dẫn lu sẽ hết. Để khắc phục chỉ cần dùng thuốc giảm đau thông thờng
hoặc phối hợp với nhóm giảm đau không steroid (98,8%). Chỉ 1 trờng hợp đau nhiều phải dùng đến Morphin. Lidocain với liều lợng 200 mg đợc pha vào hỗn dịch bột talc để bơm vào màng phổi đợc ứng dụng từ năm 2007 cũng làm giảm đựơc mức độ đau đáng kể. Nghiên cứu của Lee P khi sử dụng Lidocain bơm vào khoang màng phổi trớc khi gây dính có thể làm giảm mức độ đau từ 5 xuống 2-3 theo thang điểm đau VAS (Visual Analogue Scale) và không gây biến chứng gì [57].
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 21 % bệnh nhân sốt chủ yếu trong vòng 3 ngày đầu tiên và chỉ sốt nhẹ (70%). Có 2 bệnh nhân có thời gian sốt > 3 ngày đều liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện kèm theo. Tỷ lệ bệnh nhân có tràn dịch màng phổi trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 29,5 % đa số số lợng ít và không phải xử trí gì. Những triệu chứng trên đều do tác dụng viêm màng phổi của bột talc gây ra.
Về tác dụng phụ của GDMP bằng bột talc cũng đã đợc nhiều tác giả đề cập đến. Nghiên cứu của Hoàng Thị Quý và cộng sự [21] thì có 90 % bệnh nhân đau ngực, sốt là 17,3% không có các tai biến khác: giảm oxy máu, tụt huyết áp, hội chứng ARDS và tử vong. Theo tác giả Đặng Thị Bích Ngân đau ngực, sốt là tác dụng phụ hay gặp sau khi bơm bột talc 4 giờ (53,6%), 26,2% và đáp ứng tốt với thuốc giảm đau hạ sốt trong vòng 3 ngày[17]. Nghiên cứu của Sanh A và Kennedy L thì hiện tợng sốt gặp với tỷ lệ 16-69 % xảy ra trong vòng 4 -12 h sau bơm talc kéo dài trong vòng 3 ngày và đa số gặp triệu chứng đau ngực [50]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nhận định trên: Đau ngực và sốt là những tác dụng phụ hay gặp trong quá trình GDMP bằng bột talc.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 12,6 % nhiễm khuẩn đầu sonde dẫn l- u, trong đó có 3 bệnh nhân có biến chứng tràn mủ màng phổi (3,2%). Tai biến này đều xảy ra ở những bệnh nhân có lu sonde dẫn lu từ tuyến trớc và thời
gian trớc khi gây dính màng phổi dài. Vi khuẩn gặp chủ yếu là trực khuẩn mủ xanh. Nghiên cứu của Lê Văn Trúc có 9,3 % có nhiễm khuẩn đầu sonde dẫn l- u và trực khuẩn mủ xanh cũng là tác nhân phổ biến [28]. Trong nghiên cứu của Đặng Thị Bích Ngân có 6,3% nhiễm khuẩn theo đờng sonde dẫn lu [17]. Theo nhận xét của tác giả Ngô Thanh Bình có 3 trờng hợp (2,44%) tràn mủ màng phổi và đều ở những bệnh nhân có thời gian đặt sonde dẫn lu >14 ngày [1]. Tràn mủ màng phổi và nhiễm khuẩn chỗ mở dẫn lu cũng đợc ghi nhận nhng không hay gặp và chủ yếu liên quan đến quy trình vô khuẩn khi mở màng phổi dẫn lu khí. Tỷ lệ gặp tràn mủ màng phổi chung từ 0-11% [50]. Trong nghiên cứu của Rush VW có 5 % bệnh nhân bị tràn mủ màng phổi và tác giả nhận xét những bệnh nhân dùng Steroid và kháng sinh sớm thì không bị biến chứng này [64]. Nghiên cứu của Campos cũng có 4 % BN có biến chứng tràn mủ màng phổi [37]. Nh vậy làm giảm thời gian lu ống dẫn lu phổi và sử dụng kháng sinh sớm sẽ làm giảm tỷ lệ tai biến nhiễm trùng theo đờng sonde dẫn lu.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có 1 trờng hợp hạ huyết áp (80/50 mm Hg) thoáng qua chủ yếu là do đau nhiều, 1 trờng hợp có tăng huyết áp (HA 160/80 mm Hg so với trớc bơm 130/80); 1 trờng hợp có mạch nhanh sau bơm bột talc (125 so với trớc bơm là 95) đều tự hồi phục trong khoảng thời gian ngắn sau bơm mà không cần dùng thuốc gì. Triệu chứng này cũng đợc ghi nhận trong y văn. Nghiên cứu của Tschop JM [67] có 2,2 % trờng hợp có tăng nhịp tim lành tính, nghiên cứu Đặng Thị Bích Ngân cũng ghi nhận có 1 trờng hợp hạ huyết áp thoáng qua [17].
Chúng tôi không gặp những tai biến nghiêm trọng xảy ra sau bơm bột talc nh ARDS và suy hô hấp hoặc tử vong sau bơm bột talc. Hội chứng suy hô hấp tiến triển (ARDS) và suy hô hấp là biến chứng rất hiếm gặp. Theo nghiên cứu của Sahn chỉ ghi nhận 17 trờng hợp (0,71%) bị suy hô hấp cấp trong 2393 bệnh nhân đợc bơm bột talc gây dính xảy ra trong vòng 48 h [66]. Tai biến
nặng này chỉ gặp ở các nghiên cứu ở Mỹ, Brasil mà không gặp trong các nghiên cứu ở Châu Âu. Một nghiên cứu lớn ở Châu Âu thì không có trờng hợp nào bị ARDS hay suy hô hấp ở 558 bệnh nhân đợc gây dính bằng bột talc với kích thớc hạt > 5àm [61]. Đa số các tác giả đều cho rằng biến chứng này liên quan đến việc sử dụng hạt bột talc có kích thớc bé, sử dụng với số lợng lớn và đáp ứng viêm toàn thân đối với bột talc không tinh khiết, nhiễm khuẩn [50], [58],[60],[61],[65].
4.4. Theo dõi bệnh nhân sau ra viện
4.4.1. Tái phát tràn khí màng phổi sau ra viện
Có 65 bệnh nhân thành công GDMP đợc theo dõi sau khi ra viện trong vòng 1 - 65 tháng chiếm tỷ lệ 70 %. Chúng tôi ghi nhận có 2/65 bệnh nhân (3,1%) có biểu hiện tràn khí tái phát. Trờng hợp thứ nhất là bệnh nhân 85 tuổi chẩn đoán TKMP(P)/COPD giai đoạn IV tâm phế mạn tiền sử hút thuốc lá: 40 bao/năm đợc gây dính màng phổi (P) 1 lần, tái phát tràn khí sau 2 tháng cũng ở bên (P). Bệnh nhân này đựợc mở màng phổi dẫn lu hết khí và ra viện sau 5 ngày. Hiện tại cũng không có tràn khí lại. Trờng hợp 2 là bệnh nhân nam 73 tuối chẩn đoán TKMP (P)/COPD giai đoạn IV, hút thuốc lá 20 bao/năm đợc bơm bột talc gây dính màng phổi, tử vong sau 7 tháng nghi ngờ do TKMP tái phát. Theo BTS 2010 tỷ lệ tái phát của TKMP trong vòng 4 năm có liên quan đến những yếu tố nguy cơ độc lập là hút thuốc lá, tuổi, tình trạng xơ phổi, giãn phế nang [31]. Theo nghiên cứu của tác giả Guo YB nhận thấy cân nặng thấp, tuổi cao, TKMPTP thứ phát là yếu tố nguy cơ liên quan có ý nghĩa thống kê với tỷ lệ tái phát tràn khí màng phổi sau lần TKMP đầu tiên [43].
Tỷ lệ tái phát có khác nhau qua các nghiên cứu của các tác giả từ 3 - 10 % Nghiên cứu của Ngô Thanh Bình sau thời gian theo dõi từ 1- 4 năm bằng phơng pháp bơm talc qua ÔDLMP tỷ lệ tái phái ở bệnh nhân TKMPTP thứ
phát là 8,82 % (9/102) [1] . Theo Phạm Thị Lệ Quyên thì có 2,7% (1/37) có biểu hiện TKMP tái phát sau thời gian theo dõi trung bình là 25,4 tháng sau khi đợc GDMP bằng bột talc qua NSMP [19]. Milanez và cộng sự theo dõi trung bình 38,5 tháng trên 18 BN TKMPTP nguyên phát gặp tỷ lệ tái phát TKMP là 5,6% (1/18) sau GDMP bằng bơm bột talc qua ÔDLMP [59]. Theo Cardillo G và cộng sự (2006) tỷ lệ tái phát TKMP BN NSMP gây dính bột talc sau 52,5 tháng là 1,73% với TKMPTP nguyên phát , tỷ lệ tái phát có ý nghĩa thống kê ở những BN hút thuốc [35]. Tác giả Noppen M và cộng sự nghiên cứu điều trị TKMPTP bằng phơng pháp GDMP bằng talc qua VATS cho 46 bệnh nhân thấy tỷ lệ tái phát 8,7% với TKMPTP thứ phát [62]. Nghiên cứu của Lee P theo dõi sau thời gian trung bình là 35 tháng tỷ lệ tái phát là 5 % trên 41 bệnh nhân COPD đựợc điều trị GDMP bằng talc qua NSMP. Bệnh nhân tái phát ở thời điểm 3 tháng và 6 tháng sau quá trình gây dính và đợc điều trị GDMP lại bằng phơng pháp bơm bột talc qua ÔDLMP [56].
Nh vậy, tỷ lệ tái phát sau GDMP bằng bột talc qua ODLMP cũng tơng đơng nh với nghiên cứu của các tác giả khác với các phơng pháp khác nhau.