Chơng 4 bàn luận
4.1.2. Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào
100 % bệnh nhân trong nghiên cứu đều có tiền sử hút thuốc lá thuốc lào và 60 % bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào ≥20 bao/năm. Số bao trung bình: 22,9 ± 13,8 bao/năm; nhiều nhất 80 bao/năm. Kết quả của chúng tôi có cao hơn với kết quả của tác giả Lê Văn Trúc [28] với thời gian hút trung bình là 14,3 ± 7,8 bao/năm nhng lại thấp hơn so với nghiên cứu của Lee P : 52,8 ± 22,3 bao/năm [56]. Hút thuốc không những là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với bệnh COPD mà nó cũng là yếu tố nguy cơ cao với bệnh TKMP. Theo các nghiên cứu thì có đến 80 -95% trờng hợp mắc COPD là do hút thuốc lá và thông thờng những ngời hút thuốc trên 20 bao/năm đều có nguy cơ mắc COPD [27][40]. Tỷ lệ TKMP ở ngời hút thuốc lá khỏe mạnh là 12% và ở ngời không hút thuốc là 0,1% [31]. Ngoài ra nó còn liên quan có ý nghĩa thống kê với tỷ lệ tái phát của bệnh TKMP [31][35]. Theo BTS 2010 tỷ lệ tái phát của TKMP nói chung là 54% trong vòng 4 năm có liên quan đến những yếu tố nguy cơ độc lập nh hút thuốc lá, tuổi, tình trạng xơ phổi, giãn phế nang... Số lợng thuốc lá đợc hút cũng tơng quan thuận với tỷ lệ TKMP và tái phát TKMP. Theo nghiên cứu Limthongkul thì tất cả bệnh nhân có tiền sử hút thuốc > 40 bao/năm đều có tiền sử TKMP tái phát [55]. Vì vậy, t vấn bỏ thuốc lá, thuốc lào cho bệnh nhân và những ngời xung quanh là một vấn đề quan trọng trong phòng ngừa TKMP và TKMP tái phát.
4.1.3. Chẩn đoán COPD
Qua khai thác yếu tố nguy cơ, triệu chứng ho, khạc đờm, khó thở và tiền sử đợc chẩn đoán bệnh COPD mà chúng tôi xác định đợc tiền sử và thời gian mắc bệnh. Tuy nhiên do phần lớn đối tợng nghiên cứu của chúng tôi đợc khai thác hồi cứu qua hồ sơ bệnh án nên chỉ có gần 80 % đợc ghi nhận có chẩn
đoán COPD trong tiền sử. Theo biểu đồ 3.3 thì số thời gian trung bình mắc COPD là 7,55± 4,99 năm, có một bệnh nhân có tiền sử mắc COPD dài nhất là 30 năm. Nhúm có thời gian mắc bệnh gặp nhiều nhất từ 5-10 năm chiếm tỷ lệ
70,7%. Nghiên cứu của Hong H thì thời gian mắc bệnh trung bình từ 5 -25 năm, hơn 50 % số bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh từ 10 -20 năm [75]. Kết quả nghiên cứu của Đặng Duy Chính thì số năm mắc bệnh trung bình là 9,8± 5,92, ngắn nhất 2 và dài nhất 30 năm [15]. Kết quả này cao hơn kết quả của chúng tôi do nhiều bệnh án hồi cứu cha khai thác chính xác tiền sử mắc bệnh COPD.
Chẩn đoán giai đoạn COPD: Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 5 bệnh nhân đợc đo chức năng hô hấp trong đó có 2 bệnh nhân thuộc giai đoạn 3, 3 bệnh nhân còn lại ở giai đoạn 4. Do một trong số các chống chỉ định của đo thông khí phổi là TKMP nên chúng tôi không xác định đợc chính xác giai đoạn bệnh dựa vào đo chức năng hô hấp. Tuy nhiên có đến 76/86 bệnh nhân có biểu hiện tâm phế mạn trên lâm sàng vì vậy đợc chẩn đoán COPD giai đoạn IV chiếm tỷ lệ 86 %.
4.1.4. Tiền sử TKMP
Bảng 3.1 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử TKMP là 26/95 bệnh nhân chiếm 27,4%. Bệnh nhân có tiền sử TKMP phải và trái có tỷ lệ tơng đơng nhau. Có 2 bệnh nhân bị TKMP cả 2 bên. Bệnh nhân có tiền sử TKMP 1 lần gặp nhiều nhất 76,9%. Có 2 bệnh nhân đã bị 3 lần TKMP (7,7%). 90 % bệnh nhân là TKMP lần đầu tiên trong nghiên cứu của Harun MH [46]. Cũng chỉ có 34 % bệnh nhân COPD trong nghiên cứu của Lee P [56] là có tiền sử TKMP còn lại gần 70 % bệnh nhân đợc gây dính màng phổi ở lần tràn khí đầu tiên. Bệnh nhân COPD do những tổn thơng đặc trng của phổi nh giảm độ đàn hồi của phổi, tinh trạng viêm nhiễm mạn tính, giãn phế nang, kén khí ... nên tràn khí ở những bệnh nhân này thờng là dai dẳng khó liền. Theo một số nghiên cứu chỉ có 61 % bệnh nhân hết tràn khí sau 7 ngày dẫn lu màng phổi [65].
Bệnh viện Bạch Mai là tuyến cuối điều trị thờng tiếp nhận bệnh nhân thất bại điều trị ở truyến trớc do vậy chúng tôi điều trị gây dính màng phổi cho những trờng hợp tràn khí dai dẳng không đáp ứng với hút dẫn lu khí sau 5-7 ngày. Ngoài ra do tỷ lệ tràn khí màng phổi tái phát ở bệnh nhân COPD là rất cao từ 45-80 % và có nguy cơ đe dọa tính mạng bệnh nhân nên những bệnh nhân bị TKMP lần đầu tiên mà có hình ảnh giãn phế nang nặng, hoặc có hình ảnh bóng, kén khí trên phim chụp XQ hay CLVT đều đợc chọn để gây dính màng phổi.
4.1.5. Điều trị ban đầu tràn khí màng phổi
Theo bảng 3.2 có 55 bệnh nhân đợc khai thác có điều trị ở tuyến dới trong đó chỉ có 47 bệnh nhân đợc chẩn đoán là TKMP (85,5%). Các tác giả nh Light RW,Sahn A,Lee P và nhiều tác giả khác trên thế giới đều thống nhất rằng chẩn đoán TKMP/COPD đôi khi rất khó khăn vì triệu chứngTKMP không điển hình, tình trạng giãn phế nang nặng làm cho các nhà lâm sàng gặp khó khăn trong chẩn đoán dẫn đến điều trị không đúng và kịp thời, chính điều này làm tăng tỷ lệ tử vong của bệnh [47],[54],[56],[65],[74],[76]. Trong số đối tợng nghiên cứu của chúng tôi có 8 bệnh nhân (14,5%) không đợc chẩn đoán TKMP mà chỉ có chẩn đoán đợt cấp COPD là 6 bệnh nhân (10,9%) và đặc biệt có 2 trờng hợp đợc chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp ở bệnh nhân COPD. Tất cả những trờng hợp này đều diễn biến nặng trên lâm sàng trong đó có 2 bệnh nhân phải đặt ống nội khí quản.
Tỷ lệ bệnh nhân TKMP đợc mở màng phổi dẫn lu ở tuyến dới là 25,4%. Theo khuyến cáo của BTS 2010 và ACCP thì tất cả các TH TKMPTP thứ phát nên đợc đặt ống dẫn lu màng phổi [31],[47] thì tỷ lệ này là thấp. Điều này dẫn tới thời gian điều trị ở tuyến dới dài trung bình: 8,47±
7,15 ngày.
4.2.1. Lý do vào viện
Bệnh nhân chủ yếu đến viện vì triệu chứng khó thở 88,4 % trong đó phối hợp đau ngực và khó thở là 44,2%. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Huyền (2006) thì có 53,4 % bệnh nhân vào viện vì khó thở và đau ngực [14]. Nghiên cứu của Lê Văn Trúc có 46,8 % bệnh nhân nhập viện vì khó thở và đau ngực, đau ngực đơn thuần chỉ có 12,5 % [28]. Lý do vào viện của chúng tôi tơng tự với kết quả của các tác giả trên. Có 2 trờng hợp vào viện vì rối loạn ý thức nặng thể hiện mức độ nguy hiểm của bệnh nếu không đợc cấp cứu và xử trí kịp thời.
4.2.2. Hoàn cảnh xuất hiện tràn khí màng phổi
Hoàn cảnh xuất hiện bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi là: Sau một gắng sức: 21 %; sau ho liên quan nhiễm trùng đờng hô hấp: 12,6 %; Khi nghỉ ngơi hoặc không rõ hoàn cảnh: 66,3%. Kết quả của chúng tôi phù hợp với nhận định của BTS 2010: Tràn khí màng phổi xuất hiện thờng không liên quan nhiều đến gắng sức [31]. Kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác cũng cho kết quả tơng tự. Nghiên cứu trên 64 bệnh nhân đợc chuẩn đoán TKMP /COPD tại bệnh viện First Affliated từ năm 2004 – 2007 có 64,1 % bị tràn khí sau một nhiễm khuẩn đờng hô hấp, 9 TH sau ho mạnh, 5 trờng hợp sau một gắng sức [70]. Theo nghiên cứu của tác giả Hong H trong 36 TH bệnh nhân bị TKMP/COPD thì chỉ có 19,4 % TH liên quan đến gắng sức, có 50 % liên quan đến nhiễm trùng hô hấp và ho mạnh [75]. Theo Berk J.L có 90 % TKMPTP xảy ra lúc nghỉ ngơi [34]. 87,3 % TH TKMP không liên quan đến gắng sức là kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thế Vũ [29], của Lê Văn Trúc là 84,3 % [28].
4.2.3. Triệu chứng lâm sàng khi vào viện
Tác giả Light R, Sahn A tổng hợp những nghiên cứu về TKMP đều nhận định rằng triệu chứng khó thở xuất hiện ở tất cả những bệnh nhân TKMP TP thứ phát dù mức độ tràn khí là rất nhỏ và thờng là nặng [52][65]. Kết quả từ bảng 3.6 cho ta thấy 100 % bệnh nhân thể hiện triệu chứng khó thở hơn bình thờng. Tuy nhiên khó thở cũng là triệu chứng thờng gặp của đợt cấp COPD nên rất khó để chẩn đoán TKMP dựa vào triệu chứng này.
Chỉ có 88,4% bệnh nhân trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi có triệu chứng đau ngực. Triệu chứng điển hình của TKMP là đau ngực luôn xuất hiện trong TKMP tự phát nguyên phát thì trong TKMP tự phát thứ phát ít xuất hiện hơn. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nhận định trên. Ngoài ra, những bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều là bệnh nhân lớn tuổi nên ít nhạy cảm với triệu chứng đau ngực hơn, hơn nữa nhiều bệnh nhân đã thích nghi với triệu chứng đau ngực do tình trạng giãn phế nang lâu ngày. Dấu hiệu đau ngực cũng là dấu hiệu điển hình của bệnh mạch vành nhất là trên đối tợng lớn tuổi vì vậy đôi khi gây nhầm lẫn trong chẩn đoán [45][52]. Có 2 bệnh nhân TKMP (T) với biểu hiện là đau ngực trái dữ dội đợc chẩn đoán là nhồi máu cơ tim trong nghiên cứu của chúng tôi.
Triệu chứng đau ngực, khó thở cũng là triệu chứng hay gặp trên lâm sàng. Theo nghiên cứu của Lee P: khó thở gặp ở tất cả các bệnh nhân 100 %, đau ngực: 73 % [56]. Nghiên cứu của Ngô Thanh Bình: 100 % bệnh nhân có khó thở và 91 % có đau ngực [1].
Các triệu chứng thể hiện đợt cấp COPD cũng là triệu chứng thờng gặp: Ho khạc đờm 79%, co kéo cơ hô hấp 84,2%, ran ngáy ran rít: 80%, biến đổi lồng ngực 94,7%. Triệu chứng tâm phế mạn thể hiện phù, gan to ,tĩnh mạch cổ nổi thấy 31,6 %.
Tam chứng Galliard có thể thấy trong những trờng hợp tràn khí nhiều. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 66,3 % bệnh nhân có triệu chứng này. Kết quả này có thấp hơn nghiên cứu của Thân Mạnh Hùng (87,3%) [13], Lê Văn Trúc (95,6%) [28], Nguyễn Thị Thanh Huyền (96,7%) [14] nhng lại cao hơn kết quả của một số tác giả khác nh tác giả Limthongkul (43%) [55]; Liu S (40 %) [76], Chen X (37%) [74]. Đó là do đối tợng nghiên cứu của chúng tôi là bệnh nhân COPD đa số có giãn phế nang nặng với biểu hiện trên lâm sàng cũng tơng tự: Lồng ngực vồng, gõ vang, nghe phổi có RRPN giảm, rung thanh giảm. Vì vậy, tất cả các tác giả đều cho rằng triệu chứng TKMP/COPD trên lâm sàng thờng không điển hình dễ bị bỏ sót. Tuy nhiên, cần nghĩ đến TKMP trên bệnh nhân COPD có triệu chứng khó thở đột ngột không giải thích đợc nguyên nhân và đau ngực một bên [31][52][54][73].
Biểu hiện toàn thân hay gặp thể hiện tình trạng suy hô hấp là khó thở (100%), co kéo cơ hô hấp (84,2%), tím môi đầu chi 82 %, mạch nhanh với tần số hay gặp là 140 lần/phút, tăng nhịp thở và huyết áp tăng (51,65%), rối loạn tinh thần và ý thức các mức độ phản ánh mức độ nặng của bệnh 918,9%). Do TKMP xảy ra trên nền bệnh phổi có trớc, khả năng bù trừ của phần phổi còn lại sẽ không đáp ứng tốt bằng những bệnh nhân TKMP không có tiền sử bệnh lý phổi [52][65].
4.2.4. Hình ảnh tổn thơng trên phim chụp XQ phổi chuẩn khi nhập viện
Trong nghiên cứu của chúng tôi chụp XQ phổi giúp chẩn đoán xác định đợc 100 % TH tràn khí màng phổi. TKMP bên (T) nhiều hơn TKMP (P). Hầu hết là TKMP 1 bên 97 % và tràn khí số lợng nhiều 90,5% tràn khí toàn bộ (96,8%). Tràn khí khu trú chỉ gặp 3 TH. Gần 100 % bệnh nhân có hình ảnh giãn phế nang. Hình ảnh phổi bẩn cũng là dấu hiệu hay gặp. Tràn khí dới da chiếm 50 %. Nh vậy XQ phổi vẫn là phơng pháp chẩn đoán phổ biến nhất, chi phí thấp với độ chính xác cao.
Có 9 TH bệnh nhân TKMP số lợng ít trên phim XQ đều có triệu chứng khó thở trên lâm sàng. Trong 9 BN thì có 4 bệnh nhân đã đợc mở dẫn lu dẫn l- u ở tuyến duới không đỡ; 3 bệnh nhân có tiền sử tràn khí màng phổi; bốn BN có hình ảnh giãn phế nang nặng, nhiều kén khí sát màng phổi nên đều đợc chỉ định gây dính màng phổi
Nghiên cứu của Lê Văn Trúc trên 32 BN TKMPTP nhận thấy có 96,9 % bệnh nhân là tràn khí toàn bộ, TKMP bên trái nhiều hơn bên phải, 96 % BN tràn khí một bên, 4 trờng hợp có TDMP phối hợp [28]. Ngô Thanh Bình nghiên cứu trên 115 trờng hợp TKMPTP thứ phát cũng có nhận xét đa số là TKMP một bên (96,75%), số lợng nhiều (82,93 %), đa số có hình ảnh giãn phế nang [1]. Kết quả nghiên cứu của tác giả Hong H cho thấy có 52,7% bệnh nhân TKMP (T); 27,8 TKMP (P), phần lớn là TKMP số lợng nhiều (73,8%); 50 % bệnh nhân có hình ảnh TKDD; 100% đợc chẩn đoán TKMP trên phim XQ [75]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi gần giống với kết quả của các tác giả trên. Nghiên cứu của Đặng Duy Chính nhận xét hình ảnh giãn phế nang có thể xuất hiện từ giai đoạn II của bệnh COPD [10]. Đây cũng là nguyên nhân chính gây TKMP ở bệnh nhân COPD.
4.2.5. Tổn thơng trên phim chụp CLVT phổi lớp mỏng độ phân giải cao
Những bệnh nhân có giãn phế nang nặng phổi quá sáng khó phát hiện đ- ợc đờng trắng lá tạng trên phim XQ phổi chuẩn. Ngoài ra cũng có thể nhầm bóng khí lớn với TKMP. Vì vậy chụp CLVT lớp mỏng với độ phân giải cao có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so vơí chụp XQ chuẩn đặc biệt hiệu quả ở những TH chẩn đoán không rõ ràng [54],[65]. Trong 88 TH đợc chụp CLVT chúng tôi thấy phát hiện thêm đợc 30,7 % có kén khí vùng đỉnh hoặc sát màng phổi; 32,9 % bệnh nhân có giãn phế quản kèm theo, TKDD: 62,5%, 18,2 % có tràn khí trung thất. Các tổn thơng khác nh tổn thơng khoảng kẽ, nhu mô, TDMP là 76 % là Theo Nguyễn Thị Thanh Huyền (2006) chụp
CLVT phổi lớp mỏng độ phân giải cao phát hiện tỷ lệ BN có kén khí là 61,5%, giãn phế nang 23,3%, tổn thơng khoảng kẽ 6,7% [14]. Trong nghiên cứu của Lê Văn Trúc kết quả chụp CLVT phổi lớp mỏng đã phát hiện thêm đợc tỷ lệ BN có kén khí là 28%, tổn thơng khoảng kẽ 6,2% [28]. Trong nghiên cứu của Feng Q trên 35 TH TKMP/COPD thì có 32 TH chẩn đoán bởi chụp XQ 3 TH đợc chẩn đoán xác định bởi chụp phim cắt lớp mỏng [38]. Nh vậy chụp CLVT phát hiện đợc các tổn thơng kèm theo với tỷ lệ cao hơn chụp XQ giúp đánh giá tình trạng bệnh phổi nền của bệnh nhân, chẩn đoán xác định TKMP, vị trí, mức độ của tràn khí trong trờng hợp BN bị giãn phế nang nặng hoặc có kén khí lớn có thể gây ra hình ảnh giả tràn khí.