Sau khi xem xét kết quả khảo sát sơ bộ tình hình sử dụng kháng sinh giai đoạn 2012 – 2014 ở bệnh viện E và thảo luận, các dƣợc sĩ khoa Dƣợc đã đề xuất một số chỉ tiêu về kháng sinh nhóm quinolon.
Chỉ tiêu 12: Tỉ lệ bệnh án có chỉ định – liều dùng phù hợp
12a. Tỉ lệ bệnh án có chỉ định phù hợp: Chỉ tiêu này đƣợc tính trên tổng số
BN sử dụng quinolon có chẩn đoán nhiễm khuẩn và tổng số BN sử dụng quinolon để điều trị theo công thức dƣới đây:
- Tính trên tổng số BN sử dụng quinolon có chẩn đoán nhiễm khuẩn:
𝑥 = Số bệnh án có chỉđịnh phù hợp
Số bệnh án có chỉđịnh nhiễm khuẩn. 100%
- Tính trên số BN sử dụng quinolon để điều trị:
𝑥 = Số bệnh án có chỉđịnh phù hợp
Số bệnh án của BN sử dụng KS quinolon đểđiều trị. 100%
12b. Tỉ lệ bệnh án có liều dùng phù hợp: Chỉ tiêu này đƣợc tính trên tổng số
BN sử dụng quinolon có chỉ định phù hợp và tổng số BN sử dụng quinolon để điều trị theo công thức dƣới đây:
- Tính trên tổng số BN sử dụng quinolon có chỉ định phù hợp:
𝑥 = Số bệnh án có liều dùng phù hợp
Số bệnh án có chỉđịnh phù hợp . 100%
- Tính trên tổng số BN sử dụng quinolon để điều trị:
𝑥 = Số bệnh án có liều dùng phù hợp
Số bệnh án của BN sử dụng KS quinolon đểđiều trị. 100%
Chỉ tiêu 13: Tỉ lệ bệnh án có cách dùng kháng sinh quinolon đường tiêm phù hợp.
Chỉ tiêu này đƣợc tính trên tổng số BN sử dụng quinolon có chỉ định phù hợp và tổng số BN sử dụng quinolon để điều trị theo công thức dƣới đây:
- Tính trên tổng số BN sử dụng quinolon có chỉ định phù hợp:
𝑥 = Số bệnh án có cách dùng KS quinolon IV phù hợp
Số bệnh án quinolon IV có chỉđịnh phù hợp . 100%
- Tính trên tổng số BN sử dụng quinolon để điều trị:
𝑥 = Số bệnh án có cách dùng KS quinolon IV phù hợp
Chỉ tiêu 14: Tỉ lệ bệnh nhân chuyển đổi đường dùng kháng sinh quinolon từ đường tiêm sang đường uống phù hợp.
Chỉ tiêu này sẽ dùng để đánh giá trên các bệnh nhân có sử dụng kháng sinh đƣờng tiêm và có chỉ định phù hợp:
𝑥 = Số bệnh án đƣợc chuyển IV − PO phù hợp
Số bệnh án có chỉđịnh phù hợp . 100%
Cách đánh giá chỉ định, liều dùng, cách dùng: đƣợc áp dụng nhƣ mục (2.3 –
Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu).
3.2.6. Kết quả về việc xây dựng chỉ tiêu chuyển đổi đường dùng kháng sinh quinolon từ đường tiêm sang đường uống
Bản dự thảo các chỉ tiêu chuyển đổi đƣờng dùng kháng sinh quinolon từ đƣờng tiêm sang đƣờng uống đƣợc đề xuất sau khi đƣợc lựa chọn các chỉ tiêu từ các tài liệu hƣớng dẫn.
Chỉ tiêu này sẽ dùng để đánh giá bệnh nhân có sử dụng kháng sinh đường tiêm và có chỉ định phù hợp.
Có 4 bác sĩ điều trị tại 2 khoa: Khoa Hồi sức tích cực (3 bác sĩ) và khoa Truyền nhiễm bệnh viện E (1 bác sĩ) đƣợc lấy ý kiến về bản dự thảo trên qua bộ câu hỏi. Số phiếu phát ra là 4, số phiếu thu về là 3. Kết quả: 3/3 bác sĩ trả lời phiếu lấy ý kiến đều đồng thuận với bản dự thảo của chúng tôi đƣa ra về các chỉ tiêu chuyển đổi đƣờng dùng kháng sinh quinolon từ đƣờng tiêm sang đƣờng uống và liều dùng áp dụng khi chuyển đổi sang đƣờng uống cho bệnh nhân.
Các chỉ tiêu chuyển đổi đƣờng dùng kháng sinh quinolon từ đƣờng tiêm sang đƣờng uống đƣợc trình bày trong hình 3.5 và liều dùng áp dụng khi chuyển đổi sang đƣờng uống cho bệnh nhân đƣợc trình bày trong bảng 3.7:
BN đang sử dụng kháng sinh đƣờng tiêm, nếu có một trong các tiêu chí sau, bệnh nhân tiếp tục dùng kháng sinh đƣờng tiêm:
- Có vấn đề về đường uống: nôn, không uống đƣợc, tiêu chảy nghiêm trọng,
khó nuốt, ngất xỉu…
- Đường tiêu hóa kém hấp thu: Tiêu chảy nặng, hội chứng kém hấp thu, lồng
ruột
- Hạ huyết áp/ sốc
- Tình trạng bệnh nhân không cải thiện hoặc xấu đi sau 48-72 giờ: Thông qua các dấu hiệu nhiệt độ, bạch cầu, nhịp thở…
- Tình trạng nhiễm khuẩn (Sepsis):
+ Có 2 hoặc nhiều hơn các dấu hiệu sau: nhiệt độ > 380C hoặc < 360C, nhịp tim >90 nhịp/phút, nhịp thở>20/phút, WBC >12 hoặc <4
+ Nghi ngờ do nhiễm khuẩn
- Nhiễm trùng nặng, nhiễm trùng tổ chức sâu: Viêm nội tâm mạc, viêm
màng não, viêm tủy xƣơng, viêm khớp nhiễm khuẩn, viêm màng trong tim, áp xe hoặc viêm mủ màng phổi, nhiễm trùng bộ phận giả, nhiễm trùng mô tế bào nghiêm trọng, hoại tử tổ chức, viêm trung thất,…
- Các dạng thuốc đường uống không có sẵn
Hình 3.5. Sơ đồ đề xuất khả năng chuyển đổi đường dùng kháng sinh
Có
Không Tiếp tục dùng kháng sinh
đƣờng tiêm IV
Cân nhắc chuyển đổi đƣờng dùng cho bệnh nhân, chọn 1 kháng sinh đƣờng uống cùng hoạt chất thích hợp.
Xem lại sự cần thiết dùng đƣờng tiêm IV mỗi 24 giờ
Bảng 3.7. Liều dùng áp dụng khi chuyển đổi đường dùng IV - PO Kháng sinh
/Liều Đường tiêm (IV) Chuyển đường uống(PO)
Levofloxacin 500mg mỗi 24 giờ Liều tƣơng tự đƣờng tiêm Ciprofloxacin 400mg mỗi 12giờ - 500mg mỗi 12 giờ
- 750mg mỗi 12 giờ nếu
Pseudomonas spp.
3.3. Kết quả áp dụng bộ công cụ đánh giá thử nghiệm tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện E kháng sinh tại bệnh viện E
Trong bộ công cụ, các chỉ tiêu liên quan đến bệnh viện đƣợc thu thập thông tin từ các tài liệu ngoài bệnh án và đƣợc trình bày kết quả trong bảng 3.8.
Bảng 3.8. Kết quả đánh giá các chỉ tiêu liên quan đến bệnh viện
STT- Tên chỉ tiêu Kết quả
Chỉ tiêu 1: Sự tồn tại danh mục thuốc thiết yếu bệnh viện.
- Bệnh viện hiện có danh mục thuốc thiết yếu.
- Thời gian sửa đổi cuối cùng của danh mục này là năm 2014.
- Số lƣợng kháng sinh nằm trong danh mục thuốc là 106 biệt dƣợc tƣơng ứng với 44 hoạt chất.
- Tất cả các thuốc trong danh mục đều viết dƣới dạng tên chung có kèm theo biệt dƣợc cho từng hoạt chất cụ thể.
Chỉ tiêu 2: Tập hợp KS có dấu sao có sẵn trong khoa Dược bệnh viện vào những ngày nghiên cứu.
Trong thời gian nghiên cứu, các tài liệu cần thiết ở khoa Dƣợc để khảo sát chỉ tiêu về kháng sinh có dấu sao (*) không có sẵn, do vậy, chúng tôi không tiến hành áp dụng chỉ tiêu 2 và chỉ tiêu 3 vào đánh giá.
Chỉ tiêu 3: Số ngày trung bình các kháng sinh có dấu sao không có (hết hoặc thiếu thuốc) trong nghiên cứu và các kháng sinh thay thế.
Chỉ tiêu 4: Tỉ lệ % chi phí kháng sinh so với tổng chi phí thuốc của bệnh nhân.
Khảo sát số liệu năm 2014 tại bệnh viện E. Tổng chi phí kháng sinh chiếm tỉ lệ 20,1% so với tổng chi phí thuốc của bệnh viện (20431,6 triệu đồng / 101.497,0 triệu đồng)
Các chỉ tiêu còn lại thu thập thông tin từ bệnh án. Trong khoảng thời gian từ 02/02 đến 08/02/2015, có 342 bệnh nhân xuất viện, trong đó có 201 bệnh nhân sử dụng kháng sinh. Sau khi thu thập thông tin cần thiết từ bệnh án, chúng tôi trình bày các kết quả nhƣ sau:
3.3.1. Đặc điểm bệnh nhân và kháng sinh sử dụng
Tuổi, giới tính bệnh nhân, các nhóm kháng sinh sử dụng nhiều và phân bố bệnh nhân và kháng sinh theo mục đích điều trị trong mẫu nghiên cứu đƣợc trình bày theo bảng 3.9.
Bảng 3.9. Một số đặc điểm bệnh nhân và kháng sinh sử dụng
Chỉ tiêu nghiên cứu Kết quả
Tuổi (năm) (N=201) Trung bình ± độ lệch chuẩn (min- max) 58,3 ± 19,0 (12 – 93) Giới tính (N=201) Nam 93 (46,3%) Nữ 108 (53,7%) Các nhóm kháng sinh sử dụng Số lượt sử dụng (%) (N=386) 1 Penicillin 124 (32,1%) 2 Cephalosporin 99 (25,6%) 3 Quinolon 96 (24,9%) 4 Khác 67 (17,4%)
Phân bố bệnh nhân và kháng sinh theo mục đích điều trị
Số lượt KS (%) (N= 386)
Số BN (%) (N=201)
Điều trị kháng sinh nội khoa 255 (66,1%) 147 (73,1%) BN có phẫu thuật/thủ thuật:
- Có phẫu thuật - Có thủ thuật 131 (33,9%) 97 34 54 (26,9%) 38 16 Nhận xét:
- Có 3 nhóm kháng sinh đƣợc kê đơn nhiều nhất là penicillin, cephalosporin và quinolon.
- Tỉ lệ kháng sinh đƣợc kê đơn sử dụng cho mục đích điều trị là 66,1% và sử dụng ở các bệnh nhân có phẫu thuật/thủ thuật là 33,9%. Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh điều trị trong nội khoa là 73,1% và số bệnh nhân có phẫu thuật/thủ thuật sử dụng kháng sinh là 26,9%.
3.3.2. Kết quả đánh giá thử nghiệm tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện E theo bộ công cụ vừa xây dựng E theo bộ công cụ vừa xây dựng
Kết quả đánh giá các chỉ tiêu về chất lƣợng trình bày trong các bảng 3.10.
Bảng 3.10. Kết quả đánh giá các chỉ tiêu về chất lượng
Chỉ tiêu Kết quả
Chỉ tiêu 5: Tỉ lệ nhập viện được kê đơn 1 hay nhiều kháng sinh.
Tỉ lệ bệnh nhân đƣợc kê đơn kháng sinh trong bệnh viện là 58,8% (201 bệnh nhân sử dụng kháng sinh/342 bệnh nhân).
Chỉ tiêu 6: Số lượng KS trung bình được kê đơn trên các bệnh nhân được kê đơn KS
Số lƣợng kháng sinh trung bình đƣợc kê đơn trên 1 bệnh nhân là 1,9 ± 1,0 kháng sinh (386 lƣợt kê kháng sinh/201 bệnh nhân)
Chỉ tiêu 7: Danh sách KS kê đơn phù hợp danh mục thuốc bệnh viện.
Kết quả khảo sát tỉ lệ kháng sinh kê đơn phù hợp danh mục thuốc bệnh viện là 100%.
Chỉ tiêu 8: Chi phí trung bình kháng sinh trên một bệnh nhân sử dụng kháng sinh.
- Chi phí trung bình kháng sinh (±SD) cho mỗi bệnh nhân sử dụng kháng sinh là 1.266.500 (±3.676.611) đồng (tổng chi phí kháng sinh 254.566.373 đồng/201 bệnh nhân).
- Giá trị trung vị (min - max) của chi phí KS: 769.008 đồng (8.400 đồng – 48.684.240 đồng)*
Chỉ tiêu 9: Thời gian điều trị 1 kháng sinh trung bình.
Chỉ tiêu này đƣợc tính trên 147 bệnh án của các bệnh nhân sử dụng kháng sinh để điều trị. Kết quả thời gian điều trị 1 kháng sinh trung bình là 7,6 ± 3,4 ngày (1927 ngày/255 lƣợt kháng sinh)
Chỉ tiêu 10: Tỉ lệ kháng sinh được sử dụng theo tên chung
Tỉ lệ kháng sinh đƣợc kê đơn theo tên chung là 17%.
(*) Do giá trị chi phí KS không tuân theo phân bố chuẩn nên chúng tôi trình bày thêm ở đây giá trị trung vị (min – max) của chi phí kháng sinh.
Chỉ tiêu 11: Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình và số kháng sinh trung bình được sử dụng ở những bệnh nhân có phẫu thuật/ thủ thuật.
Đặc điểm sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân có tiến hành phẫu thuật/thủ thuật
Đặc điểm Phẫu
thuật
Thủ thuật
Thời gian sử dụng KS trung bình ở BN có tiến hành phẫu thuật/thủ thuật.
9,6 ± 8,4 ngày 10,1 ± 5,9 ngày Số KS trung bình/1 BN 2,6 ± 1,4 2,1 ± 0,9 Chỉ tiêu 12: Tỉ lệ phù hợp về chỉ định – liều dùng kháng sinh quinolon. 12a. Tỉ lệ BN sử dụng KS quinolon phù hợp về chỉ định:
+ 84,3% (43/51 BN có chẩn đoán nhiễm khuẩn trƣớc khi sử dụng kháng sinh).
+ 59,7% (43/72 BN sử dụng KS quinolon điều trị).
12b. Tỉ lệ bệnh nhân đƣợc kê đơn kháng sinh
quinolon phù hợp về liều dùng là:
+ 32,6% (14/43 BN có chỉ định phù hợp).
+ 19,4% (14/72 BN sử dụng KS quinolon điều trị.
Chỉ tiêu 13: Tỉ lệ phù hợp về cách dùng kháng sinh quinolon đường tiêm.
Tỉ lệ bệnh nhân dùng kháng sinh quinolon đƣờng tiêm đƣợc sử dụng đúng cách là: + 72,5% (29/40 BN sử dụng kháng sinh quinolon đƣờng tiêm phù hợp về chỉ định). + 60,5% (52/86 BN sử dụng KS quinolon đƣờng tiêm) Chỉ tiêu 14: Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh quinolon đường tiêm chuyển sang đường uống phù hợp.
+ Tỉ lệ BN có khả năng chuyển đƣờng dùng sang dạng đƣờng uống là 70,0% (28/40 BN dùng kháng sinh quinolon đƣờng tiêm phù hợp về chỉ định) + Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng KS quinolon đƣợc chuyển IV - PO phù hợp là 0 BN (0%).
Kết quả đánh giá các chỉ tiêu liên quan đến chăm sóc bệnh nhân và chỉ tiêu bổ sung đƣợc trình bày trong bảng 3.11.
Bảng 3.11. Kết quả đánh giá các chỉ tiêu liên quan chăm sóc và chỉ tiêu bổ sung.
Chỉ tiêu Kết quả
Các chỉ tiêu liên quan đến chăm sóc:
Chỉ tiêu 15: Tỉ lệ bệnh án có nhật trình và công khai thuốc kháng sinh đúng cho bệnh nhân.
Số bệnh án có nhật trình và công khai thuốc điều trị cho bệnh nhân là 100% (201/201)
Số bệnh án có thông tin trong nhật trình điều trị và công khai đúng với đơn kê 90,0% (181/201)
Chỉ tiêu 16: Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân sử dụng kháng sinh
Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân có sử dụng kháng sinh là 10,3 ± 5,0 ngày (tổng số 2073 ngày nằm viện/201 bệnh án)
Chỉ tiêu bổ sung
Chỉ tiêu 17: Số xét nghiệm báo cáo nhạy cảm kháng sinh với mỗi kháng sinh trên bệnh nhân sử dụng kháng sinh với mục đích điều trị.
Trong số 147 bệnh nhân sử dụng kháng sinh để điều trị, có 11 bệnh nhân (7,5 %) đƣợc làm xét nghiệm xác định vi khuẩn:
- Có 4 xét nghiệm vi sinh cho kết quả âm tính. - Có 6 xét nghiệm cho kết quả vi khuẩn
HP(+).
- Có 1 xét nghiệm cho kết quả dƣơng tính với Trực khuẩn mủ xanh, đƣợc tiến hành làm kháng sinh đồ.
Nhận xét: Theo kết quả nghiên cứu, 100% bệnh án có nhật trình điều trị và công khai thuốc cho bệnh nhân, trong số đó 90,0% bệnh án có thông tin trong nhật trình điều trị và công khai đúng với đơn kê. Có 10,0% bệnh án có thông tin trong nhật trình điều trị và công khai khác với đơn kê, trong đó, chủ yếu là ghi thiếu hoặc thừa số ngày dùng kháng sinh.
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN
4.1. Bàn luận về kết quả khảo sát sơ bộ tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện E viện E
Kết quả khảo sát tiêu thụ kháng sinh tại bệnh viện E giai đoạn 2012 – 2014 cho thấy kháng sinh nhóm betalactam có tổng liều DDD/1000 BN tiêu thụ lớn nhất, chiếm tỉ lệ 71,0 – 72,5%, trong đó nhóm cephalosporin sử dụng nhiều nhất, sau đó là nhóm penicillin. Đây là nhóm kháng sinh đƣợc sử dụng phổ biến, là kháng sinh đầu tay trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn, do đó, tổng liều DDD tiêu thụ lớn là hợp lý. Tỉ lệ liều DDD/1000 BN kháng sinh penicillin có xu hƣớng tăng (21,5% năm 2012 đến 49,4% năm 2014), còn cephalosporin có xu hƣớng giảm (49,4% năm 2012 xuống còn 36,2% năm 2014), do đó, tỉ lệ liều DDD kháng sinh nhóm betalactam tuy có tăng, nhƣng không đáng kể (71,0 – 72,5%). So sánh với các nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh ở bệnh viện Nông nghiệp [4] và ở bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2009 – 2011 [3] cũng cho kết quả tƣơng tự, nhóm kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 đƣợc sử dụng nhiều nhất. Kháng sinh nhóm quinolon có tổng liều DDD tiêu thụ cao tiếp theo, và có xu hƣớng tăng dần qua các năm (12,6% năm 2012, đến năm 2014 là 15,5%). Kết quả nghiên cứu ở Latvia (2003 – 2007) cũng cho thấy các nhóm kháng sinh đƣợc sử dụng nhiều là cephalosporin (35,6- 38,9%), penicillin (17,5-23,0%) và quinolon (8,4-14,5%) [17].
Việc sử dụng kháng sinh đƣờng tiêm (chủ yếu đƣợc sử dụng ở bệnh nhân nội trú) năm 2014 tăng một cách rõ rệt (tỉ lệ liều DDD đƣờng tiêm/ tổng liều DDD năm 2013 và năm 2014 lần lƣợt là 28,8% và 34,7%), đặc biệt là kháng sinh nhóm quinolon, không chỉ tăng về tỉ lệ quinolon đƣờng tiêm trong tổng số các kháng sinh đƣờng tiêm (36% năm 2014), mà còn tăng rất nhanh về tỉ lệ đƣờng tiêm trong nhóm quinolon (tỉ lệ liều DDD kháng sinh quinolon đƣờng tiêm trên tổng liều DDD kháng sinh quinolon qua các năm 2012, 2013, 2014 lần lƣợt là 59,3%; 72,3%; 81,2%).
Từ kết quả khảo sát sâu hơn về tình hình sử dụng kháng sinh nhóm quinolon qua bệnh án cho thấy tỉ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh quinolon cao (44,3% trong