Các fluoroquinolon đóng vai trò rất quan trọng trong điều trị các nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn bệnh viện, các nhiễm khuẩn đã kháng với các kháng sinh khác do có phổ kháng khuẩn rộng, tác động trên cả vi khuẩn Gram âm, Gram dƣơng. Việc sử dụng kháng sinh quinolon không hợp lý là một trong những nguyên nhân gây ra đề kháng với kháng sinh này ngày càng gia tăng, làm giảm hiệu quả điều trị.
Tỉ lệ bệnh nhân đƣợc kê đơn kháng sinh quinolon phù hợp chỉ định 84,3% tính trên 51 BN có chẩn đoán nhiễm khuẩn trƣớc khi sử dụng kháng sinh; chiếm tỉ lệ 59,7% tính trên 72 BN sử dụng kháng sinh quinolon điều trị. Tỉ lệ bệnh nhân đƣợc kê đơn kháng sinh quinolon phù hợp liều dùng là 32,6%, thấp hơn nhiều so với nghiên cứu tại một bệnh viện ở Lebanon, tỉ lệ các bệnh nhân sử dụng kháng sinh fluoroquinolon có chỉ định phù hợp, liều dùng phù hợp lần lƣợt là 93,2% và 74,6% [23]. Ở bệnh viện Nhi khoa ở Thổ Nhĩ Kỳ, tỉ lệ kháng sinh quinolon đƣợc sử dụng phù hợp là 18,2% [12].
Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh levofloxacin có liều dùng phù hợp là 52,4% (11/21 BN sử dụng kháng sinh quinolon có chỉ định phù hợp). Trong số 10 bệnh nhân có liều dùng levofloxacin không phù hợp, có 5 BN cần đƣợc hiệu chỉnh liều do chức năng thận suy giảm nhƣng không đƣợc hiệu chỉnh. Nghiên cứu ở khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai cho thấy 58,7% bệnh nhân sử dụng kháng sinh levofloxacin (không cần hiệu chỉnh liều) có liều dùng phù hợp với khuyến cáo [6]. Tỉ lệ BN sử dụng kháng sinh ciprofloxacin có chỉ định phù hợp mà liều dùng không phù hợp là 86,4% (19/22 BN). Tất cả các trƣờng hợp không phù hợp về liều dùng ciprofloxacin là dùng liều thấp hơn so với khuyến cáo (liều 400mg/24 giờ dạng đƣờng tiêm). Trong nghiên cứu của Đoàn Lệ Thúy và cộng sự, tỉ lệ dùng mức liều thấp (400mg/24h) ở khoa Hồi sức tích cực của bệnh viện Bạch Mai chiếm 54,9% [5].
Việc đánh giá sự phù hợp về chỉ định – liều dùng của kháng sinh nhóm quinolon, chúng tôi chỉ căn cứ trên 2 tài liệu tham khảo là Hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế ban hành năm 2015 và tờ hƣớng dẫn sử dụng của Tavanic
500mg/100mL đƣợc FDA phê duyệt. Do đó, có một số thông tin không có trong 2 tài liệu tham khảo này mà có trong các hƣớng dẫn khác sẽ không đƣợc đánh giá là phù hợp, dẫn đến tỉ lệ phù hợp có thể thấp hơn.
Theo Hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế (trang 50), sinh khả dụng của kháng sinh từ 50% trở lên là tốt, từ 80% trở lên đƣợc coi là hấp thu đƣờng uống tƣơng tự đƣờng tiêm. Những trƣờng hợp này chỉ nên dùng đƣờng tiêm khi không thể uống đƣợc [1]. Kháng sinh fluoroquinolon có sinh khả dụng đƣờng uống cao, nhiều khuyến cáo và nghiên cứu đã chứng minh sớm chuyển đƣờng dùng từ đƣờng tiêm sang dạng đƣờng uống mang lại nhiều lợi ích, đảm bảo hiệu quả điều trị, tính an toàn và giảm chi phí điều trị [24], [28], [37]. Chỉ tiêu về việc chuyển đƣờng dùng IV – PO là chỉ tiêu mới xây dựng và bệnh viện chƣa có quy định về việc chuyển đổi này nên chúng tôi đánh giá thử nghiệm. Kết quả cho thấy bác sĩ chƣa áp dụng việc chuyển đổi IV – PO trên lâm sàng. Tại các quốc gia khác, đã có nhiều bệnh viện thực hiện việc chuyển đổi kháng sinh IV – PO. Trong một nghiên cứu tại bệnh viện giảng dạy lớn ở Paris (Pháp), có 17/51 bệnh nhân đƣợc chuyển đổi sang đƣờng uống sau ít nhất 3 ngày sử dụng kháng sinh quinolon đƣờng tiêm [13]. Trong nghiên cứu ở 10 bệnh viện Scotland, 28,2% bệnh nhân sử dụng kháng sinh đƣờng tiêm đƣợc chuyển đƣờng dùng sang đƣờng uống [35]. Bệnh viện có thể áp dụng các biện pháp tập huấn, tuyên truyền để nâng tỉ lệ chuyển đổi này thời gian tới nhằm giảm thiểu chi phí cho bệnh nhân. Qua khảo sát trên bệnh án trong nghiên cứu của chúng tôi, có 28/40 bệnh nhân sử dụng kháng sinh quinolon đƣờng tiêm có khả năng chuyển sang dạng uống.
Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu hồi cứu, khảo sát trên bệnh án nên các thông tin thu thập đƣợc có thể không đầy đủ (nhƣ tình trạng lâm sàng thực tế của bệnh nhân), ảnh hƣởng đến kết quả nghiên cứu. Chúng tôi đề xuất bệnh viện triển khai một nghiên cứu tiến cứu về nội dung này.
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT
Sau khi xây dựng và tiến hành đánh giá thử nghiệm bộ công cụ đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện E, chúng tôi đƣa ra một số kết luận và đề xuất sau:
Kết luận
Tình hình tiêu thụ kháng sinh tại bệnh viện E giai đoạn 2012 – 2014:
- Có 3 nhóm kháng sinh đƣợc sử dụng nhiều: cephalosporin, penicillin và quinolon.
- Kháng sinh quinolon, có tổng liều DDD tăng cả về tổng lƣợng sử dụng, riêng dạng đƣờng tiêm tăng nhanh qua 3 năm.
- Khảo sát về kháng sinh quinolon trên bệnh án: có 90,5% kháng sinh quinolon dùng đƣờng tiêm, levofloxacin chỉ sử dụng 1 biệt dƣợc dạng đƣờng tiêm.
Nghiên cứu đã xây dựng được bộ công cụ đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện E: dựa trên bộ công cụ MSH làm cơ sở, sau quá trình lựa chọn,
sửa đổi, bổ sung thu đƣợc bộ công cụ gồm 17 chỉ tiêu: có 4 chỉ tiêu liên quan đến bệnh viện, 10 chỉ tiêu về chất lƣợng, 2 chỉ tiêu liên quan đến chăm sóc bệnh nhân và 1 chỉ tiêu bổ sung. Trong đó:
- Có 10 chỉ tiêu áp dụng từ bộ công cụ MSH. - Có 3 chỉ tiêu đƣợc sửa đổi từ bộ công cụ MSH.
- Có 4 chỉ tiêu mới bổ sung về đánh giá kháng sinh quinolon.
Kết quả đánh giá thử nghiệm tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện E qua bộ công cụ đã xây dựng:
- Các chỉ tiêu liên quan đến bệnh viện: Bệnh viện có danh mục thuốc thiết yếu của bệnh viện năm 2014. Chi phí kháng sinh chiếm 20,1% tổng chi phí thuốc của bệnh nhân nằm viện.
- Các chỉ tiêu quy định về tiêu chuẩn:
o Tỉ lệ bệnh nhân đƣợc kê đơn kháng sinh là 58,8%. Trung bình mỗi bệnh nhân đƣợc kê 1,9 ± 1,0 kháng sinh. Tỉ lệ kê đơn phù hợp với danh mục thuốc bệnh viện là 100%. Chi phí sử dụng kháng sinh trung bình trên
mỗi bệnh nhân là 1.266.500 ± 3.676.611 đồng. Số ngày trung bình sử dụng kháng sinh trong điều trị là 7,6 ± 3,4 ngày. Tỉ lệ kháng sinh đƣợc sử dụng theo tên chung là 17%.
o Các chỉ tiêu đánh giá về kháng sinh quinolon: Tỉ lệ bệnh nhân đƣợc kê đơn phù hợp về chỉ định là: 84,3% tính trên các BN có chẩn đoán nhiễm khuẩn trƣớc khi sử dụng kháng sinh; 59,7% tính trên các BN sử dụng KS quinolon điều trị. Tỉ lệ bệnh nhân đƣợc kê đơn kháng sinh quinolon phù hợp về liều dùng là: 32,6% tính trên các BN có chỉ định phù hợp; 19,4% tính trên các BN sử dụng KS quinolon điều trị. Tỉ lệ bệnh nhân phù hợp về cách dùng kháng sinh quinolon đƣờng tiêm là 72,5% tính trên các BN sử dụng kháng sinh quinolon đƣờng tiêm phù hợp về chỉ định; 60,5% tính trên các BN sử dụng KS quinolon đƣờng tiêm. Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh quinolon đƣờng tiêm chuyển sang đƣờng uống phù hợp là 0%.
- Các chỉ tiêu về chăm sóc bệnh nhân: Tỉ lệ bệnh án có nhật trình điều trị và công khai thuốc cho bệnh nhân là 100%. Trong số bệnh án có nhật trình điều trị và công khai thuốc, tỉ lệ bệnh án có liều điều trị đúng với liều kê đơn là 90,0%. Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân là 10,3 ± 5,0 ngày.
- Chỉ tiêu bổ sung: Số trƣờng hợp có kết quả xét nghiệm xác định vi khuẩn chiếm tỉ lệ là 7,5%.
Đề xuất
- Bệnh viện nên xây dựng các hƣớng dẫn điều trị cho các bệnh lý nhiễm khuẩn để áp dụng chẩn đoán và điều trị bệnh lý nhiễm khuẩn trong bệnh viện.
- Bệnh viện nên triển khai lấy ý kiến rộng rãi về bộ công cụ đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện sao cho rà soát đầy đủ các chỉ tiêu nghiên cứu và phù hợp với tình hình thực tế ở bệnh viện.
TÀI LIỆU THAM KHẢO TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT
1. Bộ Y Tế (2015), "Hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh".
2. Bộ Y Tế (2011), "Thông tƣ ban hành và hƣớng dẫn thực hiện danh mục thuốc chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đƣợc quỹ bảo hiểm y tế thanh toán".
3. Nguyễn Thị Hiền Lƣơng (2012), Nghiên cứu đánh giá tình hình sử dụng kháng
sinh tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2009-2011, Khóa luận tốt
nghiệp, Bộ môn Quản lý và Kinh tế dƣợc, Đại học Dƣợc Hà Nội.
4. Nguyễn Thị Hà Phƣơng (2012), Nghiên cứu đánh giá sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Nông Nghiệp giai đoạn 2009 - 2011, Khóa luận tốt nghiệp dƣợc sĩ đại
học.
5. Đoàn Lệ Thúy (2011), Khảo sát tình hình sử dụng ciprofloxacin tại khoa Hồi sức tích cực - bệnh viện Bạch Mai, Khóa luận tốt nghiệp dƣợc sĩ đại học.
6. Nguyễn Thị Tuyết (2012), Phân tích việc sử dụng kháng sinh nhóm Quinolon tại khoa Hồi sức tích cực - bệnh viện Bạch Mai, Luận văn thạc sĩ dƣợc học,
Chuyên ngành Dƣợc lý - Dƣợc lâm sàng, Đại học Dƣợc Hà Nội.
7. Nguyễn Thị Hải Yến (2014), Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh
viện Trung ương Quân đội 108, Khóa luận tốt nghiệp, Bộ môn Dƣợc lâm sàng,
Đại học Dƣợc Hà Nội.
TÀI LIỆU TIẾNG ANH
8. Adriaenssens N., Coenen S., Versporten A., et al. (2011), "European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC): quality appraisal of antibiotic use in Europe", J Antimicrob Chemother, 66 Suppl 6, vi71-77.
9. Aldeyab M. A., Kearney M. P., McElnay J. C., et al. (2012), "A point prevalence survey of antibiotic use in four acute-care teaching hospitals utilizing the European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC) audit tool", Epidemiol Infect, 140(9), 1714-20.
10. Aldeyab Mamoon A., Kearney Mary P., McElnay James C., et al., on behalf of the Esac Hospital Care Subproject Group (2011), "A point prevalence survey of antibiotic prescriptions: benchmarking and patterns of use", British Journal of Clinical Pharmacology, 71(2), pp. 293-296.
11. Buyle F. M., Metz-Gercek S., Mechtler R., et al. (2012), "Prospective multicentre feasibility study of a quality of care indicator for intravenous to oral switch therapy with highly bioavailable antibiotics", J Antimicrob Chemother,
67(8), 2043-6.
12. Ceyhan M., Yildirim I., Ecevit C., Aydogan A., et al., "Inappropriate antimicrobial use in Turkish pediatric hospitals: A multicenter point prevalence survey", International Journal of Infectious Diseases, 14(1), e55-e61.
13. Conort O., Gabardi S., Didier M. P., Hazebroucq G., Cariou A. (2002), "Intravenous to oral conversion of fluoroquinolones: knowledge versus clinical practice patterns", Pharm World Sci, 24(2), pp. 67-70.
14. Cusini Alexia, Rampini Silvana K., Bansal Vineeta, et al. (2010), "Different Patterns of Inappropriate Antimicrobial Use in Surgical and Medical Units at a Tertiary Care Hospital in Switzerland: A Prevalence Survey", PLoS ONE,
5(11), e14011.
15. Cyriac Jissa Maria, James Emmanuel (2014), "Switch over from intravenous to oral therapy: A concise overview", Journal of Pharmacology & Pharmacotherapeutics, 5(2), 83-87.
16. Dekker A. R., Verheij T. J., van der Velden A. W. (2015), "Inappropriate antibiotic prescription for respiratory tract indications: most prominent in adult patients", Fam Pract.
17. Desalegn Anteneh Assefa (2013), "Assessment of drug use pattern using WHO prescribing indicators at Hawassa University teaching and referral hospital, south Ethiopia: a cross-sectional study".
18. Dimina E., Kula M., Caune U., et al. (2009), "Repeated prevalence studies on antibiotic use in Latvia, 2003-2007", Euro Surveill, 14(33).
19. Doron Shira, Davidson Lisa E. (2011), "Antimicrobial Stewardship", Mayo Clinic Proceedings, 86(11), 1113-1123.
20. Evirgen O., Onlen Y., Ertan O. (2011), "The intensity of antibiotic usage in the university hospital and the investigation of an inappropriate use of antibiotics",
Bratisl Lek Listy, 112(10), 595-8.
21. Hansen S., Sohr D., Piening B., et al. (2013), "Antibiotic usage in German hospitals: results of the second national prevalence study", J Antimicrob Chemother, 68(12), 2934-9.
22. Herman Goossens (2010), ESAC Quality Indicator, University of Antwerp
Belgium.
23. Kabbara W. K., Ramadan W. H., Rahbany P., Al-Natour S. (2015), "Evaluation of the appropriate use of commonly prescribed fluoroquinolones and the risk of dysglycemia", Ther Clin Risk Manag, 11, 639-47.
24. Kuti J. L., Le T. N., Nightingale C. H., Nicolau D. P., Quintiliani R. (2002), "Pharmacoeconomics of a pharmacist-managed program for automatically converting levofloxacin route from i.v. to oral", Am J Health Syst Pharm,
59(22), 2209-15.
25. Lopez-Campos J. L., Hartl S., Pozo-Rodriguez F., Roberts C. M. (2015), "Antibiotic Prescription for COPD Exacerbations Admitted to Hospital: European COPD Audit", PLoS One, 10(4), e0124374.
26. M.Kuper Kristi (2008), "Intravenous to Oral Therapy Conversion", Competence
Assessment Tools for Health-System Pharmacies Chapter 29, 347-356.
27. Management Sciences for Health (2012), How to Investigate Antimicrobial Use
in Hospitals: Selected Indicators, Strengthening Pharmaceutical Systems.
28. Marra C. A., Frighetto L., Quaia C. B., et al. (2000), "A new ciprofloxacin stepdown program in the treatment of high-risk febrile neutropenia: a clinical and economic analysis", Pharmacotherapy, 20(8), 931-40.
29. McLaughlin C.M., Bodasing N., Boyter A.C., et al. (2005), Pharmacy- implemented guidelines on switching from intravenous to oral antibiotics: an intervention study.
30. NHS Fife Antimicrobial Management Team (2014), "Approved on behalf of NHS Fife by the Fife Area Drugs & Therapeutics Committee".
31. Ntšekhe M. N. Hoohlo-Khotle, M. Tlali, and D. Tjipura. (2011), Antibiotic Prescribing Patterns at Six Hospitals in Lesotho, Strengthening Pharmaceutical
Systems.
32. Park T. Y., Choi J. S., Song T. J., Do J. H., Choi S. H., Oh H. C. (2014), "Early oral antibiotic switch compared with conventional intravenous antibiotic therapy for acute cholangitis with bacteremia", Dig Dis Sci, 59(11), 2790-6. 33. Pharmaceutical Services Division , Medical Development Division and , Family
Health Development Division, Ministry of Health Malaysia (2014), Protocol on
Antimicrobial Stewardship Program in Healthcare Facilities.
34. Rekha B. Alok K., Rajat S., Piyush M., (2009), "Antibiotic resistance - A global issue of concern", Asisan Journal of Pharmaceutical and Clinical research,
2(2), 34-39.
35. Seaton R. A., Nathwani D., Burton P., et al. (2007), "Point prevalence survey of antibiotic use in Scottish hospitals utilising the Glasgow Antimicrobial Audit Tool (GAAT)", International Journal of Antimicrobial Agents, 29(6), 693-699. 36. Southern Health Therapeutics Committee , Southern Health Pharmacy
Department, AMPS Committee "A quick guide to switch", Antibiotic: IV to oral.
37. Specialist Antibiotic Pharmacists (2013), "NHS Grampian Staff Guidance on Indications for IV Antibiotics and IV to Oral Antibiotic Switch Therapy (IVOST) in Adults ", Version 3.
38. Valinteliene R., Gailiene G., Berzanskyte A. (2012), "Prevalence of healthcare- associated infections in Lithuania", J Hosp Infect, 80(1), pp. 25-30.
39. Wang J., Wang P., Wang X., Zheng Y., Xiao Y. (2014), "Use and prescription of antibiotics in primary health care settings in China", JAMA Intern Med,
174(12), 1914-20.
40. Worth Health Organization (2014, 02/03/2015), Antimicrobial resistance,
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs194/en/.
41. Yen Y. H., Chen H. Y., Wuan-Jin L., Lin Y. M., Shen W. C., Cheng K. J. (2012), "Clinical and economic impact of a pharmacist-managed i.v.-to-p.o. conversion service for levofloxacin in Taiwan", Int J Clin Pharmacol Ther,
Phụ lục 1
1. Bộ công cụ MSH [3]:
Bộ chỉ số đánh giá sử dụng kháng sinh trong bệnh viện “Cách đánh giá sử dụng kháng sinh trong bệnh viện: Các chỉ số đƣợc lựa chọn” (How to Investigate Antimicrobial Use in Hospitals: Selected Indicators) đƣợc xây dựng và phát triển bởi Chƣơng trình quản lý sử dụng thuốc hợp lý (Rational Pharmaceutical Management Plus - RPM Plus) của Tổ chức Khoa học Quản lý Sức khỏe (Management Sciences for Health - MSH), sau đó đƣợc chỉnh sửa bởi Chƣơng trình nâng cao năng lực hệ thống Dƣợc (The Strengthening Pharmaceutical Systems (SPS) Program). Bộ chỉ số này đƣợc xây dựng trên cơ sở của bộ chỉ số xây dựng trên bệnh nhân ngoại trú sử dụng kháng sinh đƣợc đƣa ra năm 1993 và đƣợc điều chỉnh cho phù hợp với bệnh nhân thuộc khu vực nội trú.
Mục đích của hƣớng dẫn này là để xác định các chỉ số sẽ mô tả khách quan việc quản lý và sử dụng kháng sinh trong các bệnh viện và để cung cấp các công cụ và từng bƣớc hƣớng dẫn để thiết kế và thực hiện đánh giá về sử dụng kháng sinh và quản lý tại các bệnh viện. Hƣớng dẫn sẽ làm theo mô hình của các hƣớng dẫn đánh