2.2.1. Đối tượng nghiên cứu
- Bộ công cụ đánh giá sử dụng kháng sinh: Đối tƣợng gồm 2 bộ công cụ đánh
giá tình hình sử dụng kháng sinh đƣợc đƣa ra từ hai chƣơng trình là Chƣơng trình Giám sát Sử dụng kháng sinh ở Châu Âu (European Surveillance of Antimicrobial Consumption - ESAC) và Chƣơng trình Quản lý Sử dụng thuốc Hợp lý (Rational Pharmaceutical Management Plus - RPM Plus) của Tổ chức Khoa học Quản lý Sức khỏe (Management Sciences for Health - MSH).
- Các tài liệu có sẵn ở bệnh viện, danh mục thuốc thiết yếu, danh mục thuốc của bệnh viện.
- Dƣợc sĩ khoa Dƣợc của bệnh viện E.
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu
- Đối với các bộ công cụ: mô tả thông tin trong các bộ công cụ.
- Đối với dược sĩ khoa Dược bệnh viện E: Lấy ý kiến đồng thuận qua bộ câu
Quy trình nghiên cứu:
Bước 1: Lựa chọn bộ công cụ đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh (từ 2 bộ ESAC và MSH)
- Các thông tin trong 2 bộ công cụ đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh đƣợc đƣa ra từ hai chƣơng trình là Chƣơng trình Giám sát Sử dụng kháng sinh ở Châu Âu (European Surveillance of Antimicrobial Consumption - ESAC) và Chƣơng trình Quản lý Sử dụng thuốc Hợp lý (Rational Pharmaceutical Management Plus - RPM
Plus) của Tổ chức Khoa học Quản lý Sức khỏe (Management Sciences for Health -
MSH) đƣợc mô tả tóm tắt trong phụ lục 1.
- Lấy ý kiến các dƣợc sỹ khoa Dƣợc lần 1 theo mẫu phiếu lấy ý kiến (phụ lục 2). Đề tài thực hiện lấy ý kiến 3 dƣợc sĩ gồm trƣởng khoa, phó trƣởng khoa và 1 dƣợc sĩ lâm sàng để lựa chọn bộ công cụ thích hợp để từ đó xây dựng, phát triển bộ công cụ cho bệnh viện.
Bộ công cụ đƣợc lựa chọn dựa trên ý kiến chiếm đa số qua kết quả phiếu lấy ý kiến.
Bước 2: Xây dựng các chỉ tiêu phù hợp với tình hình thực tế ở bệnh viện
Sau khi lấy ý kiến lần 1 các dƣợc sĩ khoa Dƣợc, kết quả đƣợc sự đồng thuận của các dƣợc sĩ: 3/3 dƣợc sỹ đƣợc lấy ý kiến (100%) – chọn bộ công cụ MSH làm bộ công cụ cơ sở để xây dựng bộ công cụ đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh ở bệnh viện E.
Các chỉ tiêu nghiên cứu khảo sát sử dụng kháng sinh của bộ công cụ MSH (đã đƣợc dịch sang tiếng Việt) và các kết quả khảo sát sơ bộ tình hình sử dụng kháng sinh ở bệnh viện E đƣợc gửi đến cho các dƣợc sĩ để lấy ý kiến về việc xác định các chỉ tiêu của bộ công cụ phù hợp với tình hình thực tế ở bệnh viện theo phiếu lấy ý kiến (phụ lục 3).
Sau đó, chúng tôi tổ chức thảo luận nhóm để lấy ý kiến đồng thuận về các chỉ tiêu bổ sung và cách tiến hành thu thập thông tin đối với từng chỉ tiêu.
Nguyên tắc xây dựng bộ công cụ đƣợc thống nhất trong thảo luận nhóm nhƣ sau:
Giữ nguyên hoặc điều chỉnh các chỉ tiêu nghiên cứu theo các chỉ tiêu sau:
- Với những chỉ tiêu có thể thu thập đƣợc thông tin từ các tài liệu có sẵn ở bệnh viện: Giữ nguyên chỉ tiêu nghiên cứu.
- Với những chỉ tiêu không có thông tin cần thiết:
o Thay đổi chỉ tiêu nghiên cứu với những thông tin tƣơng tự hoặc tài liệu khác của bệnh viện.
o Bỏ chỉ tiêu nghiên cứu nếu không có thông tin hoặc không phù hợp.
Các dược sĩ đề xuất thêm các chỉ tiêu chất lượng về đánh giá sử dụng kháng sinh quinolon.
- Tỉ lệ bệnh án có chỉ định phù hợp. - Tỉ lệ bệnh án có liều dùng phù hợp.
- Tỉ lệ bệnh án có cách dùng kháng sinh quinolon đƣờng tiêm phù hợp.
- Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh quinolon đƣờng tiêm chuyển đƣờng dùng từ đƣờng tiêm sang đƣờng uống phù hợp.
Bước 3: Xây dựng các chỉ tiêu của việc sử dụng kháng sinh quinolon
- Đối với chỉ tiêu sự phù hợp về chỉ định, liều dùng của kháng sinh quinolon: chúng tôi sử dụng tài liệu “Hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh” của Bộ Y tế ban hành năm 2015 [1] để đánh giá. Đối với những chỉ định không có trong tài liệu này, chúng tôi tham khảo tờ hƣớng dẫn sử dụng của Tavanic 500mg/100mL và Ciprobay 200mg/100mL đƣợc FDA phê duyệt. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Đối với chỉ tiêu sự phù hợp về cách dùng của kháng sinh quinolon: chúng tôi sử dụng tờ hƣớng dẫn sử dụng của thuốc biệt dƣợc gốc của các thuốc sử dụng là tài liệu chuẩn để đánh giá.
- Do chƣa có tài liệu hƣớng dẫn chính thức của Bộ Y tế cũng nhƣ của bệnh viện về việc chuyển đổi đƣờng dùng kháng sinh từ tiêm sang uống nên đối với chỉ tiêu “Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh quinolon đƣờng tiêm đƣợc chuyển đƣờng dùng từ đƣờng tiêm sang đƣờng uống phù hợp”, chúng tôi tiến hành xây dựng tiêu chí này.
- Tài liệu hƣớng dẫn chuyển đổi đƣờng dùng kháng sinh từ đƣờng tiêm sang đƣờng uống của các bệnh viện và các tổ chức trên thế giới:
o Chƣơng trình quản lý sử dụng kháng sinh tại các cơ sở y tế đƣợc Bộ Y tế Malaysia ban hành năm 2014.
o National Health Service Grampian (Scotland)
o Hiệp hội Dƣợc sĩ Hoa kỳ (American Society of Health System Pharmacists)
- Bác sỹ điều trị tại 2 khoa: Khoa Hồi sức tích cực và khoa Truyền nhiễm bệnh viện E.
Phương pháp nghiên cứu
- Đối với tài liệu hƣớng dẫn chuyển đổi đƣờng dùng kháng sinh từ đƣờng tiêm sang đƣờng uống: Mô tả thông tin trong các tài liệu, lựa chọn các chỉ tiêu đề xuất bản dự thảo các chỉ tiêu chuyển đổi đƣờng dùng kháng sinh quinolon từ đƣờng tiêm sang đƣờng uống.
- Đối với bác sỹ: lấy ý kiến bác sỹ điều trị tại 2 khoa: Khoa Hồi sức tích cực và khoa Truyền nhiễm bệnh viện E về bản dự thảo trên qua bộ câu hỏi.
Quy trình nghiên cứu:
Xây dựng bản dự thảo các chỉ tiêu chuyển đổi đƣờng dùng kháng sinh quinolon từ đƣờng tiêm sang đƣờng uống dựa trên các tài liệu hƣớng dẫn và qua việc lấy ý kiến của bác sĩ:
- Mô tả thông tin trong các tài liệu.
- Đối chiếu thông tin giữa các tài liệu.
- Lựa chọn và xây dựng bản dự thảo các chỉ tiêu chuyển đổi đƣờng dùng kháng sinh quinolon từ đƣờng tiêm sang đƣờng uống, để tạo ra bộ câu hỏi là phiếu lấy ý kiến bác sĩ (phụ lục 4).
- Tiến hành lấy ý kiến các bác sỹ điều trị tại 2 khoa: Khoa Hồi sức tích cực và khoa Truyền nhiễm bệnh viện E qua bộ câu hỏi.
- Tổng hợp thông tin để xây dựng tiêu chí chuyển đổi đƣờng dùng kháng sinh quinolon từ đƣờng tiêm sang đƣờng uống.
2.3. NỘI DUNG 3: Áp dụng bộ công cụ vừa xây dựng đánh giá thử nghiệm tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện E tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện E
Sau khi xây dựng bộ công cụ gồm các chỉ tiêu nghiên cứu về tình hình sử dụng kháng sinh ở bệnh viện E, chúng tôi tiến hành áp dụng bộ công cụ này để đánh giá thử nghiệm tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện E.
Các chỉ tiêu đánh giá sử dụng các tài liệu không phải từ bệnh án, gồm các chỉ tiêu số 1, 2, 3, 4 (phụ lục 8), sử dụng các tài liệu sau:
- Bản sao danh mục thuốc kháng sinh sử dụng trong bệnh viện. - Sổ theo dõi thuốc hết – thuốc mới của khoa Dƣợc bệnh viện.
- Các thông báo về thuốc hết – thuốc mới và thuốc thay thế ở khoa Dƣợc bệnh viện.
- Số liệu chi phí kháng sinh và chi phí thuốc tiêu thụ từ phòng tài chính kế toán của bệnh viện.
Các chỉ tiêu thu thập thông tin từ bệnh án gồm các chỉ tiêu còn lại trong bộ công cụ (phụ lục 8). Với các chỉ tiêu này, chúng tôi thu thập thông tin nhƣ sau:
- Đối tượng nghiên cứu
Bệnh án của bệnh nhân điều trị tại bệnh viện E có thời điểm xuất viện trong thời gian một tuần (từ ngày 02/02/2015 đến 08/02/2015), thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn: bệnh nhân có thời gian nằm viện ít nhất 24 giờ tại bệnh viện E trong thời gian nghiên cứu và đƣợc kê đơn điều trị bằng ít nhất một loại kháng sinh đƣờng toàn thân trong thời gian nằm viện.
- Phương pháp nghiên cứu
o Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, hồi cứu.
o Thông tin thu thập từ bệnh án: Tiến hành thu thập thông tin từ bệnh
án theo phiếu thu thập thông tin từ bệnh án (phụ lục 6). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Kết quả: thu đƣợc 201 bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn.
o Xử lý số liệu: Tất cả thông tin từ phiếu thu thập đƣợc nhập vào và xử
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ
3.1 Khảo sát sơ bộ tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện E
3.1.1 . Khảo sát tình hình tiêu thụ kháng sinh giai đoạn 2012 - 2014
Số lƣợng kháng sinh sử dụng theo nhóm (dạng dùng đƣờng uống và đƣờng tiêm) qua từng năm từ 2012 - 2014, tính theo số liều DDD/1000 BN, đƣợc tổng hợp trong hình 3.1.
Hình 3.1. Số DDD/1000 BN của các nhóm kháng sinh giai đoạn 2012 – 2014
Nhận xét: Ba nhóm kháng sinh dùng nhiều nhất (cả dạng bào chế dùng đƣờng
tiêm và đƣờng uống, cả khu vực nội trú và ngoại trú) là cephalosporin, penicillin và quinolon. Số lƣợng tiêu thụ của kháng sinh nhóm penicillin và nhóm quinolon tăng qua các năm, trong khi nhóm cephalosporin có xu hƣớng giảm.
Số lƣợng kháng sinh sử dụng theo nhóm (dạng dùng theo đƣờng tiêm) qua từng năm từ 2012 – 2014, tính theo số liều DDD/1000 BN, và tỉ lệ các nhóm thuốc dùng đƣờng tiêm năm 2014, đƣợc tổng hợp trong hình 3.2 và hình 3.3.
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 Năm 2012 Năm 2013 Năm 2014 Số DDD/1000 BN Nhóm KS
Hình 3.2. Số DDD tiêu thụ về kháng sinh đường tiêm/1000 BN của các nhóm kháng sinh giai đoạn 2012 – 2014
Hình 3.3. Tỉ lệ liều DDD/1000 BN các nhóm kháng sinh đường tiêm năm 2014
Nhận xét: Với kháng sinh dùng đƣờng tiêm, lƣợng tiêu thụ của nhóm quinolon
tăng qua từng năm, đến năm 2014, tổng liều DDD đƣờng tiêm/1000 BN của kháng sinh nhóm quinolon cao nhất trong số các nhóm kháng sinh đƣợc sử dụng (36%).
0 20 40 60 80 100 120 140 160 Năm 2012 Năm 2013 Năm 2014 23% 28% 36% 2% 0% 1% 9% 1% 0% Năm 2014 Penicillin Cephalosporin Quinolon Aminoglycosid Glycopeptid Lincosamid D/x imidazol Carbapenem Streptomyces Số DDD/1000 BN Nhóm KS
Số lƣợng kháng sinh quinolon sử dụng (đƣờng uống – đƣờng tiêm) qua từng năm 2012 - 2014 tính theo số DDD/1000 BN đƣợc tổng hợp trong hình 3.4.
Hình 3.4. Số DDD đường tiêm và đường uống/1000 BN của kháng sinh quinolon giai đoạn 2012 - 2014
Nhận xét: Tổng liều kháng sinh quinolon/1000 BN tăng qua từng năm, trong
đó tổng liều DDD đƣờng tiêm/1000 BN tăng, nhƣng tổng liều DDD đƣờng uống/1000 BN giảm. Do vậy tỉ lệ liều DDD đƣờng tiêm trên tổng liều DDD của kháng sinh quinolon tăng nhanh qua các năm (năm 2012 là 59,3%; năm 2013 là 72,3%, đến năm 2014 là 81,2%).
3.1.2 Kết quả khảo sát sơ bộ về kháng sinh nhóm quinolon trên bệnh án
Một số đặc điểm của nhóm bệnh nhân sử dụng kháng sinh quinolon, cách dùng kháng sinh quinolon đƣờng tiêm và liều dùng kháng sinh quinolon đƣợc mô tả trong bảng 3.1: 0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0 120.0
Năm 2012 Năm 2013 Năm 2014
49.4 32.7 24.0 72.0 85.4 103.6
Đường uống Đường tiêm
Bảng 3.1. Một số đặc điểm của nhóm bệnh nhân sử dụng kháng sinh quinolon Đặc điểm Kết quả Giới tính (N=89) Số lượt BN (%) Nam 52 (58,4%) Nữ 37 (41,6%)
Tuổi TB ± SD (min – max) (năm) 64,4 ± 14,5 (21 – 93) Thời gian nằm viện trung bình (ngày) 11,6 ± 5,3 Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng KS quinolon trên tổng số
bệnh nhân có sử dụng KS (89/201 BN).
44,5% (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Thời gian sử dụng 1 KS quinolon trung bình (ngày) 8,1 ± 3,4 Chi phí KS quinolon trung bình (tính trên các bệnh
nhân có sử dụng quinolon) (đồng)
907.561
Mô tả liều kháng sinh quinolon được dùng Số lượt BN (%)
Levofloxacin đường tiêm (N=44)
500mg x 1 lần/ngày 25 (56,8%) 500mg x 2 lần/ngày 19 (43,2%)
Ciprofloxacin đường tiêm (N=42)
200mg x 2 lần/ngày 40 (95,2%) 200mg x 3 lần/ngày 2 (4,8%)
Ciprofloxacin đường uống (N=9)
500mg x 2 lần/ngày 8 (88,9%) 500mg x 1 lần/ngày 1 (11,1%)
Cách dùng kháng sinh quinolon đường tiêm ** Số lượt BN (%)
(N=86)
Thời gian truyền >= 60 phút 52 (60,5%)
Thời gian truyền < 60 phút 34 (39,5%)
(**) a. Dung môi pha truyền: Kháng sinh nhóm quinolon đƣờng tiêm đƣợc sử dụng chủ yếu là dạng thuốc pha sẵn. Riêng với biệt dƣợc Proxacin 1% 20ml (dung dịch đậm đặc ciprofloxacin 200mg/20ml), theo nhƣ hƣớng dẫn sử dụng đƣợc Bộ Y tế phê duyệt, thuốc cần đƣợc pha loãng với ít nhất 50mL dung dịch NaCl 0,9% hoặc
Glucose 5%. Kết quả khảo sát cho thấy14/14 bệnh nhân đƣợc sử dụng proxacin với loại dung môi và thể tích dung môi phù hợp.
b. Thời gian truyền
Theo tài liệu y văn, kháng sinh nhóm quinolon cần đƣợc truyền tĩnh mạch chậm trong ít nhất 60 phút để làm giảm sự khó chịu cho bệnh nhân và nguy cơ kích ứng/kích thích tĩnh mạch.
Kết quả khảo sát về các biệt dƣợc đƣợc sử dụng ở bệnh viện E, tính theo lƣợt kê đơn trên bệnh nhân đƣợc trình bày trong bảng 3.2.
Bảng 3.2. Các kháng sinh quinolon được kê đơn
STT Tên hoạt chất Biệt dược Hàm
lượng Đường dùng Số lượt BN(%) (N=95) 1 Levofloxacin Levobac 500mg IV 44 (46,3%) 2 Ciprofloxacin IV-PO 51 (53,7%) Ciprobay 200mg IV 2 (3,9%)* Ciprofloxacin 200mg IV 26 (51,0%)* Proxacin 200mg IV 14 (27,5%)* Scanax 500mg PO 9 (17,6%)*
(*) Tỉ lệ % tính theo tổng số lượt BN được kê ciprofloxacin (51 lượt BN).
Nhận xét: Phần lớn các bệnh nhân đƣợc sử dụng quinolon đƣờng tiêm trong
mẫu nghiên cứu, chiếm (90,5%). Với hoạt chất levofloxacin chỉ sử dụng biệt dƣợc Levobac dùng đƣờng tiêm (100%); hoạt chất ciprofloxacin có cả biệt dƣợc dùng đƣờng tiêm và đƣờng uống, trong đó dạng đƣờng tiêm chiếm 82,4%.
Trong số 89 bệnh án của bệnh nhân có sử dụng kháng sinh quinolon, loại trừ 17 bệnh án của bệnh nhân có tiến hành thủ thuật/phẫu thuật, còn lại 72 bệnh án đƣợc phân loại theo lý do sử dụng kháng sinh nhƣ bảng 3.3:
Bảng 3.3. Phân loại bệnh án theo lý do sử dụng kháng sinh và chẩn đoán bệnh nhiễm khuẩn
STT Lý do sử dụng kháng sinh*** Số lượng
(N=72)
Tỉ lệ (%) (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
1 Có chẩn đoán nhiễm khuẩn trƣớc khi sử dụng kháng sinh
51 70,8
2 Không có chẩn đoán NK nhƣng có dấu hiệu NK 5 7,0
3 Không rõ lý do sử dụng 16 22,2
Tổng 72 100
STT Chỉ định bệnh nhiễm khuẩn Số lượng
(N=51) Tỉ lệ (%)
1 Viêm dạ dày (có HP + ) 4 7,8
2 VPQ phổi/VPQ cấp/VPQ co thắt 11 21,6
3 Đợt cấp COPD 8 15,7
4 Viêm phổi/Viêm phổi bệnh viện 8 15,7
5 Nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn/Nhiễm khuẩn
đƣờng ruột/Tiêu chảy cấp nhiễm khuẩn 5 9,8
6 Viêm đƣờng mật 3 5,9
7 Viêm mũi xoang cấp 2 3,9
8 Viêm tụy cấp 2 3,9
9 Viêm tuyến dƣới hàm/viêm tuyến mang tai 2 3,9
10 Viêm đại tràng 2 3,9
11 Viêm tinh hoàn 2 3,9
12 Nhiễm khuẩn tiết niệu 1 2,0
13 Sỏi thận-niệu quản 1 2,0
(***)Lý do sử dụng kháng sinh:
- Có chẩn đoán nhiễm khuẩn trƣớc khi sử dụng kháng sinh khi bệnh án có ghi rõ nhiễm khuẩn, viêm, hoại tử, áp xe,… trƣớc khi sử dụng kháng sinh.
- Có dấu hiệu nhiễm khuẩn trƣớc khi sử dụng kháng sinh nếu trƣớc/tại ngày sử dụng kháng sinh: Bạch cầu > 10x109 và BC trung tính > 75% hoặc có sốt > 380C.
- Các bệnh án còn lại đƣợc xếp vào nhóm không rõ lý do sử dụng (do không có dấu hiệu nhiễm khuẩn).
3.2 Bộ công cụ đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh ở bệnh viện
3.2.1 Kết quả lấy ý kiến lựa chọn bộ công cụ cơ sở
Nhóm nghiên cứu đã tiến hành lấy ý kiến 3 dƣợc sĩ khoa Dƣợc thông qua phiếu lấy ý kiến (phụ lục 3) gửi kèm thông tin mô tả 2 bộ công cụ đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh đƣợc đƣa ra từ hai chƣơng trình là Chƣơng trình Giám sát Sử dụng Kháng sinh ở Châu Âu (European Surveillance of Antimicrobial