3.2.1.1. Quy trỡnh giỏm sỏt kờ đơn thuốc ngoại trỳ và nội trỳ
Hỡnh 3.4. Quy trỡnh giỏm sỏt đơn thuốc ngoại trỳ và nội trỳ
XÁC ĐỊNH NỘI DUNG GIÁM SÁT
TỔ CHỨC GIÁM SÁT
Tại Bệnh viện Phụ sản Thanh Húa, hoạt động giỏm sỏt kờ đơn được Hội đồng Thuốc và điều trị phõn cụng cho Tiểu ban giỏm sỏt sử dụng thuốc trong bệnh viện phụ trỏch. Quy trỡnh giỏm sỏt kờ đơn thuốc ngoại trỳ và nội trỳ được mụ tả như sau:
* Xỏc định nội dung giỏm sỏt
Giỏm sỏt kờ đơn thuốc ngoại trỳ dựa trờn Quy chế kờ đơn thuốc trong điều trị ngoại trỳ kốm theo Quyết định số 04/2008/QĐ- BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Ngày 01/02/2008.
Giỏm sỏt kờ đơn thuốc nội trỳ dựa trờn “Thụng tư số 23/2011/TT-BYT “Hướng dẫn sử dụng thuốc trong cỏc cơ sở y tế cú giường bệnh” do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành ngày 10/6/2011.
Tiểu ban giỏm sỏt sử dụng thuốc trong bệnh viện đó xỏc định cỏc nội dung giỏm sỏt bao gồm:
- Thể thức đơn ( thủ tục hành chớnh )
- Cỏc thuốc được kờ, trong đú đặc biệt quan tõm đến số lượng thuốc được kờ, sự phối hợp và tương tỏc giữa cỏc thuốc
- Hướng dẫn sử dụng - Sai sút trong kờ đơn - Cỏc ADR đó xảy ra
* Tổ chức giỏm sỏt
Hàng tuần vào sỏng thứ 5, Tiểu ban giỏm sỏt sử dụng thuốc trong bệnh viện tiến hành kiểm tra việc kờ đơn thuốc tại khoa khỏm bệnh và kiểm tra hồ sơ bệnh ỏn tại cỏc khoa lõm sàng theo cỏc nội dung đó được xỏc định.
Trong quỏ trỡnh kiểm tra, những sai sút được nhắc nhở chấn chỉnh tại chỗ, bờn cạnh đú một sốđơn, bệnh ỏn cú nhiều sai sút được chọn làm tư liệu cho sinh hoạt chuyờn mụn (bỡnh đơn thuốc, bỡnh bệnh ỏn hàng thỏng). Cỏc sai sút thường gặp trong kờ đơn thuốc ngoại trỳ và nội trỳ năm 2012 được trỡnh bày theo bảng dưới đõy:
Bảng 3.20. Cỏc sai sút thường gặp trong kờ đơn TT Cỏc sai sút thường gặp
1 Khụng ghi địa chỉ bệnh nhõn cụ thể số nhà, đường phố hoặc thụn, xó 2 Ghi chẩn đoỏn bệnh khụng rừ ràng (viết tắt nhiều)
3 Khụng ghi theo tờn chung quốc tế (INN) với thuốc một thành phần 4 Khụng ghi rừ thời điểm dựng thuốc
Việc giỏm sỏt cỏc phản ứng cú hại của thuốc, bỏo cỏo cỏc ADR do tổ Thụng tin thuốc - Dược lõm sàng thực hiện. Khi nhận được thụng tin phỏt hiện xảy ra ADR, tổ Thụng tin thuốc - Dược lõm sàng xuống khoa kiểm tra bệnh ỏn, cỏc thuốc đó sử dụng cho bệnh nhõn, hướng dẫn điều dưỡng viết bỏo cỏo ADR. Trong năm 2012 đó phỏt hiện 05 trường hợp xảy ra phản ứng cú hại của thuốc, thuốc nghi ngờ gõy ra ADR là Clefiren 1g (Cefotaxim). Cú 05 ADR được bỏo cỏo về Trung tõm DI & ADR Quốc gia.
* Nhận xột và đỏnh giỏ
Bờn cạnh việc kiểm tra, nhắc nhở tại chỗ, hoạt động giỏm sỏt kờ đơn cũn được nhận xột, đỏnh giỏ thụng qua việc bỡnh đơn thuốc, bỡnh bệnh ỏn.
Hội đồng Thuốc và điều trị tiến hành họp vào chiều thứ 5 tuần cuối hàng thỏng. Cỏc đơn thuốc, bệnh ỏn cú sai sút được đưa ra phõn tớch, rỳt kinh nghiệm trước Hội đồng. Việc thực hiện bỡnh đơn thuốc, bỡnh bệnh ỏn được thể hiện theo bảng dưới đõy:
Bảng 3.21. Số liệu bỡnh đơn thuốc, bỡnh bệnh ỏn năm 2012
TT Nội dung Số buổi Số lượng
1 Bỡnh đơn thuốc 10 50 (đơn thuốc)
2 Bỡnh bệnh ỏn 10 30 (bệnh ỏn)
Kết quả bỡnh bệnh ỏn thuốc được thụng bỏo trước giao ban bệnh viện để tất cả cỏc bỏc sỹ và điều dưỡng trưởng cựng rỳt kinh nghiệm. Trong những trường hợp sai sút nghiờm trọng và cú tớnh hệ thống, Hội đồng Thuốc và điều trị đó đề nghị Giỏm đốc bệnh viện tổ chức sinh hoạt chuyờn mụn với thành phần bao gồm tất cả cỏc bỏc sỹ và điều dưỡng Trưởng để chấn chỉnh nhằm khắc phục những vấn đề cũn tồn tại.
Giỏm đốc bệnh viện đó tổ chức cỏc lớp học, phổ biến lại “Quy chế kờ đơn thuốc trong điều trị ngoại trỳ kốm theo Quyết định số 04/2008/QĐ- BYT” và Thụng tư số 23/2011/TT-BYT “Hướng dẫn sử dụng thuốc trong cỏc cơ sở y tế cú giường bệnh”. Đối tượng được tham gia học tập lại cỏc quy chế bao gồm tất cả cỏc bỏc sỹ lõm sàng và cỏc điều dưỡng trưởng. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
3.2.2. Phõn tớch đơn thuốc ngoại trỳ và nội trỳ
Để đỏnh giỏ việc giỏm sỏt kờ đơn thuốc, chỳng tụi tiếp tục phõn tớch đơn thuốc ngoại trỳ và nội trỳ. Kết quảđược trỡnh bày với cỏc nội dung sau:
3.2.2.1. Phõn tớch đơn thuốc ngoại trỳ
Hội đồng thuốc và điều trị thường xuyờn kiểm tra, giỏm sỏt việc thực hiện quy chế kờ đơn cho bệnh nhõn điều trị ngoại trỳ với cỏc chỉ tiờu sau:
* Ghi thụng tin bệnh nhõn
Đơn thuốc được đỏnh giỏ là khụng đầy đủ thụng tin bệnh nhõn khi thiếu một trong cỏc mục sau:
- Tuổi. - Chẩn đoỏn - Ngày kờ đơn
- Địa chỉ chớnh xỏc số nhà, đường phố hoặc thụn, xó.
Ghi thụng tin bệnh nhõn điều trị ngoại trỳ được khảo sỏt theo bảng sau:
Bảng 3.22. Ghi thụng tin bệnh nhõn điều trị ngoại trỳ
TT Chỉ tiờu BHYT Tự nguyện Số lượng (đơn) Tỷ lệ (%) Số lượng (đơn) Tỷ lệ (%) 1 Ghi đầy đủ họ tờn bệnh nhõn, tuổi, ngày kờ đơn 200 100 200 100 2 Ghi địa chỉ bệnh nhõn cụ thể số nhà, đường phố hoặc thụn, xó 46 23,0 42 21,0 3 Ghi chẩn đoỏn bệnh 200 100 200 100 Tổng sốđơn 200 100 200 100
Tỷ lệ đơn ghi đầy đủ tờn, tuổi, chẩn đoỏn bệnh tuy đạt tỷ lệ 100% nhưng cũng cũn trường hợp viết tắt vớ dụ như: VAĐ ( viờm õm đạo), VPP ( viờm phần phụ), điều này gõy lo ngại, bức xỳc cho bờnh nhõn và người nhà bệnh nhõn vỡ họ khụng biết họ hoặc người nhà của họ mắc bệnh gỡ thậm chớ cú khi suy đoỏn sai với bệnh của mỡnh hoặc người nhà của mỡnh.
Tỷ lệ đơn ghi đầy đủ địa chỉ bệnh nhõn chỉđạt 23,0% đối với đơn BHYT và 21,0% đối với đơn tự nguyện, đa số cỏc đơn chỉ ghi huyện, tỉnh mà khụng ghi đầy đủ theo quy định.
Với cỏc lỗi viết tắt, ghi khụng cụ thể địa chỉ của bệnh nhõn, Hội đồng Thuốc và điều trị đó phõn cụng kiểm tra nhắc nhở thường xuyờn, đó đề nghị Giỏm đốc bệnh viện xử lý nghiờm khắc.
* Ghi tờn thuốc trong đơn
Theo khoản 5 điều 7 của quy chế “Kờ đơn thuốc trong điều trị ngoại trỳ”: viết tờn thuốc theo tờn chung quốc tế (INN, generic name) hoặc nếu ghi tờn biệt dược phải ghi tờn chung quốc tế trong ngoặc đơn (trừ trường hợp thuốc cú nhiều hoạt chất). Cỏc chỉ tiờu được khảo sỏt theo bảng sau:
Bảng 3.23. Ghi tờn thuốc trong đơn điều trị ngoại trỳ
TT Chỉ tiờu BHYT Tự nguyện Số lượng
(thuốc) T(%) ỷ lệ S(thuố lượốc) ng T(%) ỷ lệ
1 Ghi theo tờn chung quốc tế
(INN) với thuốc một thành phần 74 14,0 42 6,7
2 Ghi theo tờn biệt dược cú tờn chung quốc tế trong ngoặc đơn với thuốc cú một thành phần
0 0 0 0
3 Ghi theo tờn biệt dược với thuốc
cú một thành phần 189 35,6 434 69,7
4 Ghi theo tờn biệt dược với thuốc
cú nhiều thành phần 267 50,4 147 23,6
5 Ghi đỳng, đầy đủ nồng độ, hàm lượng, số lượng mỗi thuốc trong đơn
530 100,0 623 100
Tổng số thuốc được kờ 530 100,0 623 100 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Qua khảo sỏt cho thấy:
100% đơn ghi đỳng, đầy đủ nồng độ, hàm lượng, số lượng mỗi thuốc trong đơn
Khụng cú đơn nào thực hiện ghi theo tờn biệt dược cú tờn chung quốc tế trong ngoặc đơn với thuốc cú một thành phần.
Việc ghi đơn thuốc cho bệnh nhõn BHYT điều trị ngoại trỳ theo tờn chung quốc tế (INN) với thuốc một thành phần đạt 14,0% chủ yếu là cỏc thuốc Amoxicillin, Cefalexin, Nistatin, đối với đơn thuốc tự nguyện chỉ cú 6,7 % được ghi theo tờn chung quốc tế cụ thể là progesteron, metronidazol.
Ghi theo tờn biệt dược với thuốc cú một thành phần chiếm 35,6 % đối với đơn thuốc BHYT và 69,7 % đối với đơn tự nguyện.
Ghi theo tờn biệt dược với thuốc cú nhiều thành phần chiếm 50,4% đối với đơn BHYT, trong khi đú đơn thuốc tự nguyện chỉ chiếm 23,6 %.
* Ghi hướng dẫn sử dụng thuốc trong đơn điều trị ngoại trỳ
Đơn thuốc được đỏnh giỏ ghi đầy đủ hướng dẫn sử dụng khi ghi đầy đủ cỏc nội dung sau:
- Liều dựng một lần và liều dựng 24 giờ.
- Đường dựng.
- Thời điểm dựng thuốc.
Bảng 3.24. Ghi hướng dẫn sử dụng thuốc trong đơn điều trị ngoại trỳ TT Nội dung BHYT Tự nguyện
Số lượng
(đơn) T(%) ỷ lệ Số(đơ lượn) ng T(%) ỷ lệ
1 Ghi đầy đủ liều dựng 1 lần và
liều dựng 24 giờ 200 100 200 100
2 Ghi đường dựng 200 100 200 100
3 Ghi thời điểm dựng 124 62 128 64
Tổng sốđơn 200 100 200 100
Bảng trờn cho thấy 100% đơn ghi đầy đủ liều dựng 1 lần và liều dựng 24 giờ, 100 % số đơn ghi đầy đủ đường dựng.
Tỷ lệ cỏc thuốc ghi trong đơn thực hiện đỳng quy chế về ghi hướng dẫn thời điểm dựng thuốc chỉ đạt trờn 62%, cỏc lỗi này chủ yếu là do thúi quen, khi cho thuốc viờn bỏc sỹ chỉ ghi “ ngày uống 2 viờn chia 2 lần ”, hoặc “ đặt ngày 1 viờn”. Cỏc lỗi khụng ghi rừ ràng thời điểm dựng thuốc sẽ tạo cho người bệnh sự tuỳ tiện trong sử dụng thuốc, việc dựng thuốc sẽ kộm hiệu quả trong quỏ trỡnh điều trị.
* Cỏc chỉ tiờu về sử dụng thuốc điều trị ngoại trỳ
Để đỏnh giỏ việc thực hiện kờ đơn thuốc cho bệnh nhõn ngoại trỳ, chỳng tụi thực hiện phõn tớch một số chỉ số theo bảng sau:
Bảng 3.25. Việc thực hiện cỏc chỉ tiờu về sử dụng thuốc ngoại trỳ
TT Nội dung Chỉ số Giỏ trị
BHYT Tự nguyện
1 Số thuốc trong đơn
Tổng sốđơn khảo sỏt 200 200
Số thuốc kờ nhiều nhất trong 1 đơn 04 04
Số thuốc kờ ớt nhất trong 1 đơn 01 01 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Tổng số thuốc được kờ 530 623
Số thuốc trung bỡnh trong 1 đơn 2,7 3,1
2 Sử dụng khỏng sinh
Số đơn cú kờ khỏng sinh 182 154
Tỷ lệ % đơn cú kờ khỏng sinh 91,0 77,0
3 Sử dụng
Vitamin Số đơn cú kờ Vitamin 186 42
Tỷ lệ % đơn cú kờ Vitamin 93,0 21,0
4 Sử dụng thuốc tiờm
Tỷ lệ % đơn cú kờ thuốc tiờm 0 0
Số lượt thuốc được kờ nằm trong
DMTBV 530 322
5 Sử dụng DMTBV
Tỷ lệ % thuốc được kờ nằm trong
Số lượt thuốc được kờ cú trong
DMTCY 530 623
6 Sử dụng DMTCY
Tỷ lệ % thuốc được kờ cú trong
DMTCY 100 100
Kết quả khảo sỏt 200 đơn thuốc kờ cho bệnh nhõn BHYT điều trị ngoại trỳ và 200 đơn thuốc tự nguyện điều trị ngoại trỳ cho thấy : số thuốc kờ nhiều nhất trong 1 đơn là 4, số thuốc kờ ớt nhất trong 1 đơn là 1, tất cả cỏc đơn ngoại trỳ đều khụng cú khỏng sinh tiờm, 100 % số thuốc được kờ nằm trong DMTCY do Bộ Y tế ban hành.
Bờn cạnh những điểm tương đồng, đơn thuốc BHYT và đơn thuốc tự nguyện cũng cú những điểm khỏc biệt :
- Số lượng thuốc được kờ trong đơn thuốc tự nguyện nhiều hơn trong đơn thuốc BHYT. Đơn thuốc tự nguyện cú 623 lượt thuốc được kờ, đơn thuốc BHYT cú 530 lượt thuốc được kờ.
- Số đơn cú kờ khỏng sinh trong đơn thuốc tự nguyện ớt hơn trong đơn thuốc BHYT. Đơn thuốc tự nguyện cú 154 lượt khỏng sinh được kờ chiếm 77% trong tổng số thuốc được kờ, đơn thuốc BHYT cú 182 lượt khỏng sinh được kờ chiếm 91 % trong tổng số thuốc được kờ.
Đặc biệt, số đơn thuốc tự nguyện cú kờ vitamin thấp hơn rất nhiều so với đơn thuốc BHYT. Chỉ cú 42 đơn thuốc tự nguyện kờ vitamin ( chiếm 21 % trong tổng số thuốc được kờ ), trong khi đú cú tới 186 đơn thuốc BHYT kờ vitamin (chiếm tới 93 % trong tổng số thuốc được kờ )
Tất cả cỏc thuốc kờ trong đơn BHYT đều nằm trong danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện năm 2012 . Đối với đơn tự nguyện thỡ chỉ cú 51,7 % số thuốc được kờ nằm trong DMTBV.
* Số thuốc khỏng sinh trong đơn điều trị ngoại trỳ
Số thuốc khỏng sinh trong đơn điều trị ngoại trỳ được khảo sỏt theo bảng sau:
Bảng 3.26. Số thuốc khỏng sinh trong đơn điều trị ngoại trỳ
TT Nội dung BHYT Tự nguyện Giỏ
trị T(%) ỷ lệ Giỏ trị T(%) ỷ lệ (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
1 Tổng sốđơn khảo sỏt 200 100 200 100
2 Tổng sốđơn cú thuốc khỏng sinh 182 91,0 174 77,0
3 Sốđơn cú 01thuốc khỏng sinh 34 17,0 98 49,0
4 Sốđơn cú 02 thuốc khỏng sinh 148 74,0 56 28,0
5 Sốđơn cú > 02 thuốc khỏng sinh 0 0 0 0
Kết quả khảo sỏt cho thấy :
Khụng cú đơn nào kờ từ 3 thuốc khỏng sinh trở lờn, chỉ cú thuốc mà thành phần gồm cú 3 hoạt chất khỏng sinh (Neo-megyna gồm cú : Metronidazol +Neomycin+Nystatin ). Số đơn kờ khỏng sinh chiếm tỷ lệ tương đối cao, chiếm tới 91 % đối với đơn BHYT và 77 % đối với đơn tự nguyện.
Số đơn kờ 01 khỏng sinh là 34 đơn ( chiếm 17 % ) đối với đơn BHYT, trong khi đú cú tới 98 đơn tự nguyện ( chiếm 49 % ) kờ 01 khỏng sinh. Cỏc đơn kờ 01 khỏng sinh chủ yếu cho những bệnh nhõn viờm phần phụ, viờm tuyến vỳ.
Cú 148 đơn BHYT ( chiếm 74 % ) và 56 đơn tự nguyện ( chiếm 28 % ) kờ 02 khỏng sinh bao gồm 01 thuốc dạng uống và 01 thuốc dạng đặt õm đạo chủ yếu dành cho đối tượng bệnh nhõn mắc cỏc bệnh viờm phần phụ kốm theo viờm õm đạo, viờm cổ tử cung.
* Phối hợp khỏng sinh trong điều trị ngoại trỳ
Bảng 3.27. Cỏc hoạt chất khỏng sinh phối hợp trong điều trị ngoại trỳ Số đơn TT Hoạt chất phối hợp BHYT Tự nguyện 1 Amoxicillin + Metronidazol 11 0 2 Cephalexin + Metronidazol 07 0 3 Cefuroxim + Metronidazol 07 08 4 Ciprofloxacin + Metronidazol 0 02 5 Pefloxacin + Metronidazol 0 01 6 Amoxicillin + Dequalinium 47 18 7 Cephalexin + Dequalinium 25 0 8 Cefuroxim + Dequalinium 05 07 9 Ciprofloxacin + Dequalinium 0 01 10 Pefloxacin + Dequalinium 0 01 11 Amoxicillin+ Metronidazol+Neomycin+Nystatin 26 05 12 Cephalexin + Metronidazol+Neomycin+Nystatin 13 05 13 Cefuroxim + Metronidazol+Neomycin+Nystatin 04 04 14 Ciprofloxacin+ Metronidazol+Neomycin+Nystatin 0 02 15 Pefloxacin + Metronidazol+Neomycin+Nystatin 0 02 16 Metronidazol+Neomycin+Nystatin 03 0 Tổng cộng số đơn 148 56
Trong 16 dạng phối hợp trờn cú 15 dạng phối hợp của 2 thuốc, trong đú cú 10 phối hợp của 2 thuốc cú chứa 1 thành phần và 5 dạng phối hợp của 1 thuốc cú chứa 1 hoạt chất với 1 thuốc cú chứa 3 hoạt chất( Metronidazol+Neomycin+ Nystatin) . Dạng phối hợp thứ 16 là sự phối hợp của 3 hoạt chất khỏng sinh trong 1 thuốc đặt õm đạo.
Cỏc dạng phối hợp trong điều trị ngoại trỳ bao gồm 01 thuốc dạng uống và 01 thuốc dạng đặt õm đạo chủ yếu dành cho đối tượng bệnh nhõn mắc cỏc bệnh viờm phần phụ kốm theo viờm õm đạo, viờm cổ tử cung.
* Tương tỏc thuốc trong đơn ngoại trỳ
Tương tỏc thuốc trong đơn ngoại trỳ được khảo sỏt theo cỏc bảng sau:
Bảng 3.28. Tỷ lệ đơn ngoại trỳ cú tương tỏc thuốc
BHYT Tự nguyện TT Nội dung
Giỏ
trị T(%) ỷ lệ Giỏ trị T(%) ỷ lệ
1 Tổng số đơn khảo sỏt 200 100 200 100
2 Số đơn cú tương tỏc thuốc 9 4,5 14 7,0
3 Số đơn cú tương tỏc thuốc mức độ 1 0 0 0 0
4 Số đơn cú tương tỏc thuốc mức độ 2 9 4,5 14 7,0
Kết quả khảo sỏt cho thấy : đơn thuốc tự nguyện cú tỷ lệ tương tỏc lớn hơn đơn thuốc BHYT. Tất cả cỏc tương tỏc đều nằm ở mức độ 2.
Bảng 3.29. Cỏc loại tương tỏc trong đơn thuốc ngoại trỳ Sốđơn TT Mức độ tương tỏc thuốc Cỏc hoạt chất tương tỏc BHYT Tự nguyện 1 Mức độ 2(cần thận trọng) Cephalexin - Oestrogen 2 2 Mức độ 2(cần thận trọng) Ciprofloxacin - Aspirin 1 3 Mức độ 2(cần thận trọng) Ciprofloxacin - Indometacin 1 4 Mức độ 2(cần thận trọng) Ciprofloxacin – Sắt sulfat 3 5 5 Mức độ 2(cần thận trọng) Ciprofloxacin – Sắt fumarat 5 4 6 Mức độ 2(cần thận trọng) Pefloxacin - Sắt sulfat 1 7 Mức độ 2(cần thận trọng) Pefloxacin - Sắt fumarat 1 Tổng cộng 9 14
Kết quả khảo sỏt cho thấy : cú 7 loại tương tỏc thuốc trong đơn thuốc ngoại trỳ
Tương tỏc gặp nhiều hơn cả là tương tỏc giữa Ciprofloxacin với cỏc muối sắt ở trong đơn thuốc BHYT cũng như trong đơn thuốc tự nguyện.