Một nghiờn cứu về thực hành kờ đơn của bỏc sỹ tại 2 bệnh viện huyện cho thấy, trung bỡnh một đơn thuốc ngoại trỳ cú 3,7 loại thuốc, tỷ lệ thuốc thiết yếu trong đơn thấp (56,3%) trong khi tỷ lệđơn kờ thuốc khỏng sinh là 76,3% [45].
Tại cỏc bệnh viện, việc khỏng sinh được sử dụng phổ biến cú thể cũn do cỏc bỏc sỹ kờ đơn theo kinh nghiệm và đụi khi họ kờ đơn khỏng sinh nhằm mục đớch phũng bệnh, điều trị theo kiểu bao võy. Kờ đơn khỏng sinh thực tế phải dựa vào kết quả khỏng sinh đồ, đõy là một xột nghiệm khụng được dựng phổ biến tại Việt Nam do tốn kộm và thời gian cú kết quả lõu (khoảng 3-5 ngày). Chớnh điều này đó tạo thúi quen kờ thuốc khỏng sinh phổ rộng, phối hợp nhiều thuốc khỏng sinh cho một bệnh nhõn hoặc thay đổi khỏng sinh trong một đợt điều trị. Một nghiờn cứu tỡnh hỡnh sử dụng khỏng sinh tại một số bệnh viện tuyến tỉnh ở phớa Bắc Việt Nam cho thấy tỉ lệ sử dụng khỏng sinh phối hợp cho điều trị nhiễm khuẩn hụ hấp rất cao (từ 38,8% đến 87,5%), tỉ lệ dựng 3 khỏng sinh cựng lỳc là 5,8%, cú nơi cũn dựng phối hợp 4 khỏng sinh ngay trong ngày đầu tiờn điều trị (chiếm 8%) [35].
Việc sử dụng cỏc thuốc khỏng sinh tràn lan đó làm giảm hiệu quả của thuốc trong việc khống chế cỏc bệnh nhiễm trựng ở Việt Nam. Hiện nay cỏc loại vi khuẩn gõy viờm phổi đó khỏng với cỏc loại thuốc thụng dụng trong cộng đồng. Vấn đề khỏng khỏng sinh trong bệnh viện lại càng gia tăng nhanh chúng. Một nghiờn cứu tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỷ lệ vi khuẩn khỏng cephalosporin đó tăng từ 21,5% đến 41,2% từ năm 2006 đến năm 2008 [41]. Một nghiờn cứu ở Thành phố Hồ Chớ Minh cho thấy, mức độ khỏng penicillin của S. pneumoniae
tăng đỏng kể. Trong 10 năm, tỉ lệ cỏc chủng pneumococcus khỏng penicillin phõn lập từ mỏu và dịch nóo tủy tăng từ 8% (1993-1995) lờn 56% (giai đoạn 1999-2002). Năm 2000-2001, Việt Nam cú tỉ lệ khỏng penicillin cao nhất trong 11 nước khu vực chõu Á (71.4%). Mức độ khỏng penicillin của trẻở thành thị cao gấp 22 lần so với trẻ ở nụng thụn [41].
Tại nhiều bệnh viện chưa thực sự phỏt huy vai trũ của cỏc hướng dẫn điều trị trong thực hành kờ đơn, kể cảđối với những bệnh cú hướng dẫn điều trị rất rừ ràng. Theo kết quả nghiờn cứu về tỡnh hỡnh chỉđịnh thuốc điều trị bệnh tiờu chảy ở trẻ em tại một số bệnh viện miền Bắc Việt Nam năm 2010 của Trường Đại học Y Hà Nội cho thấy, số thuốc trung bỡnh trong 1 bệnh ỏn là 4,5 tương đối cao và tỡnh trạng chỉ định nhúm thuốc cầm tiờu chảy, giảm co thắt khụng được khuyến cỏo dựng cho trẻ bị tiờu chảy nhưng lại được sử dụng rất cao ở tuyến huyện, tuyến tỉnh, tuyến trung ương với mức trung bỡnh là 70,7% số ca mắc bệnh [46]. Điều tra tại cỏc bệnh viện tuyến huyện trong thực hiện phỏc đồ điều trị nhiễm khuẩn hụ hấp cấp năm 2005 cho thấy đa số cỏc bỏc sỹ đều biết và hiểu về phỏc đồ điều trị nhiễm khuẩn hụ hấp cấp (78,4%), 75% cỏc bỏc sỹ tin và ỏp dụng đầy đủ phỏc đồ này. Nhưng thực hành kờ đơn của cỏc bỏc sỹ lại khụng phự hợp với kiến thức và thỏi độ của họ. Cú 99% số đơn thuốc dựng khỏng sinh, 11,7% sốđơn dựng phối hợp 2 loại khỏng sinh trở lờn, 83% dựng khỏng sinh trong phỏc đồ. Ngoài ra, cú tỷ lệ rất cao cỏc đơn dựng vitamin (81,1%) và 44,5% dựng 2 loại
vitamin trở lờn, 11,4% đơn cú sử dụng corticoid. Số thuốc trung bỡnh trong một đơn là 3,0 – 3,5 thuốc [23].
Ở cỏc bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương, tuy đội ngũ cỏn bộ y tế cú trỡnh độ chuyờn mụn tốt hơn, trang thiết bị y tế hiện đại hơn nhưng tỡnh trạng sử dụng thuốc khụng hợp lý vẫn tồn tại. Một nghiờn cứu khảo sỏt thực trạng sử dụng khỏng sinh trong điều trị viờm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi tại cỏc bệnh viện Nhi tuyến tỉnh cho thấy 100% bệnh ỏn cú kờ thuốc điều trị đều chưa hợp lý về liều dựng, 100% bệnh ỏn kờ đơn phối hợp 2 thuốc khỏng sinh cú cảnh bỏo tương tỏc thuốc [33]. Cũn tại tuyến xó, điều tra tỡnh hỡnh sử dụng thuốc tại 12 trạm y tế xó của 2 huyện thuộc tỉnh Thanh húa cho thấy tỷ lệ thuốc khỏng sinh được kờ đơn rất cao, nhất là tỷ lệ khỏng sinh/đơn trẻ em tới gần 90%. Một số đơn thuốc kờ khỏng sinh chưa đủ ngày cho 1 đợt điều trị [45].
Như vậy, tỡnh trạng lạm dụng khỏng sinh vẫn diễn ra khỏ phổ biến trong cỏc cơ sở y tế. Một nghiờn cứu tại cỏc cơ sở y tế cụng lập năm 2010 cho kết quả: tỷ lệ đơn thuốc cú khỏng sinh tại cỏc trạm Y tế là 71,2%, cú nơi lờn đến 95%, tỷ lệ này là 60,6% ở bệnh viện và cú thể lờn đến 75,5% trong nhúm bệnh nhõn nội trỳ [45]. Theo khảo sỏt mới đõy của Viện Chiến lược và Chớnh sỏch Y tế: tỷ lệ đơn thuốc cú khỏng sinh chung là 49,2%; cao hơn cỏc nước cú thu nhập trung bỡnh (43,3%) và cú sự dao động khỏ lớn: khoảng 60% ở tuyến xó, 40% ở tuyến tỉnh và 30% ở tuyến trung ương (Hỡnh 1.6). Việc sử dụng khỏng sinh phổ biến tại tuyến dưới trong điều kiện hạn chế về xột nghiệm vi sinh, thử khỏng sinh đồ càng làm vấn đề vi khuẩn khỏng thuốc thờm trầm trọng.
Hỡnh 1.6. Tỷ lệđơn thuốc cú khỏng sinh tại cơ sở y tế cụng lập, 2010 [16]
Trong khi đú, hoạt động của Hội đồng Thuốc và điều trị chưa thực sự cú tỏc dụng thỳc đẩy việc sử dụng thuốc an toàn hợp lý. Số lượng cỏc phỏc đồ điều trị chưa nhiều và chưa cập nhật thường xuyờn, việc giỏm sỏt thực hiện phỏc đồ điều trị khụng chặt chẽ, dẫn đến tỷ lệ tuõn thủ điều trị khụng cao. Trong tổng số 531 trường hợp chẩn đoỏn viờm phế quản mạn tớnh cú 44,3% trường hợp khụng kờ một loại thuốc nào theo phỏc đồ hướng dẫn điều trị bệnh, tỷ lệ kờ đơn thuốc theo phỏc đồđiều trị cho bệnh này ở bệnh viện tuyến huyện, tuyến tỉnh và tuyến trung ương tương ứng 67,7%; 55,8% và 50,2% [45].
Thực trạng sử dụng thuốc cũn nhiều vấn đề tồn tại. Vai trũ của Hội đồng Thuốc và điều trịở bệnh viện đó khụng ngừng được nõng cao và củng cố để gúp phần can thiệp và giỏm sỏt hoạt động cung ứng, sử dụng thuốc cũng như đảm bảo thực hiện quy chế kờ đơn và bỏn thuốc theo đơn trong bệnh viện. Hiện nay, một số bệnh viện lớn ở Hà Nội và Thành phố Hồ chớ Minh, cụng tỏc Dược lõm sàng bắt đầu được triển khai cụ thể, nhưở Bệnh viện Bạch mai; cũn ở nhiều đơn vị khỏc, cụng tỏc Dược lõm sàng vẫn cũn rất mờ nhạt, đặc biệt là ở tuyến tỉnh và huyện. Cụng việc chủ yếu của tổ dược lõm sàng vẫn là xõy dựng danh mục thuốc sử dụng trong bệnh viện và tham mưu cho lónh đạo bệnh viện trong cụng tỏc đấu
thầu thuốc, dược sỹ lõm sàng vẫn chưa tiếp xỳc nhiều với bệnh nhõn và chưa thể hiện nhiều vai trũ tư vấn trực tiếp cho bỏc sỹ về kờ đơn. Trong số 76 bệnh viện được khảo sỏt về triển khai cỏc hoạt động dược lõm sàng thỡ chỉ cú 47,4% bệnh viện cú Dược sỹ làm việc trực tiếp trờn khoa lõm sàng và 61,9% là cú hướng dẫn sử dụng thuốc cho bệnh nhõn. Hoạt động bỡnh bệnh ỏn, bỡnh đơn thuốc chưa thực hiện thường xuyờn, thời gian cho một buổi bỡnh bệnh ỏn cũn ngắn, vẫn cũn mang tớnh hỡnh thức, chưa đi sõu vào phõn tớch sử dụng thuốc. Nguyờn nhõn chủ yếu vẫn là do thiếu dược sỹ đại học và thiếu dược sỹ được đào tạo sõu trong chuyờn ngành dược lõm sàng.
Về thực hiện quy chế kờ đơn, mặc dự Hội đồng Thuốc và điều trị của bệnh viện đó triển khai giỏm sỏt sử dụng thuốc theo hướng dẫn của Bộ Y tế tại cụng văn số 3483/YT-ĐTr ngày 19/05/2004 (sau này được thay thế bằng Quy chế kờ đơn trong điều trị ngoại trỳ ), nhưng vẫn cũn nhiều sai sút và cũn nhiều vấn đề tồn tại trong việc kờ đơn. Kết quả của khảo sỏt cho thấy: 42% (10/24) bệnh viện phỏt hiện sai sút về tờn thuốc, 21% (4/19) phỏt hiện sai sút về liều dựng, 26% (5/19) phỏt hiện sai sút về đường dựng, 50% (8/19) phỏt hiện sai sút về nồng độ/ hàm lượng, 55% (11/20) phỏt hiện sai sút về khoảng cỏch sử dụng thuốc, 30% (6/20) phỏt hiện sai sút về thời gian sử dụng thuốc[10]. Trong kờ đơn, việc chỉđịnh quỏ nhiều thuốc cho một bệnh nhõn: cú bệnh viện kờ tới 14-16 thuốc trong một ngày cho một người bệnh, thậm chớ cú đơn kờ đến 20 loại thuốc trong một ngày cho bệnh nhõn [21].
Mặc dự Quy chế kờ đơn của Bộ Y tế đó quy định việc ghi tờn thuốc trong đơn được thực hiện 1 trong 2 hỡnh thức: kờ tờn hoạt chất hoặc ghi tờn biệt dược kốm tờn hoạt chất trong ngoặc đơn [2], nhưng nhiều đơn thuốc được ghi khụng đỳng mẫu quy định của Bộ Y tế.
Nghiờn cứu của Huỳnh Hiền Trung (2010) cho thấy, việc kờ đơn thuốc tại khoa khỏm bệnh Bệnh viện Nhõn dõn 115 cũn nhiều bất cập, thể hiện qua sai sút kờ đơn chiếm tỷ cao: sai sút thụng tin bệnh nhõn (họ tờn, tuổi, giới, địa chỉ) là
98%,, sai sút kờ đơn chẩn đoỏn theo ICD và cỏch ghi hoạt chất đều chiếm tỷ lệ 100%, sai sút cỏch ghi biệt dược là 40,4%. Sai sút về thời điểm dựng thuốc, chiếm tỷ lệ 54%, trong đú cỏc nhúm thuốc thiếu hướng dẫn thời điểm dựng thuốc chiếm tỷ lệ cao : nhúm ức chế bơm proton (90,9%), rối loạn lipid (86,1%), nhúm thuốc đỏi thỏo đường (58,7%), chống viờm khụng steroid (46,1%). Trước thực trạng đú, nghiờn cứu đó tiến hành can thiệp bằng kờ đơn điện tử và đó làm cho sai sút thụng tin bệnh nhõn giảm từ 98% xuống cũn 33,6%. Đặc biệt ghi thiếu tờn bệnh chẩn đoỏn theo ICD giảm từ 100% xuống 0,4%; ghi tờn thuốc và hàm lượng giảm từ 40,4% xuống khụng cũn sau can thiệp [51].
Với việc ỏp dụng cụng nghệ thụng tin trong quản lý dược bệnh viện núi chung và kờ đơn thuốc núi riờng đó mang lại những kết quả khỏ tớch cực. Tại Bệnh viện Bạch Mai do đó ỏp dụng phần mềm kờ đơn thuốc ngoại trỳ nờn việc thực hiện cỏc quy định của quy chế kờ đơn trong điều trị ngoại trỳ rất tốt: 95,33% đơn thuốc ghi đầy đủ thụng tin bệnh nhõn, 100% đơn thuốc ghi theo tờn generic đi kốm tờn biệt dược, 100% đơn ghi đầy đủ liều dựng, cỏch dựng. Tuy nhiờn, vẫn cũn một số đơn khụng ghi rừ thời gian dựng mà chỉ ghi sỏng, chiều [48].
Như vậy, hoạt động sử dụng thuốc tại bệnh viện hiện nay mặc dự đó thu được kết quả khỏ tớch cực trong việc khỏm chữa bệnh và điều trị cho người dõn, là địa chỉ tin cậy của người bệnh. Tuy nhiờn, bờn cạnh đú vẫn cũn những tồn tại bất cập như việc sử dụng khỏng sinh chưa hợp lý, việc thực hiện cỏc quy chế chưa nghiờm.