là hai tình trạng mất bù cấp tính xảy ra trên bệnh nhân đái tháo đƣờng không đƣợc ổn định tốt. Do thiếu hoặc giảm chức năng trầm trọng của insulin
• Có thể xảy ra riêng rẽ hoặc trên một bệnh nhân A. HÔN MÊ NHIỄM CETON ACID (DKA)
1. Định nghĩa :
Đƣờng huyết > 300 mg/dl pH/máu < 7.3
Dự trữ kiềm < 15 mEq/l Ceton niệu dƣơng tính mạnh 2. Triệu chứng lâm sàng
a. Giai đoạn tiền hôn mê
Triệu chứng bốn nhiều, mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn và nôn Đau bụng: đôi khi dễ lầm với bụng ngoại khoa.
Dấu mất nƣớc, thở nhanh
b. Giai đoạn hôn mê
Tình trạng toan nặng dần
Dấu mất nƣớc rõ: da niêm khô, mạch nhanh, HA hạ, tĩnh mạch cổ xẹp, lƣợng nƣớc tiểu giảm
Thở kiểu Kussmaul, hơi thở có mùi cétone
Thay đổi tri giác: 10% hôn mê sâu (không dấu TK định vị); 20% trƣờng hợp tri giác bình thƣờng
Khoa Nội Tổng Hợp |
94 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2013-2014
94
Nhiệt độ thƣờng thấp nếu không có nhiễm trùng
3. Cận lâm sàng
+ Ceton niệu: ++++ ; Ceton/máu: (+) + Đƣờng huyết tăng cao (250 – 600 mg/dl) + pH < 7.3; Dự trữ kiềm < 10 mEq/l
+ Khoảng trống anion tăng. + Ion đồ:
Na+ : bình thƣờng, tăng hay giảm
Cl- : có thể giảm rất thấp do ói, nếu tăng cao có thể nghĩ đến nhiễm ceton acid mạn và hồi phục chậm
K+: bình thƣờng, tăng hoặc giảm. Kali mất do lợi niệu thẩm thấu, mất nƣớc, ói mửa, toan máu nặng. Khi K+ máu giảm, có nghĩa thiếu kali máu nặng. Mất trung bình 5-10 meq/kg
+ Dung tích hồng cầu tăng do cô đặc máu, BC có thể tăng tới 15.000 – 19.000 /mm3 dù không có nhiễm trùng. Nếu BC > 25.000/mm3 có khả năng nhiễm trùng + Bun và Creatinin máu có thể tăng
+ Amylase máu tăng có thể tăng mà không có viêm tụy
+ Triglyceride máu tăng có thể tăng làm huyết thanh có màu đục nhƣ sữa
Điều trị
a. Mục tiêu điều trị
Cải thiện thể tích tuần hoàn và tƣới máu mô
Khoa Nội Tổng Hợp |
95 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2013-2014 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
95
Làm mất thể ceton trong máu và nƣớc tiểu Điều chỉnh rối loạn điện giải
Tìm và điều trị yếu tố khởi phát
b. Tiến hành đồng thời các biện pháp điều trị :
Truyền dịch. Sử dụng Insulin.
Điều chỉnh rối loạn điện giải và toan máu. Tìm và điều trị các yếu tố thuận lợi.
Săn sóc bệnh nhân hôn mê.
c. Theo dõi.
Dịch truyền
Hầu hết bn DKA đều mất nƣớc, lƣợng nƣớc mất trung bình khoảng 5 -11 lít Ƣu tiên NaCl 0.9% : 1 lít/h trong 1-4h đầu 0.5 lít/h trong 4h tiếp theo Sau đó khoảng 250 ml/h tiếp theo sau đó
Thể tích cần bù trong 24h đầu nên truyền 75% lƣợng dịch mất Duy trì nƣớc tiểu 30-60 ml/h
Bn già, suy tim, NMCT, suy thận: theo dõi CVP Khi tăng Na nặng ( >155 mEq/L): NaCl 0.45%
Insulin: Insulin thƣờng ( Humuline R)
Liều Bolus 0.1UI/kg → duy trì 0.1 UI/kg/h TTM
Nếu sau 1h ĐH không giảm ít nhất 10% so với ban đầu →Tăng liều 50−100%
mỗi giờ; Khi đƣờng huyết đạt 200 mg/dl Thêm G5%
Khoa Nội Tổng Hợp |
96 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2013-2014
96
Giữ mức ĐH: 150 – 200 mg/dl cho đến khi bệnh ổn định hết DKA
Khi truyền Glucose: dự trữ kiềm > 15mEq/l, khoảng trống anion giảm→ TTM insulin 1 – 2 UI/h
Khi bệnh nhân ăn uống đƣợc bình thƣờng thì chuyển sang Tiêm dƣới da.
Điện giải
Na+ : đã đƣợc bù trong dịch truyền
K+ : mục tiêu: 4 – 5 mEq/L
Khi bắt đầu bù Kali, bảo đảm bệnh nhân có nƣớc tiểu đầy đủ và nồng độ Kali không tăng trong máu.
Khởi đầu là 20 – 30 mEq pha trong lít dịch truyền
Bù K+ > 3.3 mEq/L mới cho insulin để tránh loạn nhịp tim và nhƣợc cơ hô hấp
Kali đƣợc bù qua tĩnh mạch trong giai đoạn khẩn cấp
Khi ra khỏi cơn nguy cấp và bệnh nhân ăn uống đƣợc bù Kali bằng đƣờng uống. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Kali/máu (mEq/L) Kali bổ sung (mEq/L)
< 3.5 - 40 20
3.5 – 4.4 10
4.5- 5.5
>5.5 ngƣng truyền
Khi bn có suy thận: giảm liều 20 – 50%
Bicarbonate : Không dùng thƣờng quy.
Khoa Nội Tổng Hợp |
97 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2013-2014
97
+ Toan máu nặng pH < 7.0 hoặc
+ HCO3 giảm nghiêm trọng, HCO3 < 5 mEq/L + pH < 7.2 kèm Shock, hôn mê
+ Tăng kali máu nghiêm trọng
NaHCO3 50−100mEq/ 250ml − 1 lít NaCl 0.45% truyền 30 – 60 phút, đánh giá lại sau 30 phút. Nếu pH < 7.0 thì lặp lại
Phosphat
Khi truyền insulin có thể làm giảm phosphat
Khi Phosphat < 1mg/dl → ly giải mô cơ,RL CN tim, tiêu huyết
Khi cần: TTM 1 – 2 mmol PO4/kg + 1 lít dịch tốc độ tối đa 4,5mmol/h Chú ý: theo dõi giảm Calci huyết
CCĐ: bệnh nhân suy thận .
Magné: chỉ bù khi loạn nhịp tim không do hạ Kali
Điều trị yếu tố thuận lợi
Chăm sóc bệnh nhân hôn mê
Theo dõi:
+ Sinh hiệu: M, HA, nƣớc tiểu mỗi ½ giờ-1 giờ/lần. + Đƣờng huyết mỗi 1-2 giờ/lần.
+ Ion đồ 2 giờ/lần nếu ổn định 4 giờ/lần. + BUN, Creatinine, pH 2 giờ/lần.
Biến chứng:
1. Biến chứng không do điều trị:
Khoa Nội Tổng Hợp | 98 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2013-2014 98 + Suy thận + Nhiểm trùng + Tắc mạch
+ Nhiễm acid lactic. 2. Biến chứng do điều trị:
+ Phù phổi cấp (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Hạ đƣờng huyết
+ Hạ Kali máu
+ Phù não
Khoa Nội Tổng Hợp |
99 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2013-2014
99
VIÊM PHẾ QUẢN CẤP