Yếu tố Phẫu thuật chỉnh hình Tần số (%) Không có OR P Thời điểm mổ < 5 năm > 5 năm 17 (68) 4 (66,7) 8 (32) 2 (33,3) 1,06 (0,16 – 7,06) P = 0,95
4.2.2. Phẫu thuật mở CTKCL / phẫu thuật chỉnh hình
Các phẫu thuật chỉnh hình như nối dài hay chuyển gân cũng góp phần điều trị chỉnh sữa biến dạng co rút cổ chân tuy nhiên hạn chế của các phẫu thuật này là không giải quyết được tăng trương lực của co cứng, yếu tố đóng vai trò quan trọng trong biến dạng bàn chân do đó hiệu quả làm giảm co cứng bàn chân của các can thiệp chỉnh hình rất hạn chế [55].
Trong điều trị bàn chân co cứng, khó khăn chính ở chỗ chúng ta khó thuyết phục người bệnh đồng ý chấp nhận một phẫu thuật thần kinh hơn một phẫu thuật chỉnh hình vì một can thiệp chỉnh hình ít biến chứng nguy hiểm do vậy theo Sindou và cộng sự khi bệnh nhân lâm sàng biểu hiện nổi trội tăng trương lực thì chỉ định phù hợp trước tiên là phẫu thuật mở cắt thần kinh chày chọn lọc, tiếp đến nếu tình trạng co rút gân cơ không giảm kèm giới hạn vận động hay cứng khớp lúc đó chúng ta mới sử dụng đến các phẫu thuật chỉnh hình bổ sung [89]. Phẫu thuật mở cắt thần kinh chày chọn lọc điều trị co cứng nặng đi trước sẽ giúp các phẫu thuật chỉnh hình trở nên hiệu quả hơn sau đó. Quan điểm này được nhiều tác giả chấp nhận và khuyên rằng phẫu thuật chỉnh hình như mở gân, kéo dài hay chuyển gân nên tiến hành sau phẫu thuật
mở CTKCL và thời gian được đề nghị là 6 đến 12 tháng sau khi người bệnh còn tồn dư các biến dạng co rút [89]. Tuy nhiên quan điểm này còn tồn tại hạn chế lớn đó là người bệnh với tình trạng sức khỏe chung vốn dĩ đã không tốt phải chịu nhiều lần phẫu thuật, theo chúng tôi đây là điều khó chấp nhận bởi cả phẫu thuật viên lẫn người bệnh hơn là vấn đề thuyết phục người bệnh phẫu thuật thần kinh hay chỉnh hình. Theo Lapierre và cộng sự với kinh nghiệm lâm sàng và với sự phát triển của điện cực kích thích trong mổ thì trong những năm trở lại đây nhiều tác giả đã phối hợp phẫu thuật CTKCL với chỉnh hình cùng lúc vẫn cho kết quả tối ưu. Chẳng hạn một bệnh nhân co cứng bàn chân lâu ngày với biến dạng lật trong có phối hợp tổn thương nhóm dây chằng mắt cá bên ngoài cổ chân, trong trường hợp này chúng ta nên phẫu thuật mở cắt thần kinh chày chọn lọc giải quyết co cứng phối hợp với chuyển gân cơ mác ngắn cùng lúc giải quyết tình trạng lật trong và cho phép làm vững cổ chân người bệnh, không nên chờ đợi phẫu thuật chỉnh hình thì hai [20]. Ngược lại khi khám lâm sàng biểu hiện chính là yếu các cơ chi phối bởi thần kinh mác và bệnh nhân không có biểu hiện của co cứng quá mức các cơ do thần kinh chày chi phối lúc chỉ định các phẫu thuật chỉnh hình chuyển gân là thích hợp hơn [20].
Với quan điểm đó, mẫu nghiên cứu chúng tôi chỉ có 2 trường hợp được phẫu thuật cắt gân gấp dài các ngón (có thể thực hiện bằng gây tê tại chỗ) bổ sung 3 tháng sau mổ cắt thần kinh chọn lọc, còn có 11 trường hợp chúng tôi tiến hành cùng lúc 2 phẫu thuật mở cắt thần kinh kết hợp cắt gân gấp các ngón, 6 trường hợp chúng tôi phối hợp cùng lúc 3 phẫu thuật: mở cắt thần kinh, chuyển gân cơ mác ngắn và cắt gân gấp dài các ngón. Kết quả ở hai nhóm bệnh nhân phối hợp từ 2 đến 3 can thiệp cùng lúc này đều cho kết quả cải thiện các thông số biến dạng sau mổ muộn. Chúng tôi cho rằng:
- Nên chủ động cắt gân gấp dài các ngón khi khám lâm sàng trước mổ thấy biến dạng ngón chân chim rõ rệt và trong mổ không bóc tách thấy rõ nhánh thần kinh chi phối cơ gấp các ngón dài. Trong lô nghiên cứu chúng tôi có 18,2% (6 trường hợp) được mở cắt ½ số sợi của thần kinh cơ gấp dài các ngón. Ngoài ra theo kinh nghiệm của nhiều tác giả việc cắt chọn lọc nhánh chi phối cơ này có nguy cơ rối loạn cảm giác gan chân sau mổ [55] do vậy thay vì mở cắt chọn lọc nhánh thần kinh này chúng ta nên thay thế bằng cắt gân gấp dài các ngón.
- Chín trường hợp phối hợp thêm chuyển gân cơ mác ngắn cùng lúc vì trước mổ các bệnh nhân này biểu hiện lật trong nặng (có biến dạng và bệnh nhân than phiền)
So sánh phẫu thuật chỉnh hình phối hợp của chúng tôi với tác giả Lapierre