Vấn đề chúng tôi muốn bàn luận chủ yếu ở đây là cắt bỏ bao nhiêu phần trăm dây thần kinh vận động mới đạt hiệu quả giảm co cứng sau phẫu thuật CTKCCL. Cho đến nay vấn đề này chủ yếu vẫn dựa vào kinh nghiệm của từng trung tâm có thực hiện phẫu thuật này. Nhìn chung có hai lấn cấn mà các phẫu thuật viên sẽ gặp phải: hoặc sợ rằng chưa đủ mang lại kết quả điều trị co cứng nếu không cắt bỏ đủ các sợi thần kinh [81], [89] hoặc nếu cắt bỏ quá nhiều sẽ gây yếu cơ quá mức sau mổ dẫn đến các biến dạng gấp mu chân quá mức (talus)/ lật ngoài bàn chân quá mức (valgus) [23], [82], [83]. Trong số 11 báo cáo trong y văn chúng tôi thấy tỉ lệ phần trăm cắt bỏ dao động trong khoảng từ 50% đến 90% của dây thần kinh vận động. Dựa trên những quan sát điện sinh lý, Deltombe đề nghị cắt bỏ chừng một nửa số sợi là đủ để điều trị co cứng mà không gây yếu cơ quá mức [38] còn tác giả Mertens và cộng sự dựa vào thang điểm Ashworth để quyết định mức độ cắt bỏ, một cách khái quát như sau [65], [66]:
- 50% (1/2) nếu điểm Ashworth = 2 - 67% (2/3) nếu điểm Ashworth = 3 - 80% (4/5) nếu điểm Ashworth ≥ 4
Trong 31 ca/36 bàn chân co cứng, với thần kinh cơ dép chúng tôi cắt bỏ không quá 2/3 (67%) số sợi ở 12 trường hợp, cắt bỏ trên trên 67% ở 24 trường hợp (gồm ¾ tức 75% số sợi ở 22 trường hợp, 4/5 tức 80% số sợi ở 2 trường hợp) (bảng 3.11). Với thần kinh chi phối cơ chày sau tỉ lệ cắt chọn lọc không quá 67% ở 17 trường hợp, cắt trên 67% số sợi ở 12 trường hợp (bảng 3.9).
Tỉ lệ cắt chọn lọc trên 2/3 (67%) số sợi chứa trong thần kinh dép giúp hiệu quả giảm co cứng cao hơn so với cắt dưới 67% cho hiệu quả giảm thấp. Khác biệt có ý nghĩa thống kê (P=0,03). Ngược lại không có mối liên quan giữa tỉ lệ cắt thần kinh chày sau với hiệu quả giảm co cứng sau mổ (P=0,34).
Tỉ lệ cắt chọn lọc trên 2/3 (67%) số sợi chứa trong nhánh thần kinh dép và thần kinh chày sau giúp hiệu quả giảm lật trong bàn chân cao hơn (giảm 2 điểm) so với cắt dưới 67% cho hiệu quả giảm thấp (giảm 1 điểm). Khác biệt này có ý nghĩa thống kê (P=0,01; P=0,002). Ngược lại không có mối liên quan giữa tỉ lệ cắt thần kinh dép và thần kinh chày sau với hiệu quả giảm cao hay thấp sau mổ với biến dạng bàn chân ngựa (P=0,2; P=0,59).
Báo cáo của Buffenoir cho thấy cắt chọn lọc thần kinh chi phối cơ dép và cơ chày sau đều giúp giảm có ý nghĩa thống kê biểu hiện co cứng tuy nhiên tác giả không đề cập đến hiệu quả giảm lật trong bàn chân [20]. Lý giải điều này theo chúng tôi do mẫu nghiên cứu của tác giả chỉ mở CTKCCL đơn thuần mà không kết hợp phẫu thuật chỉnh hình phối hợp cùng lúc.
Các nghiên cứu lâm sàng đã cho thấy rằng co cứng cơ dép (Soleus) gây co cứng bàn chân ngựa trong 75% trường hợp trong khi co cứng cơ bụng chân trong hay ngoài (gastrocnemius medialis, gastrocnemius lateralis) chỉ gây biến dạng này trong 12,5% [31]. Hiệu quả mất dấu đa động cổ chân hay giảm trương lực đạt được ngay lập tức sau khi cắt 80% số sợi chứa trong nhánh trên thần kinh chi phối cơ dép còn các nhánh chi phối cơ bụng chân tùy trường hợp nếu dấu đa động còn tồn tại sẽ được mở cắt phối hợp. Theo quan điểm
của Baroncini và cộng sự [14] thì nhánh dưới chi phối cơ dép dường như không cần thiết khiến đa động hay tăng trương lực cổ chân mất đi sau mổ tuy nhiên một số tác giả vẫn can thiệp trên nhánh này tùy từng trường hợp cụ thể [21], [31], [89].
Qua kinh nghiệm rút ra từ 36 phẫu thuật, chúng tôi thấy rằng việc cắt đến 80% trong mổ số sợi khó thực hiện hơn so với cắt bỏ 2/3 đến ¾ số sợi (fascicle) chứa trong một nhánh thần kinh. Các nghiên cứu về hình thái và siêu cấu trúc các nhánh thần kinh với đường kính 1 mm chứa 2/3 số sợi vận động và 1/3 số sợi cảm giác do vậy nếu cắt ở tỉ lệ quá cao nguy cơ ảnh hưởng đến các sợi cảm giác gây các biến chứng mất cảm giác sâu, rối loạn cảm giác hoặc đau nguồn gốc thần kinh vùng gan chân sau mổ [14]. Chính vì vậy đối với thần kinh chi phối cơ gấp dài các ngón và cơ gấp ngón cái chúng tôi chủ trương phối hợp mở gân gấp các ngón hơn là mở cắt chọn lọc các sợi vận động của các nhánh thần kinh này, chỉ chiếm 6 trường hợp (18,3%) được can thiệp cắt chọn lọc thần kinh chi phối cơ gấp ngón dài và không có trường hợp nào cắt chọn lọc trên nhánh chi phối cơ gấp ngón cái trong mẫu chúng tôi.
Cũng liên quan đến cơ dép hay cơ bụng chân cơ nào đóng vai trò chính trong biến dạng bàn chân ngựa kèm đa động cổ chân trên từng bệnh nhân, Sindou và cộng sự đề nghị nghiệm pháp Silverskiold [87]: khám tư thế bệnh nhân gối gập tức là làm chùng cơ bụng chân nếu biểu hiện bàn chân ngựa và đa động cổ chân giảm rõ nghĩa là cơ bụng chân đóng vai trò chính gây biến dạng bàn chân ngựa và đa động cổ chân. Còn nếu nghiệm pháp âm tính nghĩa là ở tư thế gối gấp mà các biểu hiện trên không thay đổi thì ngược lại cơ dép lúc này đóng vai trò chính trong biến dạng đa động cổ chân. Mặc dù nghiệm pháp cho phép phân biệt trên từng bệnh nhân cơ nào đóng vai trò chính trong biến dạng nói trên nhưng tác giả vẫn chủ trương mở cắt chọn lọc trên cả hai nhánh thần kinh chi phối đến hai nhóm cơ thuộc cơ tam đầu cẳng chân [89].