Đối tượng nghiên cứu: bệnh án của các bệnh nhi được chẩn đoán Leukemia thể Lympho, điều trị nội trú tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai, được điều trị từ ngày 01/12/2005 đến 31/12/2010.
* Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân đã được chấn đoán xác định Leukemia cấp thể Lympho với các tiêu chuẩn chẩn đoán xác định.
- Bệnh nhân có ghi nhận tác dụng không mong muốn của thuốc trong quá trình điều trị Leukemia thể Lympho do bác sĩ khám và ghi chép.
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân gặp tác dụng không mong muốn không phải do thuốc trong quá điều trị Leukemia thể Lympho do bác sĩ khám và ghi chép.
( kháng sinh và NSAID).
- Bệnh nhân không tuân thủ điểu trị. - Bệnh nhân bỏ viện, chuyển khoa. - Bệnh nhân tử vong.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cửu, thông tin được thu thập từ các bệnh án lưu trữ tại kho lưu trữ - Phòng Kế hoạch tổng hợp của bệnh viện, đủ tiêu chuẩn ừên, ghi vào Phiếu khảo sát (phụ lục 3).
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu
Qua khảo sát sơ bộ, chúng tôi thấy tỷ lệ các bệnh nhi mắc leukemia cấp ở mức độ vừa phải, nhưng do khảo sát tác dụng không mong muốn nên cần số lượng bệnh án đủ iớn để đánli giá kết quả chính xác hơn. Bởi vậy, chúng tôi đã thu thập tất cả các bệnh nhân đạt tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian 01/12/2005 đến 31/12/2010.
2.3. CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU2.3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 2.3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu
- Đặc điểm về tuổi và giới tính.
- Phân bố các thể loại bệnh Leukemia cấp theo hình thái và hóa tế bào. - Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu.
- Thời gian mắc bệnh.
- Tình hình sử dụng thuốc trong điều trị ALL. + Thời gian sử dụng thuốc tại bệnh viện.
+ Các GC sử dụng để điều trị ALL tại khoa Nhi BV Bạch Mai.
+ Các hóa trị liệu sử dụng để điều ừị ALL tại khoa Nhi BV Bạch Mai.
2.3.2. TDKMM của thuốc điều trị ALL
2.3.2.1 ADR trên hệ tiêu hóa
2.3.2.2 ADR trên hệ tiêu hóa 2 3 .2 3 ADR trên hệ thần kinh
2.3.2.4 ADR trên tuần hoàn 23.2.5 ADR trên hô hấp 23.2.6 ADR trên hệ tạo máu 23.2.1 Trên hệ nội tiết
2.3.2.8 Trên chuyển hóa 2 3 2 .9 Trên hệ cơ xương
2.3.2.10 Trên mắt
2.3.2.11 ADR trên da, tóc
2.3.2.12 Tăng nguy cơ nhiễm trùng
2.3.2.13 Trên íhận- tiết niệu
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU
Số liệu được thu thập theo biểu mẫu và xử lý theo phương pháp thống kê y học với sự trợ giúp của phần mềm Epidata 10.0 và Excel 2007.
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u VÀ NHẬN XÉT
3 .1. ĐẶC ĐIỀM CỦA MẪU NGHIÊN c ứ u 3.1.1. Tuổi và giới tính
Với 218 bệnh án (BA) phù hợp với các tiêu chuẩn đã lựa chọn, chúng tôi chia mẫu nghiên cứu thành 3 nhóm tuổi và thu được kết quả như bảng sau:
Bảng 3.1: Phân bổ bênh nhi theo tuổi và giới
Nhóm tuôi Nam Nữ n p A Tông sô/ \
N % N % N % 1 tuôi- 5 tuôi 28 12.84 15 6.88 43 19.72 6-10 tuôi 17 7.80 46 21.10 63 28.90 11-16 tuôi 70 32.11 42 19.27 112 51.38 Tông 115 52.75 103 47.25 218 100 Nhận xét:
Trong mẫu nghiên cứu, BN ít tuổi nhất là 1 tuổi và BN lớn tuổi nhất là 16 tuổi.
Bệnh xuất hiện ở các khoảng tuổi trên, nhưng tập trung nhiểu nhất ở khoảng tìr 11 - 16 tuổi, chiếm 51.38%, tỷ lệ BN ở khoảng tìr 1 tuổi- 5 tuổi thấp nhất, chiếm 19.72%. Tỷ lệ mắc bệnh trẻ nam nhiều hơn trẻ nữ. Sự phân bố giới tính theo nhóm tuổi có sự khác biệt; số trẻ nam nhiều hơn nữ (52.75% so với 47.25%), tỷ lệ nam: nữ là 1.12. Khoảng tuổi hay mắc bệnh của ừẻ nam là 11-16 tuổi, chiếm 32.11%, khoảng tuổi hay mắc bệnh của trẻ nữ là 6-10 tuổi, chiếm 21.10%.
3.L2. Phân bố các thể ioạỉ bệnh Leukemia cấp theo hình thái và hóa tế bào
Toàn mẫu nghiên cứu có 218 bệnh nhân mắc ALL. Kết quả phân bố bệnh nhân Leukemia cấp theo hình thái và hóa tế bào được trìnlĩ bày ở bảng 3.2:
Bảng 3.2: Tỷ lệ phân bổ bệnh nhân Leukemia cấp theo hĩnh thải và hóa tế bào
Thề bệnh Số BA Tỷ lệ AL thể LI 45 20.64 AL thê L2 165 75.69 AL thể L3 8 3.67 Tổng 218 100 Nhận xét: 19
số BA ghi nhận mắc AL thể L2 chiếm tỷ lệ cao nhất (75.69%), tiếp đến là số BA ghi nhận mắc AL thể LI chiếm 20.64%, số BA ghi nhận mắc AL thể L3 ít nhất (3.67%). 3.1.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu
3.1.3.1 Đặc điểm lâm sàng:
Các biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân ALL được ghi nhận ở bảng 3.3
Bảng 3.3: Các triệu chứng lâm sàng thường gặp ở bệnh nhân ALL
sau:
Các triêu chứng lâm sàng Số BA Tỷ lệ %
Toàn trạng Da xanh 95 43.58
Niêm mạc nhợt 78 35.78
Mệt mỏi 84 38.53
Sôt, sôt cao kéo dài, co giật 26 11.92
Tiêu hóa Chán ăn 28 12.84
Nôn 18 8.26
Rôi loạn tiêu hóa 15 6.88
Đau Đau nhức xương 29 13.30
Hô hâp Ho, viêm phổi, áp xe phổi 16 7.34
Lồi nhãn cầu 1 0.46 Gan to 56 25.69 Lách to 41 18.81 Hach to 41 18.81 Thiếu máu 34 15.60 Xuất huyết 42 19.27 Khác 10 4.58 Nhận xét:
Đây cOng lả những biểu hiện đặc trưng của bệnh Leukemia cấp thể Lympho:
- Tỷ lệ bệnh án ghi nhận có biểu hiện da xanh, niêm mạc nhợt, mệt mỏi chiếm tương đối cao tưoTig ứng là 43.58%, 35.78% và 38.53%.
- Tỷ lệ gan to chiếm khá cao: 25.69%.
- Tỷ lệ nổi hạch bất thường của bệnh nhân chiếm 18.81 %. - Tỷ lệ đau nhức xương khớp chiếm 13.30%.
Tỷ lệ ăn uống kém chiếm 12.84%
- Tỷ lệ bệnh nhân sốt, sốt cao kéo dài, uống hạ sốt không đỡ chiếm 11.92%.
Các biểu hiện này khi thu thập bệnh án được chúng tôi xem xét kĩ lưỡng, tránh nhầm lẫn với ADR của thuốc điều trị ALL tại khoa Nhi Bạch Mai.
3.1.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng: * Số lượng hồng cầu trong máu:
Bảng 3.4: số lượng Hb trong máu và tình trạng thiếu máu của bệnh nhân
Sô lượng Hb lúc vào Thiêu Tỷ lệ Không Tỷ lệ Tông Tỷ lệ
viện của bệnh nhân máu % thiếu máu % %
Hb< 80mg/dl 34 15.60 5 2.29 39 17.89
Hb>80mg/dl 0 0 179 82.11 179 82.11
Tông 34 15.60 184 84.40 218 100
Nhận xét:
Có 34 BA (chiểm 15.60% tổng số BA) ghi nhận thiếu máu khi Hb< 80mg/dl. Các trường họp này được truyền máu hỗ ứợ ngay sau khi có xét nghiệm.
* Số lượng bạch cầu non ừong tủy xương:
Bạch cầu cấp được chẩn đoán khi bạch cầu non (BCN) trong tày xương >25%[2]. Qua khảo sát số lượng BCN trong 218BA, chúng tôi thu được kết quả theo bảng 3.5;
Bảng 3.5: So lượng BCN của bệnh nhân lúc vào viện
Số lượng BCN của bệnh nhân N Tỷ lệ %
Số lượng BCN của bệnh nhân <25% 145 66.51
Sô lượng BCN của bệnh nhân> 25% 73 33.49
Nhận xét:
Có 73 trường họp xét nghiệm tủy đồ có số lượng BCN > 25% sẽ điều trị theo giai đoạn cảm ứng trong ừong phác đồ điều trị. 145 trường họrp còn lại (66.51%) sẽ điều trị theo các giai đoạn tùy thuộc tình trạng của bệnh nhân.
3.1.4. Thời gian mắc bệnh
Bệnh ALL là một bệnh tiến triển qua nhiều đợt nên BN phải quay trở lại bệnh viện điều trị truyền hóa chất và dùng GC trong các đợt cấp và điều ữị tại nhà. Chúng tôi đã thu thập thời gian mắc bệnh của bệnh nhân theo bảng 3.6 như sau:
Bảng 3.6: Thời gian mắc bệnh của bệnh nhân ÁLL
Thời gian măc bệnh
ALL thể L I ALL thê L2 ALL thê L3
N Tỷ lệ % N Tỷ iệ % N Tỷ lệ % Mới măc bệnh 19 8.72 43 19.72 4 1.83 Tái phát < 1 năm 17 7.80 73 33.49 1 0.46 >1 năm 9 4.12 49 22.48 3 1.38 Tông 54 20.64 165 75.69 8 3.67 21
Nhận xét:
Bệnh nhân mắc thể Leukemia cấp thể L2 dưới 1 năm chiếm tỷ lệ lớn nhất (33.49%). Số bệnh nhân mắc Leukemia cấp thể L3 chiến tỷ lệ khá ít, chỉ có 3.67%, trong đó chỉ có 1 BN mắc Leukemia cấp thể L3 chiếm 0.46%.
3.1.5. Tình hình sử dụng thuốc trong điều trị ALL 3.1.5.1 Thòi gian bệnh nhân dùng thuốc tại bệnh viện
Thời gian bệnh nhân dùng thuốc có ảnh hưởng đến tần suất xuất hiện các TDKMM. Chúng tôi đã khảo sát thời gian bệnh nhân dùng thuốc tại bệnh viện, kết quả thu được thể hiện trong bảng 3.7 như sau:
Bảng 3.7; Thời gian bệnh nhân dùng thuốc tại bệnh viện
Thời gian dùng thuôc tại bệnh viện ( ngày) Số BA Tỷ lệ % <10 ngày 151 69.27 10-20 11 5.05 21-30 17 7.80 31-40 18 8.26 41-50 11 5.05 51-60 7 3.21 >60 ngày 3 1.38 Tông 218 100 Nhận xét:
Thời gian dùng thuổc của bệnh nhân mắc ALL là khác nhau, tùy thuộc phác đồ điều trị và tìnli trạng của bệnh nhân. Bệnh nhân thường nằm viện điều trị dưới 10 ngày (69.27%) phù hợp với ửiời gian trong giai đoạn điều ừị duy ứi; hoặc trong khoảng từ 20-40 ngày (16.02%) phù hợp với thời gian trong giai đoạn điều trị tấn công. Thời gian kéo dài tới 40 ngày ỉà do một số bệnh nhân khí vào viện phải chờ kết quả xét nghiệm huyết tủy đồ mất 1 tuần để bắt đầu đợt điều trị.
3.1.6. Các thuốc sử dụng trong điều trị ALL tại khoa Nhi BV Bạch Mai
Căn cứ theo Phác đồ điều trị ALL cho bệnh nhân khoa Nhi Bạch Mai năm 2006-2009 và năm 2010 (xem phụ lục 1 và 2), chúng tôi khảo sát các thuốc sử dụng để điều trị.
Thuốc Glucocorticoid được sử dụng:
Hiện nay, trên thị trưòmg có rất nhiều các chế phẩm GC khác nhau với nhiều dạng bào chế khác nhau phù hợp cho nhu cầu điều ừị và sử dụng của bệnh nhân. Khi khảo sát về các loại GC được sử dụng ừên 218 bệnh án của bệnh nhi mắc ALL tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi thu được kết quả thể hiện trong bảng sau:
Bảng 3.8: Các GC được sử dụng để điều trị bệnh ALL
Tên biệt dược Tên hoạt chât Hàm lượng, dạng bào chế Đường dùng Sô BA Tỷ lệ %
Prednisolon Prednisolon 5mg/ viên PO 190 87.16
Hydrocortisol 100mg*30mg IV 164 75.23
Dexamethason Dexamethason 0.5mg/viên PO 50 22.94
Solumedrol Methy- prednisolon 500mg/lọ IV 14 6.42 Medexa 16mg/viên PO 10 4.59 Methyprednisolon 40mg/lọ IV 8 3.67 Nhận xét:
Prednisolon là loại GC được sử dụng nhiều nhất vì nó có tác dụng tác dụng kháng lympho bào này được sử dụng trong hóa ừị liệu bệnh bạch cầu cấp thể lympho cấp tính do làm chết các tế bào lympho - T. Mặt khác, prednisolon là GC chủ yếu dùng trong phác đồ điều trị bệnh leukemia cấp khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai tò năm 2006- 2009. Do đó, tỷ lệ dùng prednisolon trong điều trị là lớn nhất.
Tới năm 2010, phác đồ dùng thuốc của các bác sĩ có sự thay đổi (xem tại phụ lục 2). Theo một số nghiên cứu đánh giá cho rằng: Dexametíiason có tác dụng gây chết tế bào tốt hơn prednisolon và ít gây tác dụng không mong muốn hcm prednisoỉon. [34]
Trong phác đồ điều trị bệnh ALL năm 2006-2009, thuốc dạng tiêm hydrocortisol với liều 100mg*30mg thưòng được phối hợp trong truyền hóa chất methoứexat do đó tỷ lệ sử dụng cao hơn. Tới năm 2010, methotrexat được tiêm tủy sống với 5-lOml dịch muối đẳng trương hoặc ringerlactat nên hydrocortisol được sử dụng hạn chế. Thuốc dạng tiêm như solumedrol, methyprednisolon ít được sử dụng.
- Thuốc hóa trị liệu được sử dụng:
Các hóa chất sử dụng tuân thủ nghiêm ngặt và hiệu chinh liều theo phác đồ có sẵn được tổng kết theo bảng 3.9 sau;
Bảng 3.9: Các thuốc hỏa trị liệu được sử dụng để điều trị bệnh ALL
Tên BD Tên hoạt chất HL, dạng BC ĐD Sô BA Tỷ lệ%
Endoxan Cyclo- phosphamid
500 mg, 1 g, 2 g. Bột đông khô pha tiêm
TM
56 25.69
Methotrexat Methotrexat Viên nén 2,5 mg ưông 79 36.24 Dung dịch Img/ml không chứa CBQ TTS 209 95.87 Aracytine Cytarabine 100 mg, 500 mg, 1 g, 2 g bột đông khô TM, 126 57.80 Alexan r r s 39 17.89
6MP Mercaptopurin Viên nén 50 mg ưông 97 44.50
Vincristin Vincristin 1 mg, 2 mg, 5 mg bột đông khô
TM
135 61.93 Leunase Asparaginase 10.000 UI dưới dạng
bột đông khô TM 31 14.22 Doxorubicin Doxorubicin Lọ 10; 20; 50 mg dạng bột đông khô TM 29 13.30 Nhận xét:
Tỷ lệ các thuốc được sử dụng nhiều như methotrexat đường tiêm tùy sống (95.87%) hay vincristin dạng tiêm tĩnh mạch (61.93%) là hợp lý do các thuốc này được dùng ở các giai đoạn trong phác đồ điều trị. Aracytine (alexan) được phối họp với methotrexat trong phác đồ năm 2006-2009 đo đó tỷ lệ sử dụng cũng cao (75.89%). Doxorubicin cliỉ được sử dụng trong giai đoạn tích cực muộn nên tỷ lệ dùng thấp nhất. 3.1.7. Các nhóm thuốc Ỉỉhác dùng phối hợp trong điều trị ALL
Chúng tôi đã khảo sát các nhóm thuốc được dùng phối hợp với thuốc điều trị ALL, kết quả thu được trong bảng sau:
Bảng 3.10: Các nhóm thuốc khác được dùng phối hợp trong điều trị ALL
STT Nhóm thuôc Sô BA Tỷ !ệ%
1 Giảm TDKMM của thuốc (Vitamin D, antacid, ức
chế bom proton, bố sung điện giải...) 198 90.82
2 Kháng sinh 86 39.45
3 NSAID 13 5.96
5 Hạ sôt giảm đau 26 11.93
6 Nâng cao thê tì*ạng 207 94.95
7 An thân 32 14.68
8 Long đòm, tiêu viêm, mủ 40 18.35
Nhận xét:
- Nhóm thuốc dùng để giảm TDKMM của thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất, gặp ừong 90.82% bệnh án hồi cứu. Bao gồm vitamin D (caxinol hay canxi D hay canxi Sandoz), nhóm antacid, nhóm ức chế bơm proton, nhóm bổ sung điện giải...
- Nhóm kliáng sinh: được dùng ở 39.45 % trong tổng số bệnh án hồi cứu với mục đích dự phòng và điều trị nhiễm khuẩn do hội chứng thâm nhiễm.
- Nhóm thuốc hạ sốt: tỷ lệ sử dụng thuốc hạ sốt chiếm 11.93%. Các thuốc hay được sử dụng là Paracetamol, Bivinadol, Efferagan, Mekoluxen...
- Nhóm thuốc NSAID; tỷ lệ sử dụng NSAID chiếm 5.96%. Thuốc hay được sử dụng làMobic ...
- Các thuốc tiêu viêm, tiêu mủ hay được dùng như: Acemuc, Terpin codein.... - Thuốc an thần được dùng như Seduxen dạng uống 5mg/viên hay dạng tiêm. - Các thuốc nâng cao thể trạng như: Vitamin B l, Vitamin c , thuốc bổ, viên sắt...
được sử dụng hầu hết tất cả các bệnh án để nâng thể trạng cho bệnh nhi.
Trong quá trình khảo sát tác đụng không mong muốn các thuốc điều ừị ALL, chúng tôi đã loại trừ các bệnh án có ADR với các thuốc trên để làm sạch số liệu.
3.2 ADR CỦA CÁC THUÓC ĐIỂU TRỊ ALL
Dựa trên tiêu chuẩn lựa chọn và ỉoại trừ, chúng tôi đã thu thập được 218 bệnh án có ADR được ghi nhận trong quá trình điều trị bệnh và sắp xếp các ADR đó theo các hệ cơ quan.
3.2.1. ADR trên hệ tiêu hóa: 3.2.1.1 Buồn nôn và nôn:
Kết quả khảo sát TDKMM nôn và buồn nôn frên 218 BA cho thấy:
Bảng 3.11: TDKMMbuồn nôn và nôn trên bệnh nhi
Biêu hiện
Thời gian biêu hiện sau điêu trị hóa chất Số BA Tông sô BA Tỷ lệ(N=218) Buôn nôn 2-6h 8 23 10.55% 1-4 15 Nôn 2-6h 9 33 15.14% 1-4 ngày 24 Nhận xét: 25
Buồn nôn và nôn là ADR được ghi nhận nhiều, tỷ lệ gặp là 10.55% và 15.14%. Trong đó, có 8/23 BA xuất hiện buồn nôn và 9/33 BA xuất hiện nôn sau 2-6h khi điều trị hóa chất. Còn lại 15/33 BA xuất hiện triệu chứng buồn nôn, 24 BA có biểu hiện nôn muộn hơn, sau 1 ngày điều trị hóa chất.
Kết quả này thấp hom với nghiên cứu của Prederick M.Schenell và cộng sự ừên 298 BN điều trị hóa chất, kết quả cho thấy tỷ lệ BN bị buồn nôn và nôn xảy ra trong 24h đầu dùng thuốc tương ứng là 35% và 13%.[25]
Qua ghi nhận các thuốc sử dụng gây ADR này: Methotrexat (tiêm tủy sống), với liều dùng, liệu trình điều ữị theo đúng phác đồ điều ừị có 26 BA có biểu hiện nôn và 17 BA có biểu hiện buồn nôn. Khi dùng Leimase đường IM có 7 BA có biểu hiện nôn và