Có 9BA có bất thưòng trên thận - tiết niệu được thể hiện trong bảng sau:
Bảng 3.33: TDKMMtrên thận- tiết niệu bệnh nhi
Thuốc Thời gian
biểu hiên Biểu hiện gặp thực tế
T ỷlệ% (N=218) Methotrexat
>4 tuần sau dùng thuôc
7BA có biểu hiện giảm chức năng
thận; tiểu ít,vàng, phù 3.21 Cyclophosphamide 2BA có biêu hiện đái máu vi thê,
đại thể 0.92
Nhộn xét:
Methotrexat là thuốc gây tác dụng trên thận và tiết niệu lớn nhất, chiếm 3.21% sau hơn 4 tuần điều trị, cần theo dõi ADR ữên thận để tránh thâm nhiễm thận.
Cách khắc phuc:
Với bệnh nhân sử dụng Cyclophosphamide có tiền sử đái máu đại thể/vi thể; Bác sĩ chỉ định bệnh nhân truyền dịch 125ml/m^/h trong 24h sau truyền thuốc, truyền MESNA 360m lW IV 15 phút trước khi ữuyền Endoxan và tại các thời điểm 4h, 71ĩ, 1 Ih sau truyền. Với bệnh nhân sử dụng Methoừexat, IV có biểu hiện rối loạn chức năng thận: bác sĩ chỉ đinh cho bệnh nhân hoãn tới khi hết ữiệu chứng, liều 100%. Ngoài ra, bệnh nhân còn được sử dụng thuốc lợi tiểu.
KẾT LUẬN VÀ ĐÈ XUẤT
1. KÉT LUẬN
1.1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiền cứu
Đặc điểm tuối và giói: Trong thời gian nghiên cứu tìr tháng 12/2005 đến 12/2010, tổng số bệnh án ừong mẫu nghiên cứu là 218, có 115 nam, 103 nữ. Tập ữung nhiều nhất ở khoảng 1 1 -16 tuổi (chiếm 51.38 %).
Phân bố các thể loại bệnh Leukemia cấp theo hình thái và hóa tế bào
BN mắc bệnh leukemia cấp L2 chiếm tỷ lệ cao nhất là 75.69%, tiếp đến là BN leukemia cấp LI chiếm 20.64%, số BN mắc leukemia cấp L3 ít nhất, chiếm 3.67%.
Các triệu chứng lâm sàng thường gặp ở bệnh nhân ALL
Đây là các triệu chứng lâm sàng đặc trưng; BN có biểu hiện da xanh, niêm mạc nhợt, mệt mỏi chiếm tỷ lệ khá cao tương ứng là 43.58%, 30.70% và 35.78%. Tỷ lệ đau nhức xương khớp chiếm 13.30%. Tỷ lệ gan to chiếm tỷ lệ cao 21.88% Tỷ lệ nổi hạch to, lách to chiếm 18.81%.
Các triệu chửng cận lâm sàng thường gặp ở bệnh nhân ALL
Số BA có lượng BCN >25% chiếm 33.49%, số BA có Hb<80g/dl chiếm 15.60%. Thời gian mắc bệnh: chủ yếu là BN leukemia thể L2 có thời gian mắc bệnh < 1 năm chiếm 33.49%.
Tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh ALL
Thời gian bệnh nhân dùng GC tại bệnh viện là <10 ngày có 187 BA, chiếm 73.62% phù hợp với thời gian ừong phác đồ điều trị duy trì.
Các GC được sử dụng: Prednisolon là loại GC được sử dụng nhiều nhất theo Phác đồ năm 2006-2009. Tới năm 2010, phác đồ dùng thuốc thay đổi sang dùng Dexamethason.
Các thuốc hóa trị liệu được sử dụng: nhiều nhất là Methotrexat tiêm tủy sống 95.87%. 1.2. ADR thuốc điều trị ALL
1.2.1. ADR trên hệ tiêu hóa
- Buồn nôn và nôn: Tỷ lệ gặp tương ứng là 9.05% và 12.99%.
- Tiêu chảy: 32BA chiếm 16.67% có biểu hiện tiêu chảy là do sử dụng Methotrexat.
- Táo bón: Có 9/218 BA, chiếm 4.13% gặp tác dụng không mong muốn táo bón khi sử dụng vincristin.
- Trên dạ dày: là do sử dụng thuốc GC. Biểu hiện nóng rát thưọrng vị, ợ hơi, ợ chua, đau thượng v ị.. .Đây là TDKMM gặp nhiều, trên 42 BA, chiếm 16.53 %. - Viêm tụy: 2BA biểu hiện viêm tụy do sử dụng Leunase.
- Chán ăn, thèm ăn: 20BA có biểu hiện tăng ngon miệng, tăng cân do dùng GC, 38 BA có biểu hiện chán ăn do dùng hóa trị liệu.
- Trên gan: Có 56 BA có những biểu hiện bất thường frên gan, chiếm 25.69% trong
đó có bệnh án sử dụng kết hợp các hóa trị liệu.
1.2.2. ADR trên tuần hoàn
- Tim mạch: Các thuốc hay gây ra tác dụng phụ này nhất là: Daunorubicin, Doxorubicin. Có 26 BA bị ứ dịch, phù, khó thở, chóng mặt, ho khan, đau ngực trái, rối loạn nhịp tim, ừàn dịch màng tim
- Trên huyết áp: là do sử dụng thuốc GC. Có 3 BA có biểu hiện tăng huyết áp kèm các triệu chứng của tim mạch như tràn dịch màng tim, nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp tim, phù.
1.2.3. ADR trên hô hấp:
Có 1 BA ghi nhận có co thắt phế quản, khó thở cấp. Có 1 BA ghi nhận sốt giảm BC hạt và nhiễm trùng nặng cho sử dụng Doxorubicin..
1.2.4. ADR trên hệ thần kinh:
Với hóa trị liệu, 53BA có biểu hiện mất ngủ do đau sau tiêm tủy methotrexat.
1.2.5. Trên hệ nội tiết: do sử dụng GC và/hoặc hóa trị liệu. Có IBA có biểu hiện
rối loạn kinh nguyệt, 2BA có ghi nhân trứng cá, 1 bệnh nhân biểu hiện rậm lông khi sử dụng GC nhưng do không có thuốc điều trị đặc hiệu. Có 1 BA ghi nhận khi sử dụng Cyclophosphamide có hội chứng SIADH (giữ nước cấp)
ú ’c chế trục HPA: do sử dụng GC. Do trong quá trình điều ừị không có BN nào được đo nồng độ Cortisol trong máu nên TDKMM này chưa có cơ sở để đánh giá.
Sự thừa corticoid và bệnh Cushing do thuốc: Có 17BA ghi nhận bệnh nhân có biểu
hiện Cushing do GC, trong đó, có 1IBA ghi nhận Hội chứng dạng Cushing khi sử dụng Prednisolon.
1.2.7. Trên hệ cơ xương: không có trường hợp nào đau xương mà chỉ có 14/218 BA có biểu hiện yểu cơ do dùng thuốc hóa ừị liệu. Hiện không có biện pháp khắc phục.
Trên sự phát triển hoặc tăng trưởng và phát triển
Tác dụng này chưa được theo dõi với tìmg bệnh nhân trong suốt quá trình điều trị. 1.2.8. Trên chuyển hóa
- Chuyển hỏa gỉucid: Có 3 BA có biểu hiện tăng đường huyết, chiếm 1.18% - Chuyển hỏa protid: không thấy ghi nhận tác dụng không mong muốn này - Chuyển hóa lipid: Ghi nhận tại phần TDKMM Cushing.
- Hạ K huyết: 30 BA có biểu hiện này. - Phù: Có 11 BA có biểu hiện phù.
- Giảm máu, Calcỉ ỉon hóa: Có 169 BA có biểu hiện này.
- Tăng acid uric máu: 7BA có biểu hiện tăng acid uric máu do dùng Methotrexat.
Hội chúng phân giải u: điều trị theo hướìig dẫn.
1.2.9. Trên mắt: do sử dụng GC và/hoặc hóa trị liệu: Có 6 BA dùng GC kéo dài gây nliìn mờ, viêm màng bồ đào, viêm kết mạc. Dùng hóa trị liệu có thể gây viêm kết mạc, gặp chủ yếu là do dùng thuốc Cytarabine.
1.2.10. Tăng nguy cơ nhiễm trùng: do sử dụng thuốc GC. Với các biểu hiện; Ho, sốt: 56 BA, nấm họng: 5BA, nấm da: 4BA, nấm thực quản; 4BA
Phòng nhiễm khuẩn: Pneumocystis Carinii, Varicella...: theo các thuốc khuyển cáo. 1.2.11. ADR trên da, tóc
- Trên tóc: là do sử dụng hóa ừị liệu. Có 11 trường hợp BA ghi nhận rụng tóc. - Trên da: 14 BA có phản ứng trên da do truyền hóa chất Meứiotrexat và Vincristin
1.2.12. Trên thận- tiết niệu: Có 9BA ghi nhận bất thường trên thận- tiết niệu. 7BN
có biểu hiện giảm chức năng thận: tiểu ít, vàng, phù đặc biệt ỉchi dùng liều cao.
2. ĐẺ XUẤT
- Cần có thêm xét nghiệm đo nồng độ cortisol trong máu để theo dõi TDKMM gây ức chế trục HPA.
- Cần có xét nghiệm đo mật độ xương theo dõi tình trạng loãng xương.
- Cần chú ý hơn nữa việc ghi chép ADR của thuốc: ví dụ: tác dụng ừên tóc: ghi rõ mức độ rụng tóc, mức độ buồn nôn hay nôn...
- Cần giải thích và tư vấn cho về phác đồ điều trị để người nhà cùng bác sĩ tiện theo dõi, ghi chép từng giai đoạn điều trị của bệnh nhi.
- Khuyến cáo bệnh nhân nên khám định kì và tái khám ngay khi có các biểu hiện bệnh đề tránh phải quay lại điều trị tìr đầu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TÀI LIỆU THAM KHẢO TIÉNG VIỆT
1. Bệnh viện Bạch Mai (2006), Phác đồ điều trị khoa Nhỉ, tài liệu lưu hành nội bộ. 2. Bệnh viện Bạch Mai (2010), Phác đồ điều trị khoa Nhỉ, tài liệu lưu hành nội bộ. 3. Bộ Y tế (2002) Bách khoa toàn thư bệnh học tập I, NXB giáo dục tr. 24-27. 4. Bộ Y tế (2002), Dược thư quốc gia Việt Nam.
5. Bộ môn Dược lý, trường Đại học Y Hà Nội(2003), Dược lý học lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, tr. 596-604.
6. Các bộ môn nội, Trường Đại học Y Hà Nội (2007), Bài giảng bệnh học nội khoa,
NXB Y học, tập 1, tr.45-54.
7. Các bộ môn nội, Trường Đại học Y Hà Nội (2003), Bài giảng bệnh học nội khoa,
NXB Y học, tập 2, tr. 342-362.
8. Đỗ Trung Phấn (2003), Bệnh lý tế bào nguồn tại máu: Chẩn đoán phân loại và điều trị, Nhà xuất bản Y học, tr. 243-248.
9. Hoàng Thị Kim Huyền (2006), Dược lâm sàng, NXB Y học, tr. 205-219. 10. Mai Tất Tố (2004), Dược lý học tập 2, Trường Đại học Dược Hà Nội. 11. Nguyễn Bá Đức (2000), Hoá chất điều frị ung thư, NXB Y học.
12. Cù Thị Lan Trang (2007), Khảo sát tình hình sử dụng thuốc khảng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn sau hóa trị liệu ở bệnh nhân leukemia cấp tại viện huyết học íriiyền máu trung ương, khóa luận tốt nghiệp dược sĩ đại học khóa 2002-2007. 13. Ngô Thị Hồng Thiện (2009), Khảo sát tình hình sử dụng corticoid trong điều trị
xuất huyết giảm tiểu cầu tiên phát tại khoa Nhi- bệnh viện Bạch Mai, khóa luận tốt nghiệp dược sĩ đại học khóa 2004-2009.
14. Nguyễn Đình Khoa (1995), Đánh giá tình trang loãng xương ở bệnh nhân mắc bệnh khớp mãn tính sử dụng glucocorticoid kéo dài bằng phương pháp X-qiiang
quy irơc, Luận văn thạc sĩ khoa học y dược.
15. Nguyễn Thị Hằng(2006), Khảo sát tác dụng không mong muốn của glucocorticoid trẽn bệnh nhân mắc bệnh hệ thống điều trị tại khoa Dị ứng- miễn dịch lâm sàng- Bệnh viện Bạch Mai, khóa luận tốt nghiệp dược sĩ đại học khóa 2002-2006.
16. Trần Thị Thu Hiền (2004), Đảnh giả tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh Lupus ban đỏ hệ thống tại Khoa Cơ- Xương- Khớp- Bệnh viện Bạch Mai, Khóa luận tốt nghiệp dược sĩ khóa 1999-2004.
17. Vũ Kiều Loan (2008), Khảo sát tình hình gặp tác dụng không mong muốn của thuốc điều trị ung thư tại khoa Y học hạt nhân và ung bướu Bệnh viện Bạch Mai,
klióa luận tốt nghiệp dược sĩ năm 2003-2008.
TÀI LIỆU TIẾNG ANH
18.Afred Goodman & Gilsman’s(2001), The Pharmacological Basis of Therapeutics (10*'' edition), Me Graw- Hill, chapter 60, p. 1655-1675.
19. Authority of Board of Directors of the American Society o f Health- System Pharmacists, AHFS Drug Information 2007, American hospital Formulaiy Service, chapter 6804, p. 2908-2936.
20. David A. Onties (1996), The Principles of Phannacology, International Thomson Publishing, chapter 44, p. 749-789.
21.D.M. Davies, R.E. Femer, H. De Glanville(1998), Davies’s Text book of Adverse Drug Reaction, 5* edition, Chapman& Hall Medical, Lippicott Publisher, pp 1-19. 22. Joseph T. Dipiro, Robert, Tabert, Gary c. Yees, Cary R. Matze, Barbara G. Welts,
L. Michael Dosey, Pharmacotherapy, 6'^ edition, pp 2310-2326.
23.Lippicott’s, Cancer Chemotherapy Handbook, Ed, Lippicott Williams anh Willikins Publishers, pp 121-140.
24. Patrick M. Malone, PharmD. FASHP(2001), Drug information - A guide for pharmacists, 2"‘^ Ed, McGraw- Hill, New York.
25. Phyllis M. Lau, Kay Stewwart. Micheál Dooley (2004) “ The ten common adverse drug reactions in oncology patients: do they matter to you?” Support care cancer.
26.Rosalyn M Stanbury and Elizabeth M F Grabam (1998), Systenic Corticosteroid Therapy - Side Effects et Theữ Management, Br F Optìiamol. Pp. 704-708.
27. Acute Lymphocytic Leukemia: A Guide for Patients and Caregivers, The Leukemia & Lymphoma Society,
Các trang website:
28. “Bệnh tự miễn”, www.bacsigiadinh.com.
29. http://chemocare.com/managing/hair-Ioss-and-chemotherapv.asp
30. http://www.nccn.org/patients/patient-gls/-engIish/-nausea-and-vomiting/2- cause.asp
31. http://www.cancer.org/docroot/ETO/context7ETO 1 4X What Are The Side A ffects O f Chemotherapy. asp?sitearea=ETO
32. http://www.ungthu.org/vacf/tailieii/hoachattrilieu/hoalchattrilieu-n.asp 33. http.7/www.medicinenet.com/scripưmain/art.asp?articlekev^217 34. http://www.ncbi.nlm.nih.gOv/pubnied/l 9747876
3 5. http ://www. ncbi .nlm.nih. go v/pubmed/20418240 36.www.medicinenet.com/leukemia/article.htm
37.http://www.lis.org/#/resourcecenter/freeeducationmaterials/leukemia/all
38. http://www.nihbt.org.vn/en/images/stories/tintuc/download/16-bai bao -
de t a i CO so - bien chung nhiem trung2.doc 39. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20930651
Phụ lục 1; Phác đồ điều trị Leukemia cấp thể Lympho tại khoa Nhi BV Bạch Mai: Năm 2006-2009
Nsiiyên tắc: điều trị bằng đa hóa trị liệu.
1.8.1. Điều trị tẩn công (cảm ứng) tính từ tính từ khi bắt đầu điều trị cho tới khi lui bệnh hoàn toàn khoảng 6 tuần.
- Prednisolone: 2mg/kg/24h (60mg/mV24h) * 4 tuần. Sau giảm liều và cắt dần ở tuần thứ 5 ( 3 ngày đầu dùng V2 liều, 4 ngày sau dùng V4 liều tấn công)
- Vincristin: 1.5-2mg/m^/tuần ( vào các ngày thứ 1, 8, 15,22) - Tiêm tủy sống; vào các ngày thứ 1, 15, 29 (2 tuần tiêm 1 lần)
Methotrexate Aracytine Hydrocortỉsol
Năm thứ 1 7.5mg 20mg 30mg
Năm thứ 2 lOmg 25mg 40mg
Năm thứ 3 12.5mg 30mg 50mg
Sau 4 tuân chọc lại tủy đô: - ở nlióm nguy cơ thấp:
+ Nếu tế bào non trong tủy < 5% chuyển sang điều trị duy trì ngay.
+ Nếu tế bào non trong tủy > 5% thì tiếp tục dùng liều tấn công như trên trong vòng 2 tuần nữa, sau đỏ chuyển sang điều ừị duy trì luôn.
- ở nhóm nguy cơ cao;
+ Nếu tế bào non trong tủy<5% chuyển sang điều trị củng cố, sau đó chuyển sang điều trị duy trì.
+ xế bào non trong tủy>5% thì tiếp tục dùng iiều tấn công như trên trong 2 tuần nữa, sau đó chuyển sang điều ừị củng cổ, sau đó mới điều trị duy trì
1.8.2. Điều trị củng cố: trong 4 tuần Có thể dùng một trong 2 liệu trình sau:
1.8.2.1. Liệu trình thứ nhất'.
- Cyclophosphamide; tiêm IV hoặc uống. Liều tiêm IV là 400mg/m^ trong 60 phút. - Aracytine: 50mg/mVlh ữuyền IV * 2 lần trong ngày *2 ngày.
1.8.2.2. Liệu trình thứ hai
- Methotrexate: SOOmgW truyền IV liên tục trong 24h. Bù dịch Natricarbonat 14%0, SOOOml/ m^/24h.
Cả hai liệu trình điều trị trên đều dùng 2 tuần/ lần.
1.8.3. Điều trị duy trì: - Dùng các thuốc sau:
+ Prednisonlone 60mg/m^/ ngày * 5 ngày. + Vincristine: 2mg/m^/ ngày
+ 6MP 175 mg/m^/ 5 ngày.
Các thuốc trên dùng 2 tuần/lần ừong 3 năm điều trị liên tiếp. - Tiêm tủy sống:
+ 6 tuần tiêm 1 lần trong năm thứ nhất. + 8 tuần tiêm 1 lần ừong năm thứ hai + 12 tuần tiêm 1 lần ừong năm thứ ba. - Các biện pháp kèm theo:
+ Truyền dịch lOOOml/ lOkg dung dịch Natri Bicarbonate 1 %0. + Kháng sinh: khi có sốt trong quá trình điều frị.
+ Truyền máu khi có thiếu máu.
+ Khi giảm bạch cầu quá nhiều; hội chẩn dùng Leucomax hoặc leupogen
Phụ lục 2; Phác đồ điều trị Leukemia cẩp thể Lympho tại khoa Nhi BV Bạch Mai:
Năm 2010
;v'v ,:xtó-^ iỉ ?;^ đ ;?S íE Tủy xương NI 4 V Aíỉ’- ; . ' : ' v ; : ' : l M l ; ' ^ í ...;;' ;;,'■' ì ( mainternaince) { 12 tuần/course)
Sơ đồ điều trị phác đồ thường
Cảm ứng; 4 tuần__________________________________________________
DXM 6mg/m^/ngày, PO, N 0- 27
VCR l,5mg/ (Toi đa 2 mg), IV, NO, N7, N14, N21.
ASP 6.000 UI/ /lần IM, N 3, 5, 7, 9, 11, 13,15, 17, 19 ^
MTX( IT): 8mg; 10mg, 12mg tương ứng l->2 tuổi, 2->3 tuổi, > 3 tuổi NO, N7, N 14*,N 2V ,N 28_________________ _______________________________ __
*Chi cho bệnh nhân CNS +
Củng cố: 4 tuần___________________________________________________
6MP 75mg/m^/ngày, PO, NO-27 VCR l,5mg/m^( tối đa 2mg), IV, NO MTX( IT): N7, N14**, N21**
Tia xạ sọ não ( cho bệnh nhân có CNS+ vào lúc chẩn đoán)
Tia xạ tinh hoàn( cho bệnh nhân tìiâm nhiễm tinh hoàn dựa ừên sinh thiết) ** Chỉ cho bệnh nhăn CNS-
Duy trì tạm thời: 1 và 2 ( 8 tuần)_____________________________________
MTX, P0, 20mg/m^/tuần, NO, 7, 14, 21, 28, 35,42,49 6MP 75mgW/ngày, PO, NO-49
VCR l,5mg/m^( tối đa 2mg), IV, NO, N28 DXM 6mg/m^/ngày, PO, N 0-4, và N28-32 MTX( IT): NO*, N28
*Chỉ dùng trong điêu trị Duy trì tạm thời lân 2.
Tích cực muộn 1 và 2 (8 tuần)
VCR l,5mg/m ( tôi đa 2mg), IV, NO, N7, N14 DXM lOmg/mV ngàỵ, PO, N 0-6, và N14-20 ASP 6.000 UI/ / lần IM, N 3, 5, 7, 9, 11, 13. DOXO 25mg/m^ IV, N28
6 MP 75m gW / ngay, PO, N28-41
ARA-C, IV, 75mg/m^/ ngày, N28-31 và N35-38 MTX( IT): NO, N28.
Duy trì: (12 tuần/course)
MTX, PO, 20mg/m^/tuần *, N 7 ,14, 21, 28, 35,42,49, 56, 63, 70, 77 6MP 75mg/m^/ngàỵ *, PO, NO-83
VCR l,5mg/m^ ( tối đa 2mg), IV, NO, N28, N56