Bệnh ALL là một bệnh tiến triển qua nhiều đợt nên BN phải quay trở lại bệnh viện điều trị truyền hóa chất và dùng GC trong các đợt cấp và điều ữị tại nhà. Chúng tôi đã thu thập thời gian mắc bệnh của bệnh nhân theo bảng 3.6 như sau:
Bảng 3.6: Thời gian mắc bệnh của bệnh nhân ÁLL
Thời gian măc bệnh
ALL thể L I ALL thê L2 ALL thê L3
N Tỷ lệ % N Tỷ iệ % N Tỷ lệ % Mới măc bệnh 19 8.72 43 19.72 4 1.83 Tái phát < 1 năm 17 7.80 73 33.49 1 0.46 >1 năm 9 4.12 49 22.48 3 1.38 Tông 54 20.64 165 75.69 8 3.67 21
Nhận xét:
Bệnh nhân mắc thể Leukemia cấp thể L2 dưới 1 năm chiếm tỷ lệ lớn nhất (33.49%). Số bệnh nhân mắc Leukemia cấp thể L3 chiến tỷ lệ khá ít, chỉ có 3.67%, trong đó chỉ có 1 BN mắc Leukemia cấp thể L3 chiếm 0.46%.
3.1.5. Tình hình sử dụng thuốc trong điều trị ALL 3.1.5.1 Thòi gian bệnh nhân dùng thuốc tại bệnh viện
Thời gian bệnh nhân dùng thuốc có ảnh hưởng đến tần suất xuất hiện các TDKMM. Chúng tôi đã khảo sát thời gian bệnh nhân dùng thuốc tại bệnh viện, kết quả thu được thể hiện trong bảng 3.7 như sau:
Bảng 3.7; Thời gian bệnh nhân dùng thuốc tại bệnh viện
Thời gian dùng thuôc tại bệnh viện ( ngày) Số BA Tỷ lệ % <10 ngày 151 69.27 10-20 11 5.05 21-30 17 7.80 31-40 18 8.26 41-50 11 5.05 51-60 7 3.21 >60 ngày 3 1.38 Tông 218 100 Nhận xét:
Thời gian dùng thuổc của bệnh nhân mắc ALL là khác nhau, tùy thuộc phác đồ điều trị và tìnli trạng của bệnh nhân. Bệnh nhân thường nằm viện điều trị dưới 10 ngày (69.27%) phù hợp với ửiời gian trong giai đoạn điều ừị duy ứi; hoặc trong khoảng từ 20-40 ngày (16.02%) phù hợp với thời gian trong giai đoạn điều trị tấn công. Thời gian kéo dài tới 40 ngày ỉà do một số bệnh nhân khí vào viện phải chờ kết quả xét nghiệm huyết tủy đồ mất 1 tuần để bắt đầu đợt điều trị.
3.1.6. Các thuốc sử dụng trong điều trị ALL tại khoa Nhi BV Bạch Mai
Căn cứ theo Phác đồ điều trị ALL cho bệnh nhân khoa Nhi Bạch Mai năm 2006-2009 và năm 2010 (xem phụ lục 1 và 2), chúng tôi khảo sát các thuốc sử dụng để điều trị.
Thuốc Glucocorticoid được sử dụng:
Hiện nay, trên thị trưòmg có rất nhiều các chế phẩm GC khác nhau với nhiều dạng bào chế khác nhau phù hợp cho nhu cầu điều ừị và sử dụng của bệnh nhân. Khi khảo sát về các loại GC được sử dụng ừên 218 bệnh án của bệnh nhi mắc ALL tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi thu được kết quả thể hiện trong bảng sau:
Bảng 3.8: Các GC được sử dụng để điều trị bệnh ALL
Tên biệt dược Tên hoạt chât Hàm lượng, dạng bào chế Đường dùng Sô BA Tỷ lệ %
Prednisolon Prednisolon 5mg/ viên PO 190 87.16
Hydrocortisol 100mg*30mg IV 164 75.23
Dexamethason Dexamethason 0.5mg/viên PO 50 22.94
Solumedrol Methy- prednisolon 500mg/lọ IV 14 6.42 Medexa 16mg/viên PO 10 4.59 Methyprednisolon 40mg/lọ IV 8 3.67 Nhận xét:
Prednisolon là loại GC được sử dụng nhiều nhất vì nó có tác dụng tác dụng kháng lympho bào này được sử dụng trong hóa ừị liệu bệnh bạch cầu cấp thể lympho cấp tính do làm chết các tế bào lympho - T. Mặt khác, prednisolon là GC chủ yếu dùng trong phác đồ điều trị bệnh leukemia cấp khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai tò năm 2006- 2009. Do đó, tỷ lệ dùng prednisolon trong điều trị là lớn nhất.
Tới năm 2010, phác đồ dùng thuốc của các bác sĩ có sự thay đổi (xem tại phụ lục 2). Theo một số nghiên cứu đánh giá cho rằng: Dexametíiason có tác dụng gây chết tế bào tốt hơn prednisolon và ít gây tác dụng không mong muốn hcm prednisoỉon. [34]
Trong phác đồ điều trị bệnh ALL năm 2006-2009, thuốc dạng tiêm hydrocortisol với liều 100mg*30mg thưòng được phối hợp trong truyền hóa chất methoứexat do đó tỷ lệ sử dụng cao hơn. Tới năm 2010, methotrexat được tiêm tủy sống với 5-lOml dịch muối đẳng trương hoặc ringerlactat nên hydrocortisol được sử dụng hạn chế. Thuốc dạng tiêm như solumedrol, methyprednisolon ít được sử dụng.
- Thuốc hóa trị liệu được sử dụng:
Các hóa chất sử dụng tuân thủ nghiêm ngặt và hiệu chinh liều theo phác đồ có sẵn được tổng kết theo bảng 3.9 sau;
Bảng 3.9: Các thuốc hỏa trị liệu được sử dụng để điều trị bệnh ALL
Tên BD Tên hoạt chất HL, dạng BC ĐD Sô BA Tỷ lệ%
Endoxan Cyclo- phosphamid
500 mg, 1 g, 2 g. Bột đông khô pha tiêm
TM
56 25.69
Methotrexat Methotrexat Viên nén 2,5 mg ưông 79 36.24 Dung dịch Img/ml không chứa CBQ TTS 209 95.87 Aracytine Cytarabine 100 mg, 500 mg, 1 g, 2 g bột đông khô TM, 126 57.80 Alexan r r s 39 17.89
6MP Mercaptopurin Viên nén 50 mg ưông 97 44.50
Vincristin Vincristin 1 mg, 2 mg, 5 mg bột đông khô
TM
135 61.93 Leunase Asparaginase 10.000 UI dưới dạng
bột đông khô TM 31 14.22 Doxorubicin Doxorubicin Lọ 10; 20; 50 mg dạng bột đông khô TM 29 13.30 Nhận xét:
Tỷ lệ các thuốc được sử dụng nhiều như methotrexat đường tiêm tùy sống (95.87%) hay vincristin dạng tiêm tĩnh mạch (61.93%) là hợp lý do các thuốc này được dùng ở các giai đoạn trong phác đồ điều trị. Aracytine (alexan) được phối họp với methotrexat trong phác đồ năm 2006-2009 đo đó tỷ lệ sử dụng cũng cao (75.89%). Doxorubicin cliỉ được sử dụng trong giai đoạn tích cực muộn nên tỷ lệ dùng thấp nhất. 3.1.7. Các nhóm thuốc Ỉỉhác dùng phối hợp trong điều trị ALL
Chúng tôi đã khảo sát các nhóm thuốc được dùng phối hợp với thuốc điều trị ALL, kết quả thu được trong bảng sau:
Bảng 3.10: Các nhóm thuốc khác được dùng phối hợp trong điều trị ALL
STT Nhóm thuôc Sô BA Tỷ !ệ%
1 Giảm TDKMM của thuốc (Vitamin D, antacid, ức
chế bom proton, bố sung điện giải...) 198 90.82
2 Kháng sinh 86 39.45
3 NSAID 13 5.96
5 Hạ sôt giảm đau 26 11.93
6 Nâng cao thê tì*ạng 207 94.95
7 An thân 32 14.68
8 Long đòm, tiêu viêm, mủ 40 18.35
Nhận xét:
- Nhóm thuốc dùng để giảm TDKMM của thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất, gặp ừong 90.82% bệnh án hồi cứu. Bao gồm vitamin D (caxinol hay canxi D hay canxi Sandoz), nhóm antacid, nhóm ức chế bơm proton, nhóm bổ sung điện giải...
- Nhóm kliáng sinh: được dùng ở 39.45 % trong tổng số bệnh án hồi cứu với mục đích dự phòng và điều trị nhiễm khuẩn do hội chứng thâm nhiễm.
- Nhóm thuốc hạ sốt: tỷ lệ sử dụng thuốc hạ sốt chiếm 11.93%. Các thuốc hay được sử dụng là Paracetamol, Bivinadol, Efferagan, Mekoluxen...
- Nhóm thuốc NSAID; tỷ lệ sử dụng NSAID chiếm 5.96%. Thuốc hay được sử dụng làMobic ...
- Các thuốc tiêu viêm, tiêu mủ hay được dùng như: Acemuc, Terpin codein.... - Thuốc an thần được dùng như Seduxen dạng uống 5mg/viên hay dạng tiêm. - Các thuốc nâng cao thể trạng như: Vitamin B l, Vitamin c , thuốc bổ, viên sắt...
được sử dụng hầu hết tất cả các bệnh án để nâng thể trạng cho bệnh nhi.
Trong quá trình khảo sát tác đụng không mong muốn các thuốc điều ừị ALL, chúng tôi đã loại trừ các bệnh án có ADR với các thuốc trên để làm sạch số liệu.
3.2 ADR CỦA CÁC THUÓC ĐIỂU TRỊ ALL
Dựa trên tiêu chuẩn lựa chọn và ỉoại trừ, chúng tôi đã thu thập được 218 bệnh án có ADR được ghi nhận trong quá trình điều trị bệnh và sắp xếp các ADR đó theo các hệ cơ quan.
3.2.1. ADR trên hệ tiêu hóa: 3.2.1.1 Buồn nôn và nôn:
Kết quả khảo sát TDKMM nôn và buồn nôn frên 218 BA cho thấy:
Bảng 3.11: TDKMMbuồn nôn và nôn trên bệnh nhi
Biêu hiện
Thời gian biêu hiện sau điêu trị hóa chất Số BA Tông sô BA Tỷ lệ(N=218) Buôn nôn 2-6h 8 23 10.55% 1-4 15 Nôn 2-6h 9 33 15.14% 1-4 ngày 24 Nhận xét: 25
Buồn nôn và nôn là ADR được ghi nhận nhiều, tỷ lệ gặp là 10.55% và 15.14%. Trong đó, có 8/23 BA xuất hiện buồn nôn và 9/33 BA xuất hiện nôn sau 2-6h khi điều trị hóa chất. Còn lại 15/33 BA xuất hiện triệu chứng buồn nôn, 24 BA có biểu hiện nôn muộn hơn, sau 1 ngày điều trị hóa chất.
Kết quả này thấp hom với nghiên cứu của Prederick M.Schenell và cộng sự ừên 298 BN điều trị hóa chất, kết quả cho thấy tỷ lệ BN bị buồn nôn và nôn xảy ra trong 24h đầu dùng thuốc tương ứng là 35% và 13%.[25]
Qua ghi nhận các thuốc sử dụng gây ADR này: Methotrexat (tiêm tủy sống), với liều dùng, liệu trình điều ữị theo đúng phác đồ điều ừị có 26 BA có biểu hiện nôn và 17 BA có biểu hiện buồn nôn. Khi dùng Leimase đường IM có 7 BA có biểu hiện nôn và
6 BA biểu hiện buồn nôn. Do đó TDKMM này rất có thể do sử dụng thuốc hóa trị liệu. Hiện nay, việc áp dụng các phác đồ chống nôn ở giai đoạn sớm tương đối hiệu quả đã góp phần ngăn ngừa, kiểm soát nôn và buồn nôn nâng cao hiệu quả điều trị. 3.2.1.2 Viêm miệng:
Kết quả khảo sát TDKMM viêm miệng ữên 218 bệnh án cho thấy:
Bảng 3.12: TDKMM viêm miệng trên bệnh nhỉ
Thuôc Thời gian biêu hiện SỐ BA Tỷ lệ % (N=218) Methoừexat
5-14 ngày sau điêu tri hóa tri liêu
4 1.83
Doxorubicin 7 3.21
Cyclophosphamid 2 0.92
Methyprednisolon > 40 ngày sau điều trị với corticoid.
1 0.46
Prednisolon 3 1.38
Tổng 17 7.80
Nhận xét:
Trong tổng số 218 bệnh án nghiên cứu có 17 bệnh án ghi nhận bệnh nhân bị viêm miệng chiếm 7.8%. Các thuốc tìiưòfng gây ra viêm miệng; 7 trường hợp do sử dụng Doxorubicin (3.21%), 4 trường họp là do sử dụng Methotrexat (1.83%). Có 3 BA ghi nhận loét miệng do thuốc Prednisolon, 1 BA ghi nhận do dùng Methylprednisolon. Do đó TDKMM này được có thể do sử dụng hóa trị liệu và một phần GC.
Triệu chứng bắt đầu cũng giống như mô tả là bệnh nhân đau miệng, đau lợi, đau họng. Sau đó là viêm loét và bệnh nhân khó ăn, khó nói chuyện. Đôi khi bệnh nhân còn bị viêm thực quản có thể dẫn tới biến chứng chảy máu và nhiễm khuẩn nặng. Tỷ lệ này thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của Sook Bin Woo, ước tính viêm miệng xảy ra khoảng 40% bệnh nhân điều ữị bằng hóa trị liệu[27]. Kết quả trên cũng là do bệnh nhân cùng được sử dụng các thuốc hỗ trợ trong quá ừình điều ừị.
Các khắc phuc:
Các biện pháp bác sĩ khuyến khích bệnh nhân là: vệ sinh tốt khoang miệng và điều trị triệu chứng bằng một số thuốc kháng sinh đặc trị nhiễm khuẩn miệng.
- Đổi với BN viêm loét miệng do Doxorubicin: trì hoãn Doxorubicin 1 tuần trong điều trị Tăng cường muộn đến hết ứiệu chứng.
- Đối với BN viêm loét miệng do Methoừexat tiêm tủy (IT): bác sĩ không chỉnh liều, điều trị dự phòng Leucovorin lOmg uống một lần 24-36h sau khi tiêm tủy. - Đối với BN viêm loét miệng do Methotrexat do đường uống (PO): bác sĩ thường
giảm liều Methotrexat 50% đối với viêm loét miệng mức độ 3. Nếu viêm loét miệng kéo dài hay tái diễn bác sĩ chỉ định bệnh nhân cấy Herpes simplex.
- Đối với trường hợp dùng GC gặp TDKMM này bác sĩ cho BN ngừng sử dụng GC. 3.2.1.3 Tiêu chảy
Tiêu chảy là phản ứng phổ biến khi sử dụng các thuốc chống ung thư. Kết quả khảo sát TDICMM tiêu chảy trên 218 BA cho thấy;
Bảng 3.13: TDKMM tiêii chảy trên bệnh nhi
Thuôc Thòi gian biểu hiện Sô BA Tỷ lệ % (N=218)
Methotrexat 0-24h sau khi dùng thuôc 32 14.68
Nhận xét:
Hóa trị liệu góp phần gây bệnh tiêu chảy là Meíhoừexat (14.68%). Do đó, TDKMM này rất có tíiể là do sử dụng ứiuốc hóa ữị liệu.
Cách khắc phục:
Do xảy ra các tác hại nghiêm trọng như mất nước, rối ỉoạn cân bằng điện giải... nên thông thường, bác sĩ tạm ngừng Methotrexat, bắt đầu lại 50% liều khi hết triệu chứng trong 1 tuần sau đó tăng liều dần. Nếu triệu chứng tái diễn điều chỉnh lại cho phù hợp.
BN cần được đánh giá dấu hiệu, triệu chứng về số lần đi ngoài, số lượng phân, thăm khám lâm sàng chú ý tình trạng bụng, dấu hiệu mất nước và xét nghiệm điện giải. Khi điều trị tiêu chảy, các thuốc làm giảm nhu động ruột không nên dùng quá 24h, trừ khi nguyên nhân được loại trừ. Loperamid hydroclorid, Diphenoxylate hydroclomide
và Atropin Sulfat là các thuốc hay được dùng điều trị tiêu chảy. 3.2.1.4 Táo bón
Táo bón hay gặp ở bệnh nhân giảm nhu động ruột do tổn thương ở bụng, tăng canxi huyết hoặc mất nước. Trong 218 bệnh án, có 9 bệnh án gặp tác dụng không mong muốn táo bón khi sử dụng vincristin trong giai đoạn điều trị cảm ứng.
Cách khắc phuc: dừng thuốc, điều trị táo bón. Triệu chứng giảm bớt bắt đầu bằng liều Img/m“, tăng liều đến mức liều bình thường tùy theo mức độ chịu thuốc.
3.2.1.5 Trên dạ dày
GC có thể gây, chướng bụng, viêm dạ dày thực quản, kích ứng dạ dày. Kết quả khảo sát TDKMM trên dạ dày của 218 BA cho thấy:
Bảng 3.14: Các thuốc GC gây TDKMMtrên dạ dày
Thuôc Thòi gian biêu hiện SỐ BA Tỷ Iệ% (N=218)
Methyprednisolon > 20 ngày sau sử dụng GC 5 2.29 Prednisolon 29 13.30 Hydrocortisol 1 0.46 Dexamethason 6 2.75 Tông 41 18.80
Đây là một TDKMM gặp khá nhiều, với biểu hiện nóng rát thượng vị, ợ hơi, ợ chua, đau thượng vị...chiếm 18.80 % tổng số bệnh án khảo sát. Trong đó, sử dụng Prednisolon gây tác dụng trên dạ dày lớn nhất chiếm 13.30%. Điều này cũng được giải thích do tần suất sử dụng GC này lớn nhất. Để khắc phục các tác dụng trên, các bác sĩ đã chỉ định cho bệnh nhân dùng thuốc như sau;
Bảng S.15: Các nhỏm thuốc điều trị TDKMM loét dạ dày tá tràng
Nhóm thuôc Thuôc sử dụng Số BA Tỷ lệ % (N = 41) Antacid Gastropulgite 41 100 ứ c chế bơm proton Omeprazole (Losec,Helizol), Esomeprazole (Nexium) 9 21.95
Kháng thụ thê H2 Cimetidine, Ranitidine 6 14.63
Nhận xét:
Antacid là nhóm thuốc được sử dụng nhiều nhất chiếm 100%, tiếp theo là nhóm ức chế bơm proton, chiếm 21.95%. Đặc biệt, có 15 bệnh án sử dụng phối hợp nhóm antacid và nhóm ức chế bơm proton hoặc nhóm kháng thụ thể H2. Trong khảo sát, chúng tôi thấy có 1 bệnh nhân có biến chứng xuất huyết tiêu hóa và được điều trị bằng Cimetidine 400mg/ống/ngày ống qua đường tiêm tĩnh mạch.
3.2.1.6 Viêm tụy
Có 2 bệnh nhân sử dụng thuốc Leunase có biểu hiện viêm tụy trong tuần thứ 3-4 của giai đoạn điều trị cảm ứng. ( Phụ lục 1 và 2)
Cách khắc phuc: dừng thuốc khi bệnh nhân có các biểu hiện của viêm tụy như tăng amylase và lipase máu, tổn thương tụy ừên siêu âm.
3.2.1.7 Chán ăn, thèm ăn
Kết quả Idiảo sát TDKMM tiêu chảy trên 218 BA cho thấy:
Bảng 3.16: TDKMM chán ăn, thèm ăn trên bệnh nhi
Thuôc Thòi gian biểu
hiên Số BA Tỷ lệ% (N=218) Methotrexat, 6MP, Leunase, Cytarabin, Doxorubicin >2-3 tuân sau dùng thuốc 38 BA có biểu hiện chán ăn 17.43 Methyprednisolon, Prednisolon, Dexamethason >1-2 tuần sau dùng thuốc
20BA có biểu hiện
ngon miệng, tăng cân 9.17
Nhận xét:
17.43% số BA có biểu hiện chán ăn khi sử dụng hóa tq liệu được bác sĩ sử dụng một số thuốc vitamin để điều trị hỗ trợ nâng thể trạng. Đối với trẻ sử dụng GC ăn ngon miệng tăng cân, chúng tôi ghi nhận Ichông có can thiệp của các bác sĩ.
3.2.1.8 Trên gan
Kết quả khảo sát TDKMM trên gan của 218 BA cho thấy:
Bảng 3. ỉ 7: TDKMM trên gan bệnh nhi khi dùng thuốc
Thuốc Thời gian
biểu hiện SỐ BA có biểu hiện
Tỷ lệ% (N=218) Methotrexat
>2 tuần sau sử dụng
47BA có biểu hiện tăng GOT, GPT. 21.56
Cyclophosphamid 3BA có biểu hiện vàng da. 1.37
Mercaptopurin 9BA biêu hiện tăng GOT, 4.13
Cytarabine 6BA có biểu hiện tăng GOT, GPT. 2.75
Leunase >1 tuân sau sử dụng
4B A có biểu hiện tăng bilirubin, GOT. 1.83
Nhận xét:
Có 56 BA ghi nhận bệnh nhân có những biểu hiện bất thường ửên gan, kể cả các bệnh án có sử dụng kết hợp các hóa trị liệu. Các biểu hiện chủ yếu gan to, tăng GOT, GPT, phosphatase kiềm, vàng da trong quá trình điều trị.
Cách khắc phuc:
Một số thuốc được dùng điều trị hỗ trợ bệnh gan như; Helizol...