* Tim mạch:
Khảo sát trên 218 BA, có 26 trường hợp (chiếm 11.92%) bị ứ dịch và gặp các triệu chứng: phù, khó thở, chóng mặt và ho khan, đau ngực trái, rối loạn nhịp tim, ữàn dịch màng tim, TXT ở mỏm. BN có biểu hiện khó tìiở tăng lên khi vận động. Đó là do klii tim bị tổn thưomg, chức năng bơm máu đi nuôi dưõtig cơ tìiể bị giảm.
Các thuốc Daunorubicin, Doxorubicin sau khi sử dụng được >6 tháng - 1 năm đã gây ra tác dụng phụ này. Khi đó, trong quá ừình điều trị bác sĩ có sử dụng các thuốc điều trị tim mạch.
Theo dõi chức năng tim cần được tiến hành trong suốt quá trình điều trị của bệnh nhân, cần các xét nghiệm như điện tâm đồ, siêu âm tim. Nếu có bất kì dấu hiệu nào, cần dừng ngay việc sử dụng hóa chất để tránh tổn thương nặng hơn đối với tim. Các thay đổi nhịp tim, khó thở hay ứ dịch cần thông báo ngay cho bác sĩ điều trị.
* Trên huyết áp:
Một số thuốc corticoid gây tăng huyết áp cho 3 bệnh nhân được đùng trong điều trị ALL là: Solumedrol, Methy-prednisolon. Biểu hiện là tăng huyết áp kèm các triệu chứng của tim như tràn dịch màng tim, nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp tim, phù.
Cách khắc phục:
Bảng 3.20: Tỷ lệ BA dùng thuốc khắc phục TDKMM trên phù và tăng huyết áp
TDKMM BA có can thiệp BA không can thiệp Tông Tỷ lệ
Tăng huyêt áp 2 1 3 66.67%
Phù 11 0 11 100%
Nhận xét:
- Với TDKMM hạ huyết áp, bệnh nhân được dùng thuốc hạ áp thích họp, không giảm liều Dexamethasone, hạn chế muối nước chiếm tỷ lệ 66.67%.
- Với TDKMM phù: bệnh nhân được dùng các thuốc lợi tiểu quai như Lasix qua đường uống hay tiêm tày theo mức độ phù và kèm theo chế độ ăn nhạt.
3.2.4. ADR trên hô hấp
Đối với thuốc hỏa tri liêu:
Qua khảo sát 218 BA, có 1 trường họp ghi nhận bệnh nhân có co thắt phế quản, Idió thở cấp khi sử dụng Vincristin.
Có 1 trường hợp ghi nhận sốt giảm bạch cầu hạt và nhiễm trùng nặng cho sử dụng Doxorubicin: bác sĩ chỉ định trì hoãn Doxorubicin 1 tuần trong điều trị tăng cường đến khi hết triệu chứng. Trong quá trình điều trị theo dõi bạch cầu hạt< 500/jil và nhiệt độ từ 38.0-38.5 °c hai lần ừong 12h hoặc > 38.5°c -> bác sĩ chỉ định bệnh nhân cấy máu, nước tiểu, phân, các tổn thương và điều trị kháng sinh phổ rộng. Thời gian điều trị kháng sinh phụ thuộc vào vị trí nhiễm khuẩn, kết quả cấy tìm vi khuẩn và đáp ứng điều trị.
Nếu bệnh nhân còn sốt và giảm BC hạt kéo dài bác sĩ chỉ định điều trị chống nấm bằng Amphotericin cần được bắt đầu sau 3-7 ngày. Kết quả cấy âm tính, không
có các ổ nhiễm khuẩn, điều trị kháng sinh được tiếp tục cho đến khi bệnh nhân hết sốt
ít nhất 24h, BC hạt > 500/|il và CPR về bình thường.
Đối với thuốc 2lucortỉcoỉd:
Biều hiện chảy máu cam là một biểu hiện rất hay gặp của bệnh nhân bị leukemia cấp thể lympho. Chúng tôi đã ghi nhân được 35 BA có biểu hiện chảy máu cam. Tuy nhiên, qua trao đổi với bác sĩ về các trường hợp này, các bác sĩ đều nhận định đó là , triệu chứng bệnh chứ không phải là TDKMM của thuốc GC.
3.2.5. Trên hệ nội tiết
- Sự thừa corticoid và bệnh Cushing do thuốc
Kết quả khảo sát TDKMM Cushing trên 218 BA được thống kê ở bảng sau:
Bảng 3.21: TDKMMCushing bệnh nhi khi dùng GC
Thuốc Thòi gian biêu hiện Số BA Tỷ lệ %
Prednisolon
> 20 ngày sau khi dùng thuốc GC
11 5.05
Dexamethason 4 1.83
Methyprednisolon 2 9.17
Nhận xét:
Có 17BA ghi nhận bệnh nhân có biểu hiện Cushing. Các thuốc được ghi nhận khi sử dụng gây Cushing là Prednisolon, Dexamethason, Methyprednisolon.
Khi dùng GC kéo dài bệnh nhân được ghi nhận sẽ gặp hội chứng giả Cushing do thuốc với các biểu hiện như mặt béo tròn như mặt trăng, tích tụ mỡ ở sau gáy (gù trâu, có vân khía và bầm tím trên da, trứng cá, tăng huyết áp, xốp xương, nhược cơ,... Khi gặp hiện tượng trên, các bác sĩ phải giảm liều dùng GC từ tìr tới ngừng hẳn.
- ứ c chế trục HPA
Khỉ sử dụng GC sẽ gây ức chế trục HPA theo nguyên tắc liên hệ ngược (feedback). Dựa vào kết quả xét nghiệm định lượng Cortisol trong máu (bình thường nồng độ cortisol trong máu lúc 8h là 140-690nmol/l, lúc 16h là 80-330 nmol/1) để xác định bệnh nhân có suy tuyến thượng tiiận không.
Trong nghiên cứu, chúng tôi không gặp tỷ lệ suy tuyến thượng thận. Do trong quá trình điều trị không có bệnh nhân nào được đo nồng độ cortisol frong máu nên tác dụng không mong muốn này chưa có cơ sở để đánh giá.
Vì thế, các bác sĩ nên cho bệnh nhân làm xét nghiệm này để xác định suy tuyển thượng thận của bệnh nhân. Từ đó, sử dụng GC được hợp lý hơn.
Tuy nhiên, để giảm TDKMM này, trong phác đồ điều trị, các bác sĩ sẽ ngừng thuốc tò từ sau một đợt điều trị dài ngày để tránh tác dụng gây suy tuyến thượng thận cấp. Ngoài ra, bác sĩ còn dùng liều thấp nhất trong thời gian ngắn nhất có tác dụng điều trị, dùng thuốc vào đúng thời điểm sinh học tiết cortisol của cơ thể từ 6h-8h với liều cao hơn liều vào buổi tối. Ví dụ: Liều 8v/ngày: Sáng 5v, tối 3v, sau ăn no.
Trong khuôn khổ đề tài, chúng tôi chưa thể xác định rõ được Các thuốc sử dụng như Prednisolon, Methyprednisolon, Dexamethason, Hydrocortisol... có thể TDKMM này hay không.
- Khi dùng GC trong một thời gian dài, BN nữ trong tuổi dậy thì có thể gặp mất kinh hoặc rối loạn kinh nguyệt. Ngoài ra, GC đã được thông báo làm tăng, đôi khi làm giảm sự di chuyển và số lượng tinh trùng nam giới.
Bảng 3.22: TDKMMtrên hệ nội tiết của bệnh nhỉ khi dùng GC
Thuôc Thời gian biêu hiện Sô BA ghi nhận các biêu hiên•
Tỷ Iệ% (N=218)
Prednisolon Sau dùng GC 1 năm 2BA biêu hiện trứng cá 0.92
>60ngày sau dùng GC IBA có biêu hiện rậm lông 0.46
Dexamethason
Sau dùng GC 1 năm IBA có biêu hiện rôi loạn
kinh nguyệt 0.46
Methyprednisolon >30ngày sau dùng GC IBA có biêu hiện rậm lông 0.46
Tông 5 2.29
Nhận xét:
+ Có IBN nữ 15 tuổi (dậy thì) sử dụng GC trên 40 ngày, đã mắc bệnh ALL trên 1 năm có biểu hiện rối loạn kinh nguyệt khi sử dụng Dexamethason nhưng do không có thuốc điều trị đặc hiệu và với kinh nghiệm của bác sĩ khi giảm liều GC thì các TDKMM này cũng biến mất.
+ Có 2BA; 1 BN nam (15 tuổi) và nữ (15 tuổi) đã mắc ALL ừên 1 năm có ghi nhận biểu hiện trứng cá do sử dụng Prednisolon nhưng không có thuốc điều trị hỗ trợ. + Có 1 bệnh nhân nữ 11 tuổi biểu hiện rậm lông nhiều tại lưng. Biểu hiện này được
tiên đoán là do sử dụng thuốc methylprednisolon đưòng tiêm trong tìiời gian dài. - Có 1 BA ghi nhận khi sử dụng Cyclophosphamide gây hội chứng SIADH
(giữ nước cấp - hạ Na máu kèm giảm áp lực thẩm thấu máu) được bác sĩ khuyến cáo điều trị bằng Lasix và bù nước tiểu mất bằng muối NaCI.
Như vậy, rất có thể, GC gây TDKMM ừên hệ nội tiết như: hội chứng Cushing, rối loạn kinh nguyệt, trứng cá rậm lông.
3.2.6. ADR trên hệ tạo máu
Một trong những xét nghiệm bắt buộc khi bệnh nhân điều trị Leukemia cấp thể Lympho là xét nghiệm máu. Căn cứ vào lượng HC, BC, TC, BC non ác tính, BCTT, mà bác sĩ có thêm cơ sở nhận định tiến ữiển của bệnh đưa ra quyết định trong phác đồ điều trị. Xét nghiệm huyết tủy đồ cũng là một xét nghiệm quan ứọng tương tự như xét nghiệm máu để xác định diễn biến của bệnh, ứ c chế tủy xương, giảm các dòng hồng cầu, tiểu cầu, bạch cầu là TDKMM hay gặp trong điều trị sử dụng Methoữexat, Cytarabin, Vincristin. Kết quả khảo sát 218 BA thu nhận được kết quả như sau:
Bảng 3.23: TDKMMtrên hệ tạo máu của bệnh nhị
Thuốc Thời gian
biểu hiên Biểu hiện gặp thực tế
Tỷ lệ% (N=218) Methotrexat, Vincristinvà/hoặc Cytarabine > 1 tuần sau dùng thuốc
195BA có biểu hiện ức chế tủy, giảm
BC, TC, thiếu máu. 89.44
6MP
> 2 - 3 tuần sau dùng
thuốc
15BA có biểu hiện giảm BC, TC,
thiếu máu (với liều cao). 6.88
Leunase 13BA có biểu hiện giảm fibrinogen,
các yểu tố đông máu khác. 5.96
Nhận xét:
Mcthotrexat kết họp Vincristin và/hoặc Cytarabine là các thuốc gây tác dụng trên hệ tạo máu lớn nhất, chiếm đa số bệnh án (89.44%) do sử dụng tại các các giai đoạn trong phác đồ. Các thuốc 6MP, Leunase cũng gây TDKMM trên hệ này với tỉ lệ nhỏ.
Cách khắc phuc:
- Với bệnh nhân sử dụng Leunase, IM, có biểu hiện rối loạn đông máu: bác sĩ cho dừng thuốc khi có các biểu hiện xuất huyết hay tắc mạch nghiêm trọng cho tói khi hết các triệu chứng,
- Với bệnh nhân sử dụng Mecartopurine hay Methoừexat, PO, giảm sản tủy: bác sĩ sẽ không chỉnh liều 6-MP, Methotrexat trong điều trị củng cố khi bạch cầu hạt và tiểu cầu thấp. Trong các tì-ường hợp khác, điều chỉnh liều như sau:
+ 750/|il <BC hạt <1000/|a1 và/hoặc 75.000/|4,l : ^ c <100.000/^.1; giữ nguyên liều, kiểm tra CTM sau Ituần nếu BC hạt giữ mức >75.000/ja.I tiếp tục liều 100%, + BC hạt <500/ Ịil và<750/|il và/hoặc 50.000/|iI< TC <75.000/|j,l: giảm liều xuống
50% cho đến khi BC hạt >1.000/^1 và TC>100.000/^1. - BC hạt<500/p,l và/hoặc TC<50.000/p,l: ngừng thuốc.
- Giảm sản tủy kéo dài: khi BC hạt<l.000/^1 và TC<100.000/ụ.I sau khi dừng thuốc> 2 tuần, cần làm tủy đồ.
- Với bệnh nhân sử dụng Methotrexat, IT: không giảm liều trong trường hợp giảm sản tủy: có thể điều trị dự phòng Leucovorin lOmg uống 1 lần 24-36h sau khi tiêm tủy Methotrexat khi có giảm sản tủy (BC hạt<500/|xl).
- Các trường họp lchác;
+ Truyền khối Hồng cầu ữong trường hợp thiếu máu nặng, mất máu cấp. + Truyền khối Tiểu cầu: chảy máu kéo dài do giảm tiểu cầu, khi TC<10.000/|J,1. + Sử dụng yếu tố kích Bạch cầu: Leukokin, Neupogen ữong ừường họp giảm sản.
tủy nặng kèm theo nhiễm trùng đe dọa tính mạng. 3.2.7. Trên chuyển hóa
+ Chuyển hóa glucid: Khi dùng GC lâu ngày sẽ gây làm tăng đường huyết.
Trong 218 bệnh án được hồi cứu, chúng tôi gặp 3 bệnh nhân có biểu hiện tăng đường huyết (nồng độ glucose trong máu lúc đói>6,4 mmol/1), chiếm 1.38 %. Khi khảo sát các biện pháp lchắc phục TDKMM này, chúng tôi thu được kết quả trong bảng:
Bảng 3.24: TDKMMtăng đường huyết và biện pháp khắc phục
TDKMM tăng đường huyêt Bệnh án Idiông can thiệp Bệnh án có can thiệp
N 1 2
Tỷ lệ% 33.33 66.67
Nhận xét:
Tỷ lệ bệnh nhân không có can thiệp chiếm 33.33%, các bác sĩ cho rằng bệnh nhân có tăng đường huyết nhẹ, chưa cần thiết để dùng thuốc điều trị ngay và khi bệnh nhân ngừng thuốc, nồng độ glucose trong máu sẽ ừở về mức bình thường. Không giảm liều Dexamethason Ichi bệnh nhân có triệu chứng đái tìiáo đường,
Còn 2 trường hợp bệnh nhân nặng hơn bác sĩ sử dụng Insulin hỗ trợ.
+ Chuyển hóa protid: Khi dùng glucocorticoid lâu ngày sẽ gây teo cơ, xốp xương.. Trong khi tìiu tìiập số liệu lấy bệnh án chúng tôi không thấy ghi nhận TDKMM này, do đó chúng tôi cũng chưa đánh giá được.
+ Chuyển hóa lipid: Khi dùng corticoid lâu ngày, gây hội chứng gù ừâu “Cushing syndrom”. Tác dụng này ghi nhận tại mục 3.2.5.
+ Chuyển hóa muối nước; GC tăng thải kali qua nước tiểu gây giảm máu.
Bảng 3.25: TDKMM hạ K+ huyết và biện pháp khắc phục
TDKMM BA có can thiệp BA không can thiệp Tông Tỷ lệ
Hạ huyết 27 3 30 90%
Nhận xét:
Với TDKMM hạ huyết: bệnh nhân được bổ sung thêm K bằng Kalichlorid lg/1 gói dùng qua đường uống, nếu bệnh nhân không dùng qua đường uống được (bệnh nhân bị nôn, không ăn uống được) có thể dùng Kalichlorid 0.5g/ ống qua đưÒTig tiêm truyền. Ngoài biện pháp dùng thuốc, BN được điều ứị bằng chế độ ăn thức ăn giàu K. Đây cũng ỉà lý do giải thích một số bệnh án không có can thiệp bằng cách dùng thuốc.
+ Tăng thải calci qua thận giảm tái hấp thu Ca ở ruột làm nồng độ máu giảm.
Bảng 3.26: Tỷ lệ BA dùng thuốc khắc phục TDKMM hạ calcỉ huyết, calcỉ ion hóa
TDKMM BA có can thiệp BA không can thiệp Tông Tỷ lệ
Giảm C a^ máu, Calci ionhóa
169 0 169 100%
Nhận xét:
Với TDKMM hạ calci huyết, calci ion hóa do GC gặp ừên các bệnh nhân đều có can thiệp. Bệnh nhân được bổ sung calci và vitamin D để tăng tổng họp xương bởi các thuốc bổ sung Calci, vitamin D: Calxinol 0.5g/ viên, Canxi D, Canxi Sandoz....
Một số thuốc hóa trị liệu làm tăng acid uric huyết ứieo bảng 3.27 sau:
Bảng 3.27: TDKMMtăng acid uric máu của bệnh nhi
Thuôc Thời gian biêu hiện Số BA Tỷ lệ (N=218)
6MP, Doxorabicin 3-5 ngày sau dùng thuôc 4 1.83
Methotrexat >1 tuân sau dùng thuôc 7 3.21
Nhận xét:
Các thuốc làm tăng acid uric máu như:Methotrexat(3.21%), 6MP, doxorubicin(1.83%)
Cách khắc phục:
Với bệnh nhân sử dụng acid Methotrexat tiêm tủy sống IT có acid uric > 7mg/dl; bác sĩ chỉ định thay thế Methotrexat bằng Ara-C 30, 50, 70mg tương ứng với 1, 2, >3 tuổi.
Hội chửng phân giải u:
Tăng acid uric máu(>7mg/dl) thường xảy ra 24-72h khi bắt đầu điều trị, biểu hiện bằng tinh thể urate nước tiểu, thiểu niệu, rối loạn chuyển hóa, tăng K^, giảm Ca máu.
Điều trí vhòns neừa:
+ Truyền dịch 31/mVngày, đảm bảo V nước tiểu >100ml/ m^/h.
+ Kiềm hóa nước tiểu = Sodỉum bicarbonate; 120meq/ m^/ngày truyền TM trước khi bắt đầu điều ừị, giữ pH niều từ 6.5 đến 8, ngừng Nabica nếu có tăng Phosphat máu, chú ý tăng Kali máu, giữ muối.
+ Allopurinol uống: 250-500mg/ m^/ngày chia 3 lần, giảm liều dần sau vài ngày, thường có thể dừng sau 1 tuần. Chú ý chỉnh liều nếu có suy thận.