a) Khuyín câo chung ví điều trị khâng Retrovirus [7,11,37] - Mục đích của điều trị khâng Retrovirus lă:
o Kĩo dăi thời gian sống cho người bệnh o Giảm câc chi phí do nằm viện
o Giảm chi phí điều trị nhiễm trùng cơ hội
o Giảm lđy nhiễm HIV ra cộng đổng, giảm tải lượng virus
- Việc quyết định khi năo nín bắt đầu điều trị cho bệnh nhđn nhiễm HIV tuỳ từng trường hợp cụ thể vă nín xem xĩt dựa trín cả 2 chỉ số lă lượng TCD4+ vă lượng ARN- HIV trong huyết tương.
Bảng 1.8- Khuyín câo ví quyết định bắt đầu điều trị khâng Retrovirus cho bệnh nhđn nhiễm HIV/AIDS [7]
Thời điểm ứng với câc giai đoạn tiến triển của bệnh
Sô lượng TCD4+ vă ARN của virus HIV
Khuyến câo
HIV cấp hoặc < 6 thâng sau chuyển đổi huyết thanh
Bất kỳ trị số năo - Đề nghị điều trị
Có triệu chứng (AIDS, tưa, sốt không rõ căn nguyín)
Bất kỳ trị số năo - Đề nghị điều trị
Không triệu chứng Tế băo TCD4+ < 500/mm3
hoăc ARN- fflV > 10000 (b
ADN) hoăc > 20000 (RT-
PCR)
- Đề nghị điều trị
- Mức độ khuyến câo dựa trín
việc tiín lượng cho bệnh nhđn
tiếp tục sống mă không có
biểu hiện bệnh vă bệnh nhđn
sẵng săng chấp nhận điều trị *
Không triệu chứng T ế băo TCD4+ > 500/mm3 hoặc ARN- fflV < 10000 (b ADN) hoăc < 20000 (RT- PCR)
Nhiều chuyín gia cho rằng nín trì hoên để theo dõi nhưng một số lại cho rằng nín điều tri.
* Một số chuyín gia muốn theo dõi bệnh nhđn có số lượng tế băo TCD4+ văo khoảng giữa 350- 500 tế bao/ mm3 vă mức ARN- HIV < 10 000 (b ADN) hoặc < 20 000 (RT- PCR).
- Điều trị khâng Retrovirus nín tuđn thủ theo câc nguyín tắc sau:
o Phâc đổ âp dụng cho lần điều trị đầu tiín phải lă phâc đồ có khả năng thănh công nhất nhưng việc lựa chọn thuốc cho phâc đồ vẫn phải được tuđn thủ theo câc phâc đồ chung không nín tự do lựa chọn.
o Cần sử dụng phối hợp câc thuốc nhưng kết hợp 2 thuốc không được coi lă điều trị thích hợp
o Tất cả bệnh nhđn, kể cả phụ nữ có thai vă trẻ nhỏ phải được âp dụng chế độ điều trị phối hợp thuốc tối ưu nếu họ được điều trị.
- Khuyến câo về việc lựa chọn thuốc khâng Retrovirus: phâc đồ kết hợp đê trở thănh chuẩn mực trong điều trị khâng Retrovirus cho bệnh nhđn nhiễm HIV/AIDS nhưng đến nay chứng cứ về hiệu quả lđm săng khi sử dụng kết hợp câc
thuốc chưa đầy đủ. Tuy nhiín, cũng đê có khuyến câo về việc lựa chọn thuốc trong điều trị khâng Retrovirus.
Bảng 1.9- Khuyín câo về lựa chọn thuốc điều trị khâng Retrovirus cho bệnh nhđn nhiễm HIV [7]
* Ưu tiín: nếu thể hiện rõ răng hiệu quả ức chí virus trín lđm săng vă/ hoặc duy trì được sự ức chí lượng virus trong huyết tương: chọn mỗi thuốc từ cột A vă 2 thuốc đê được kết hợp trong cột B. Thuốc sắp xếp theo ngẫu nhiín khống theo thứ tự ưu tiín._____
Cột A Cột B
Indinavir AZT+ ddl
Nelíinavir d4T+ ddl
Ritonavir AZT+ ddC
Ritonavir + Saquinavir* AZT+ 3TC
Saquinavir (Fortovase)* d4T+ 3TC
Nín thay thí nếu ít khả năng duy trì ức chí virus
1 NNRTI (Nevirapin hoặc Delavirdin) + 2 NRTIs (Cột B ở trẽn)
Nói chung không khuyín câo: vì đê chứng tỏ có hiệu quả ức chế virus trín lđm săng nhưng không duy trì được tình trạng ức chí như ban đầu
2 NRTIs (cột B)
Saquinavir (Invirase)*+ 2 NRTIs (cột B ở trín)
Không khuyín câo: vì đê thể hiện bằng chứng không nín sử dụng, không tâc động trín virus như mong muốn, hoặc độc tính quâ cao
Tất cả câc phâc đổ điều trị đơn thuần, d4T+ AZT, ddC+ ddĩ, ddc + d4T, ddC+ 3TC_____ * Saquinavir đê có dạng viín nang cứng (Invirase) vă dạng viín nang mềm (Fortovase). Viín nang mềm ưu tiín khi dùng thuốc ức chế protease đơn thuần. Invirase hoặc Fortovase có thể dùng kết hợp với Ritonavir, nhưng Fortovase rẻ hơn vă sinh khả dụng tốt hơn.
- Khuyến câo về việc thay đổi phâc đổ điều trị: khi bệnh nhđn bị ảnh hưởng đâng kể bởi độc tính của câc thuốc đang sử dụng hoặc thất bại trong kiểm soât sự
nhđn lín của virus thì nín thay đổi phâc đổ điều trị. Nhưng việc nhận định xem bệnh nhđn có đâp ứng với điều trị hay không nín được đânh giâ thông qua mức ARN- HIV huyết tương hoặc số lượng tế băo TCD4+. Theo hướng dẫn chung thì câc trường hợp sau đđy cần thúc đẩy việc thay đổi:
o Giảm dưới 10 lần lượng ARN- HIV sau một thâng âp dụng điều trị hoặc không ngăn chặn được tối đa sự nhđn lín của HIV trong khoảng từ 4- 6 thâng (thường phải đạt < 500 sao chĩp/ ml sau 6 thâng điều trị)
o Số lượng TCD4+ vẫn tiếp tục giảm hoặc giữ ở mức như trước khi điều trị hay lượng ARN- HIV tăng từ 3- 5 lần so với lượng thấp nhất đê đạt được.
o Có sự gia tăng câc biểu hiện lđm săng (thường lă xuất hiện nhiễm trùng cơ hội mới).
Tuy nhiín với những bệnh nhđn việc lựa chọn thuốc bị hạn chế (do độc tính hay do virus khâng thuốc) thì việc quyết định thay đổi điều trị thường phải xem xĩt trín sự cải thiện lđm săng. Nhìn chung thuốc chỉ có khả năng nhất thời vă hiện nay sự hiểu biết về khả năng khâng thuốc của virus chưa đầy đủ, theo hướng dẫn chung nín thay đổi ít nhất 2 thuốc mă chưa có biểu hiện bị khâng trín câc bệnh nhđn đê sử dụng. [37]
Bảng 1.10- Phâc đồ mới gợi ý cho bệnh nhđn đê thất bại trong điều trị chông Retrovirus [7]
Phâc đồ trước dó Phâc đồ mới (không xếp theo thứ tự ưu tiín)
2 NRTIs + 2 NRTIs mới +
Nelfinavir
• Ritonavir hoặc Indinavir hoặc Saquinavir+ Ritonavir hoặc NNRTI**+ Ritonavir hoặc NNRTI**+ Indinavir***
Ritonavir Indinavir Saquinavir
• Saquinavir+ Ritonavir*** hoặc Nelfinavir+ NNRTI** hoặc Nelfinavir+
Saquinavir
• Saquinavir+ Ritonavir hoặc Nelfinavir+NNRTI** hoặc Nelfinavir+ Saquinavir
• Ritonavir+ Saquinavir hoặc NNRTI**+ Indinavir
2 NRTIS+
Nevirapin
2 NRTIs mới + ức chế protease
2 NRTIs 2 NRTIs mới + ức chế protease
2 NRTIs mới + Ritonavir+ Saquinavir 1 NRTI mới + ức chế protease+ NNRTI 2 ức chế protease+ NNRTI**
1NRTI 2 NRTIs mới + ức chế protease
2 NRTI mới + NNRTI**
1 NRTI mới + NNRTI**+ ức chế protease *Phâc đồ thay thế được gợi ý năy chưa có chứng cứ hiệu quả lđm săng
** Với 2 NNRTI đê có, ưu tiín dùng Nevirapin hơn dùng Delavừdin, tuy nhiín hai tâc nhđn năy có hiệu quả trâi ngược nhau trín chuyển vận Cyt P450 nín cần chú ý khi kết hợp thuốc.
*** Đê có một số thử nghiệm lđm săng hỗ trợ khuyến câo năy.
- Việc lựa chọn thuốc cho câc phâc đồ khởi đầu hay thay thế còn phải căn cứ văo những tương tâc đê biết. Sau đđy lă bảng liệt kí một số tương tâc đê được phât
hiện giữa câc thuốc khâng Retrovirus vă giữa thuốc khâng Retrovirus với câc thuốc thông thường.
Bảng 1.11- Tương tâc giữa câc thuốc ức chế men sao chĩp ngược không tương tự Nucleoside vă câc thuốc ức chí men Protease của HIV [37]
Tâc động của NNRTI lín Plasma AUC của PI
Tâc động của PI lín Plasma AUC của NNRTI
Delavirdine Nevirapine Efavirenz Delavirdine Nevirapine Efavirenz
Ritonavir 1 1,7 lần U i% T 1,2 lần t l , 2 lần Indỉnavir 1 1,4 lần Ì30% i 30% <-> 7 Nelíìnavir T 2,0 lần Tl ,1 lần tl,2 lần Ì50% <-> 7 Saquinavir T 6,0 lần Ì25% 460% <-> ị 10% Amprenavir ? 7 Ì35% ? ? <-» Lopinavir ? ? ị 19% 7 ? ịnhe
Bảng 1.12- Tương tâc giữa câc thuốc ức chí enzym protease của HIV [37] Thuốc gđy
ảnh hưởng
Thuốc chịu ảnh hưởng (thay đổi về plasma AUC)
Ritonavir Indinavir Nelfinavir Saquinavir Amprenavir Lopinavir
Ritonavir * t3-6 lần t2,5 lần t 20 lần t3,5 lần rất mạnh Indinavir <-> * t l,8 lần T5-8 lần t l,6 lần 7 Nelíìnavir <-> Tl,5 lần * t4-6 lần t2,5 lần ? Saquinavir <-> <-> Tl,2 lần * Ì30% ? Amprenavir i 38% t l,2 lần i 18% * ? Lopinavir <-* 7 ? ? ? * Trong đó: 1" tăng ị giảm
không thay đổi ? chưa biết
Bảng 1.13- Thuốc không được dùng cùng với thuốc ức chí enzym Protease[l]
Loai thuốc Indinavir Ritonavir Saquinavir Nelĩinavir Thay thí
Giảm đau Không Meperidin,
Piroxicam, Propoxyphen
Không Không ASA,
Acetaminophen
Tim mạch Không Amioderon,
Ecainid, Flecainid, Propảenon, Quinidin Không Không Chống Mycobacte rium
Riíampin Riíabutin Rifampin,
rifabutin Với Riíabutin: Clarithromycin Ethambutol, Azithromycin ức chí kính Ca++
Không Bepridil Không Không
Khâng Histamine Astemizol, Teríenadin Astemizol, Teríenadin Astemizol, Teríenadin Loratadin
Tiíu hoâ Cisaprid Cisaprid Cisaprid
Chỏng trầm cảm
Không Bupropion Không Không' Fluoxetin,
Desipramin An thần Không Clozapin, Pimozid Không Không Hướng tđm thần Midazolam Triazolam Clorazepat; diazepam, estazolam, flurazepam, midazolam, triazolam, zolpidem Midazolam, triazolam Temazepam, Lorazepam Alcaloid Ergot Dihydroergota mine, ergotamine
Fluconazol Liều không
thay đổi Liều không thay đổi Không có số liíu Liều không thay đổi
Ketoconazol Giảm liều
xuống mỗi 600 mg mỗi 8 giờ Cần điều chỉnh liều: tăng nồng độ Ketoconazol lín 3 lần Tăng nồng độ Saquinavir lín 3 lần: Liều không thay đổi
Liều không thay đổi
Rỉíabutỉn Giảm liều Rifabutin xuống còn 1/2 tức 150 mg hăng ngăy Xem xĩt thuốc thay thế hoặc giảm 1/4 liều: 150 mg câch nhđt Không khuyín câo Giảm liều Riíabutin còn 150 mg/ ngăy
Riíampin Chống chỉ định Chưa rõ Không khuyín
câo Không khuyến câo Thuốc trânh thai uống Tăng nhẹ mức Ortho- Novum; liều không thay đổi Giảm nồng độ ethinyl estradiol: dùng phương phâp khâc Không có số liệu Giảm nồng độ Ethinyl estradiol vă norethindron: dùng phương phâp khâc
Câc loại pha tạp
Nước quả nho giảm mức Indinavir 26%
Giảm nồng độ Theophyllin: tăng liều
Nước quả nho tăng nồng độ Saquinavir
b) Khuyín câo dự phòng lđy truyền chu sinh vă điều trị khâng Retrovỉrus ở phụ nữ có thai vă trẻ sơ sinh[l, 11,25,37]
- Thiết kế dự phòng lđy truyền chu sinh bằng AZT
+ Trước khi sinh: AZT (300mg, 2 lần/ngăy; 200 mg, 31ần/ngăy hoặc 100 mg, 5 lần/ngăy), bắt đầu điều trị từ tuần 14- 34 vă tiếp tục tới lúc chuyển dạ.
+ Trong khi chuyển dạ: AZT tiím tĩnh mạch (liều tấn công truyền 2mg/kg tĩnh mạch trong 1 h sau đó tiếp tục truyền 1 mg/kg/giờ đến khi đẻ.
+ Trẻ sơ sinh: AZT cho trẻ mới sinh (siro AZT 2 mg/ kg mỗi 6 h), trong 6 tuần đầu, bắt đầu sau 8- 12 giờ sau khi sinh
Câc nghiín cứu cho thấy AZT giảm tỷ lệ lđy truyền chu sinh từ 28% xuống còn 8% vă hiệu quả bảo vệ của AZT không phụ thuộc văo hiệu quả chống virus ở
người mẹ.
- Ngoăi AZT còn có phâc đồ sử dụng Nevirapine: cho người mẹ uống 1 lần duy nhất 1 viín Nevirapine 200 mg khi bắt đầu chuyển dạ thực sự hoặc trước khi mổ lấy thai, sau đó cho trẻ sơ sinh uống 2 mg/ kg trong vòng 72 giờ sau khi sinh.
Tại Uganda một nghiín cứu cho thấy dự phòng lđy truyền chu sinh bằng Nevirapine đê lăm giảm 1/3 tỷ lệ lđy nhiễm HIV từ mẹ sang con. Chế độ thuốc năy chỉ tốn chưa đến 1/10 chi phí dùng AZT trong một thâng tuy nhiín vấn đề độc hại vă tâc động đến quâ trình nhiễm HIV chưa rõ. Song câc bằng chứng cho thấy việc sử dụng Nevirapine có lợi nhiều hơn hại do tâc dụng phụ gđy ra.
- Điều trị cho người mẹ: Vẫn phải lựa chọn phâc đồ tối ưu trong khi mang thai tuy nhiín cần thiết phải xem xĩt đến khả năng thay đổi liều dùng để phù hợp với sự thay đổi về sinh lý khi mang thai vă tiềm lực tâc dụng của thuốc khâng Retrovirus trín băo thai vă trẻ sơ sinh. Cho đến nay mới có một số thuốc được tiến hănh phđn tích dược động học trín phụ nữ có thai nhưng đê biết ít nhất 3 thuốc AZT, 3TC , Nevirapine được dung nạp tốt vă có số liệu dược động học tương tự với người không mang thai. Theo kết quả đựơc ghi nhận thì mới chỉ có một số ít nghiín cứu đề cập tới độ an toăn của những thuốc năy trín trẻ sơ sinh.
Bảng 1.14: Độ an toăn của thuốc khâng Retrovirus trín người mang thai[7]
Thuốc Phđn loại FDA
Qua nhau thai Nghiín cứu khả năng gđy ung thư trín động vật
AZT c Có (người) 0,85* Dương tính: loăi gặm nhấm dùng gấp
12-15 lần liều khuyến câo**
DdC c Có (khỉ) 0,4 Dương tính
Ddl c Có (người) 0,5 Am tính
d4T c Có (khỉ) 0,8 Không đầy đủ
3TC c Có (người) 1,0 Am tính
Nevirapin c Có (người) 1,0 Không đầy đủ
Delavirdin c Chưa rõ Không đầy đủ
Ritonavir B Chưa rõ Không đầy đủ
Saquinavỉr B Chưa rõ Không đầy đủ
Indinavir c Có (loăi gặm nhấm) thay đổi
Không đầy đủ
Nelíinavir B Chưa rõ Không đầy đủ
Ghi chú:
* Hệ số thuốc sơ sinh: mẹ
** Nhận xĩt trín 727 trẻ sơ sinh dùng AZT trước khi sinh kết hợp với theo dõi của 1.100 bệnh nhđn, không thấy khả năng gđy ung thư.
c) Điều trị dự phòng sau phơi nhiễm do quan hệ giới tính hoặc dùng kim tiím chungi 7]
- Đối tượng: Những người có quan hệ giới tính hoặc dùng chung kim tiím với người nhiễm HIV hay phơi nhiễm với những người có nguy cơ cao.
- Điều trị: Uống AZT (200 mg 3 lần/ ngăy hoặc 300 mg 2 lần/ ngăy) + 3TC (150 mg 2 lần/ ngăy) ± ức chế Protease. Dự phòng sớm, trong vòng 72 giờ.
d) Dự phòng sau phơi nhiễm do tiếp xúc nghề nghiệp [7]
- Đối tượng: chủ yếu lă y tâ vă kĩ thuật viín labo bị tiếp xúc với mâu hoặc dịch cơ thể lẫn mâu (trừ câc nhđn viín labo phơi nhiễm với nuôi cấy virus), ngoăi ra có thể cả câc trường hợp người dđn đạp phải ống tiím do đối tượng nghiện ngập vứt bỏ bừa bêi... Có nghiín cứu cho thấy nguy cơ chuyển đổi huyết thanh bao gồm: tổn thương sđu, có mâu trín dụng cụ, kim đặt văo tĩnh mạch hay động mạch, nguồn lđy từ bệnh nhđn nhiễm HIV giai đoạn cuối (có thể do có lượng virus cao).
- Câch dự phòng:
+ Điều trị tức thời: da phải rửa sạch với xă phòng vă nước, niím mạc phải được rửa sạch với nước.
+ Đânh giâ: Nguồn lđy phải được đânh giâ kiểm tra với HIV, HBV, vă HCV, lă những mầm bệnh chủ yếu lđy qua mâu. Mâu, tinh dịch, dịch tiết đm đạo, dịch nêo tuỷ, dịch măng phổi, dịch măng bụng, dịch măng tim, dịch khớp, dịch ối, mô hoặc dịch nuôi cấy virus được xem lă những nguồn có tiềm năng lđy truyền HIV cao.
+ Sau đó uống thuốc khâng Retrovirus (Có bằng chứng cho thấy dự phòng bằng AZT giảm 79% tỷ lệ lđy truyền).
1.7.4 Tình hình điều trị HIV/AIDS tại Việt Nam [11,16]
- Hệ thống điều trị AIDS tại Việt Nam: có 3 trung tđm chính
+ Viện y học lđm săng câc bệnh nhiệt đới- bệnh viện Bạch Mai Hă Nội + Bệnh viện trung ương Huế
+ Trung tđm bệnh nhiệt đới- thănh phố Hổ Chí Minh
Còn tại tuyến tỉnh, thănh phố bệnh nhđn AIDS được điều trị chủ yếu tại khoa lđy, lao vă da liễu.
- Công tâc chăm sóc, điều tri bệnh nhđn nhiễm HIV/ AIDS đê được triển khai dưới nhiều hình thức:
+ Hệ thống chăm sóc, hỗ trợ người nhiễm HIV tại cộng đồng được triển khai từ năm 1996 trín toăn quốc với chương trình QCT (quản lý, chăm sóc, tư vấn), phổ biến câc dịch vụ tư vấn, xĩt nghiệm HIV tự nguyện.
+ Nghiín cứu ứng dụng thuốc đông y, thuốc có nguồn gốc từ dược liệu trong điều trị nhiễm HIV/AIDS.
+ Kíu gọi sự giúp đỡ vă hỗ trợ của câc tổ chức quốc tế.
- Tình hình lưu hănh vă sản xuất thuốc điều trị HIV/AIDS tại Việt Nam
+ 1998- 2003: Việt Nam đê nhập gần 20 loại biệt dược điều trị khâng Retrovirus thuộc 3 nhóm: ức chế men sao chĩp ngược tương tự Nucleoside, không tượng tự Nucleoside vă thuốc ức chế men protease. Người bệnh có thể mua câc thuốc năy tại câc hiệu thuốc vă nhă thuốc tư nhđn nếu điều kiện tăi chính cho phĩp (giâ của thuốc điều trị khâng Retrovirus rất cao khoảng từ 20.000 đ đến 50.000đ/ viín). Hiện chưa có quy chế kí đơn vă mua bân thuốc điều trị khâng Retrovirus cho người nhiễm HIV.
+ Đến nay đê có một số xí nghiệp dược phẩm trong nước được cấp số đăng ký để sản xuất thuốc điều trị HIV/AIDS dựa trín cơ sở phâp lý lă tuyín bố DoHa về
TRIPS (Trade -Related Aspects of Intellectual Property - hiệp định về những khía cạnh liín quan đến thương mại của quyền sở hữu trí tuệ) vă y tế cộng đồng được thông qua tại hội nghị bộ trưởng của tổ chức thương mại thế giới ngăy 14/11/2001 với quan điểm nhđn đạo vì mục tiíu phục vụ con người. Câc thuốc được cấp số đăng