Trong mỗi hình thâi dịch tễ có một phương thức lđy truyền chủ yếu vă phương thức lđy truyền năy sẽ ảnh hưởng đến tỷ lệ nhiễm bệnh ở nam giói so với nữ giới [12]. Tuy nhiín đđy mới chỉ lă yếu tố xê hội, ngoăi ra còn có vai trò của yếu tố sinh học, việc xâc định tỷ lệ lđy nhiễm khâc nhau giữa phụ nữ vă nam giới do yếu tố năo thực sự khó khăn nhưng nếu xâc định được đđu lă yếu tố chủ yếu sẽ giúp đưa ra chiến lược phòng bệnh hợp lý.
Gần đđy có nhiều nghiín cứu dịch tễ cho thấy tỷ lệ chuyển sang giai đoạn AIDS ở phụ nữ nhanh hơn nam giới nín lăm cho tỷ lệ tử vong của bệnh nhđn nữ nhiễm HIV cao hơn [44]. Nhưng cũng cần kể đến câc nguyín nhđn khâc như: Bạo lực với phụ nữ, sử dụng thuốc, mang thai... vă nguy cơ mắc câc bệnh phụ khoa trong
quâ trình tiến triển của bệnh (nấm candida đm đạo tâi phât nhiều lần, viím khung xương chậu, loạn sản vă ung thư xđm lấn cổ tử cung)... nín đê lăm cho tỷ lệ tử vong ở bệnh nhđn nữ nhiễm HIV cao hơn.
Ngoăi ra như chúng ta đê biết để xđm nhập được văo trong tế băo vật chủ HIV cần có receptor CD4 vă co- receptor CCR5 hoặc CXXR4 nín ở câc câ thể bị thiếu co- receptor cần thiết thì không bị nhiễm virus mặc dù tiếp xúc với nguy cơ cao lặp đi lặp lại. Theo nghiín cứu thì câc câc khu vực đang bị đại dịch hoănh hănh mạnh nhất lă Chđu  vă Chđu Phi vẫn chưa phât hiện được câc thiếu sót có lợi năy[l]. Do vậy một cđu hỏi đặt ra lă liệu ở những khu vực mă tỷ lệ người bị nhiễm mới đang có chiều hướng giảm như đê nói ở trín thì thiếu sót năy có đóng một vai trò năo hay không.?
2.2 VỂ NGUYÍN NHĐN GĐY BỆNH VĂ c ơ CHÍ BỆNH SINH 2.2.1 Nguyín nhđn gđy bệnh
HIV có hai type HIV-1, HIV-2 với nhiều sub-type vă sub- subtype, sự đa dạng của virus chủ yếu do đột biến nhưng ngoăi ra còn do sự tâi tổ hợp ở những người nhiễm câc subtype khâc nhau. Bín cạnh đó, sự truyền nhiễm của virus văo cộng đồng dđn cư mới cũng lă một đông lực sinh thâi học của dịch bệnh AIDS nín ở một số vùng trín thế giới chỉ phât hiện thấy một loại virus trong khi những vùng khâc lại thấy ít nhất hai loại vă điều tra dịch tễ cho thấy sự đa dạng của virus lă do di chuyển theo người di cư hơn lă do đột biến [44]. Việc phât hiện câc type vă subtype mới của HIV rất quan trọng vì nó liín quan tới quâ trình tìm kiếm vaccin vă xâc định mức độ gia tăng nguy hiểm của virus.
Nhưng có một điều thuận lợi lă câc subtype của HIV-1 phđn bố đặc trưng theo câc vùng địa lý: Subtype A, D, G, H vă nhóm o bắt gặp ở nhiều quốc gia chđu Phi, subtype B chủ yếu ở Bắc Mỹ, chđu Đu vă một phần chđu Â, subtype c ở Nam Phi vă Ấn Độ... Câc subtype HIV-1 nổi trội ở khu vực Đông Nam  lă subtype E vă B với những biểu hiện dịch tễ trâi ngược nhau: Subtype B có tốc độ lan truyền chậm, chủ yếu qua đường mâu vă không còn tăng nữa trong khi subtype E vẫn gia tăng không ngừng đặc biệt lă qua quan hệ tình dục khâc giới. Tại Việt Nam chủng HIV-1 lưu hănh phổ biến lă subtype E (86%), chủ yếu E l, E3 vă không có sự liín quan rõ
rệt giữa câc chủng HIV năy với câc nhóm có hănh vi nguy cơ cao [28]. Sự phđn bố đặc trưng của câc chủng virus theo vùng địa lý có thể giúp cho quâ trình nghiín cứu tìm vaccin vă câc sinh phẩm xĩt nghiệm chẩn đoân HIV đặc hiệu hơn.
Bín cạnh những nghiín cứu về sự phđn bố, sự phât sinh chủng virus mới cần đẩy mạnh cả những nghiín cứu về mức độ sinh sản của virus vì nó cũng phụ thuộc một phần văo chủng loại virus (ngoăi ra còn phụ thuộc văo loại tế băo đích vă gen điều hoă sự nhđn lín của virus). Mức độ sinh sản lại liín quan chặt chẽ đến lượng ARN virus trong huyết tương, tức lă cũng sẽ có liín quan đến số lượng tế băo TCD4+ (vì thường mức ARN của virus trong huyết tương có mối liín hệ ngược với số lượng tế băo TCD4+)[49] nín nếu chúng ta có được bảng phđn loại chi tiết câc - type vă subtype của HIV vói đầy đủ câc đặc điểm về dịch tễ, khả năng đột biến, mức
độ nguy hiểm, mối liín hệ giữa lượng ARN virus vă lượng TCD4+ trong huyết tương... thì sẽ hỗ trợ nhiều cho quâ trình tìm kiếm vaccin, tiín lượng vă điều trị bệnh.
2.2.2 Cơ chí bệnh sinh
Sinh bệnh học của nhiễm HIV/AIDS đang dần được lăm sâng tỏ nhờ sự hỗ trợ của cống nghí sinh hoc phđn tử (như kĩ thuật chuyển gen, thu thập thông tin nhờ câc bộ gen gắn chíp thăm dò), công nghệ thông tin (phần mềm 2HAPI- High density Array Pattem Interpretor, version 2, giúp phđn tích vă biểu thị một số lượng lớn gen từ những dữ liệu thăm dò được) vă cả những thănh công bước đầu của câc nhă khoa học trong tạo dựng mổ hình gđy nhiễm HIV trín động vật thí nghiệm (chuột)[20].
M; Những kỹ thuật mới giúp nghiín cứu cơ chế phđn tử của tế băo khi bị HIV xđm nhập
chứ khống chỉ nghiín cứu câc biểu hiện lđm săng như trước đđy. Chúng ta đê có thể
V --- í--- — — ---- — - — -
nhìn thấy những gen đặc hiệu bị biến đổi do HIV vă đang thăm dò hơn nữa để tìm ra trong đó những vùng gen promotor khỏi động quâ trình hoạt hoâ hoặc kìm hêm vă xem câc gen được biểu thị như thế năo, thời gian câc gen tồn tại ở trạng thâi hoạt Ị động hay nghỉ ngơi lă bao lđu. Hiểu rõ hon về câc bước phâ huỷ hệ thống tế băo miễỊLdịch sẽ mở ra những hướng nghiín cứu mói để ngăn chặn vă phòng ngừa HIV hiệu quả cao. Cho đến nay, những gì chúng ta đê biết lă: sau khi văo trong tế băo HIV kìm hêm những gen cần thiết để duy trì, sửa chữa tế băo miễn dịch vă thúc đẩy quâ trình chết theo chương trình “apoptosis” nhưng quâ trình chết theo chương trình
có liín quan với sự tăng oxy hoâ bín trong tế băo nín nếu tăng câc chất chống oxy hóa thì có thể lăm giảm tâc hại của virus hay không/Nhiều thảo mộc có tâc dụng chống oxy hoâ bảo vệ tế băo nhờ câc phức chất phenol (Aavonoid, quinon, coumarin...) rồi câc phức chất chứa nitơ (câc polyamin), câc vitamin (C, E, carotenoid) hoặc một số enzym khử gốc tự do (dismutase, catalase, peroxydase...) cũng có tâc dụng chống oxy hoâ nín đê có một số công trình nghiín cứu theo hướng sử dụng kết hợp câc chất chống oxy hóa hay thuốc Đông y để điều trị cho bệnh nhđn nhiễm HIV/AIDS[9]. Nhưng kết quả nghiín cứu còn nhiều bất ngờ như: “Vitamin có mặt xấu với bệnh nhđn nhiễm HIV/AIDS”, bổ sung một số vitamin có thể lăm giảm nguy cơ lđy truyền viras từ mẹ sang con vă cải thiện được phần năo sức khoẻ của trẻ sơ sinh nhưng nếu bổ xung vitamin A đơn thuần lại lăm tăng nguy cơ lđy y truyền HIV từ mẹ sang con khi mang thai hoặc cho con bú [19], hay xu hướng sử dụng kết hợp câc thuốc Đông y cũng đâng lo ngại vì sự tương tâc giữa câc thuốc khâng HIV hiện còn chưa biết hết, do vậy để có những liệu phâp điều trị kết hợp chuẩn mực cần tiến hănh thím nhiều nghiín cứu hơn nữa.
2.3 VỂ CÂC XĨT NGHIỆM PHÂT HIỆN HIV VĂ ĐÂNH GIÂ TÌNH
TRẠNG SUY GIẢM MIEN d ị c h
2.3.1 Xĩt nghiệm phât hiện HIV
Đến nay đê có nhiều kỹ thuật xĩt nghiệm phât hiện HIV ra đời, trong đó kỹ thuật ngưng kết hạt vi lượng vă kỹ thuật miễn dịch gắn men ELISA đang được dùng phổ biến nhất. Mỗi loại kỹ thuật đều có ưu nhược điểm riíng:
- Kỹ thuật ngưng kết hạt vi lượng:
+ Thao tâc đơn giản, không đòi hỏi trang thiết bị đắt tiền, thích hợp cho săng lọc hăng loạt mẫu mâu.
+ Không mất nhiều thời gian vă kết quả có thể đọc được bằng mắt thường sau 2 giờ.
+ Kĩ thật ngưng kết hạt vi lượng sử dụng những hạt nhđn tạo mới có độ nhạy vă độ đặc hiệu cao, tỷ lệ dương tính giả rất nhỏ, nhiều khi nhỏ hơn cả thử nghiệm ELISA.
+ Thử nghiệm ELISA “sandwich” khâng nguyín có thể phât hiện hết câc lớp khâng thể.
+ Thử nghiệm ELISA “sandvvich” khâng thể dùng để phât hiện khâng nguyín chủ yếu vẫn lă phât hiện khâng nguyín p24 nín ở những bệnh nhđn có hiệu giâ khâng thể p24 cao khâng nguyín sẽ kết hợp vói khâng thể lăm cho khâng nguyín khó bị phât hiện. Do vậy xĩt nghiệm phât hiện khâng nguyín p24 chỉ nín dùng cho câc trường hợp nghi nhiễm HIV đang trong giai đoạn cửa sổ hoặc cho những bệnh nhđn AIDS giai đoạn cuối khi lượng khâng thể đê sụt giảm.
+ Thử nghiệm ELISA giân tiếp: Có một số sinh phẩm dùng hỗn hợp câc khâng thể chuỗi nặng vă chuỗi nhẹ của globulin miễn dịch người nín có thể phât hiện khâng thể IgM đối với HIV.
+ Thử nghiệm ELISA tóm bắt khâng nguyín vă khâng thể
Thử nghiệm năy giảm bớt được những chất tạp dư gắn văo giâ cứng nín lăm giảm bớt phản ứng gắn không đặc hiệu vă được coi lă đặc hiệu hơn những thử nghiệm giân tiếp có gắn toăn bộ dịch thuỷ phđn của virus.
Đâng chú ý lă thử nghiệm ELISA tóm bắt khâng thể đặc hiíu theo lớp đê cải thiện được độ nhạy vă độ đặc hiệu khi dùng những dịch thể có nồng độ globulin miễn dịch toăn phần thấp như: nước bọt, nước tiểu. Vì trong thử nghiệm năy nhờ gắn một anti- IgG nín tóm bắt được toăn bộ IgG, kể cả IgG đặc hiệu chống virus trước khi thử nghiệm. Sau đó một khâng nguyín HIV có đânh dấu mới được cho văo vă gắn với IgG khâng HIV nếu có. Trong vòng những năm gần đđy những sinh phẩm phât hiín khâng thể khâng HIV trong nước bọt, dịch tiết ở miệng, nước tiểu đang được phât triển. Ưu điểm của những thử nghiệm năy lă dễ thu thập mẫu bệnh phẩm, giảm nguy cơ lđy truyền câc bệnh qua đường mâu, tuy nhiín vẫn còn nhiều vấn đề cần phải được nghiín cứu tiếp như: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
o Phương phâp năo để lấy dịch ở miệng lă tin cậy vă thích hợp nhất?
o Thử nghiệm phât hiện khâng thể năo có độ nhạy vă độ đặc hiệu cao khi dùng cho câc loại dịch lấy theo những câch khâc nhau?
o Những bệnh ở miệng vă/hay việc ăn uống có ảnh hưởng gì tới độ chính xâc của kết quả xĩt nghiệm?
QraSure HIV-1 lă một dụng cụ chẩn đoân dùng ở miệng được FDA phí chuẩn vă do câc nhđn viín y tế tiến hănh xĩt nghiệm, đđy lă miếng đệm được sử lý đặc biệt để đặt văo đoạn giữa hăm dưới vă lợi khoảng hai phút tạo ra âp xuất thẩm thấu để hăm tiết ra khâng thể khâng HIV từ câc mô tiết chất nhầy trong miệng vă sau đó đem đi kiểm tra HIV-1 bằng câc xĩt nghiệm miễn dịch gắn enzym (EIA- Enzym Immuno Assay). Tất cả những kết quả xĩt nghiệm bằng phương phâp EIA dương tính sẽ được thử lại vă sau đó được xâc định bằng OraSue Western blot. Kết quả có thể so sânh với câc xĩt nghiệm huyết thanh học, độ đặc hiệu đạt 99,9%[12].
Nước bọt từ câc hạch nước bọt tiết ra có nhiều IgA nín gần đđy câc nhă khoa học rất quan tđm đến việc phât hiện khâng thể IgA khâng HIV trong nước bọt trẻ sơ sinh vă cho rằng sự có mặt của khâng thể IgA khâng HIV trong nước bọt có thể chứng tỏ đứa trẻ đó đê thực sự bị nhiễm HIV. Điều năy rất quan trọng vì việc xâc định khâng thể khâng HIV trong mâu trẻ sơ sinh vốn rất khó do có khâng thể từ mẹ truyền sang.
Thử nghiệm ELISA tóm bắt khâng nguyín đặc hiệu còn giúp phât hiện HIV trong nước tiểu đạt độ nhạy tương đối. Sentinel HIV-1 Urine EIA lă một xĩt nghiệm phât hiện HIV-1 trong nước tiểu đê được FDA phí chuẩn thâng 8 năm 1996 nhưng chỉ có ở câc dịch vụ y tế chuyín nghiệp. Độ nhạy vă đặc hiệu của phương phâp năy trong tìm khâng thể khâng HIV ở nước tiểu đạt 99,3% thấp hơn so với câc phương phâp thực hiện trín huyết thanh vă nước bọt[12]. Nếu kết quả dương tính theo phương phâp urine EIA lặp lại thì cần khẳng định bằng xĩt nghiệm Westem blot trín huyết thanh.
- Kỹ thuật miễn dịch điện di Western blot: Tuy cùng chung nguyín lý vói kỹ thuật ELISA nhưng kỹ thuật năy có ưu điểm lă xâc định được khâng thể đặc hiệu đối với câc khâng nguyín khâc nhau của HIV. Do vậy sẽ cung cấp những dải băng đặc trưng của HIV khi phản ứng với câc mẫu có khâng thể khâng HIV. Nhưng Westem blot có kỹ thuật thực hiện tương đối khó, đắt, kết quả phụ thuộc văo chủ quan của người phđn tích vă đòi hỏi khoảng 24 h để tiến hănh.
- Kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang: Có độ nhạy vă độ đặc hiệu tương tự Westem blot nhưng có nhiều ưu điểm hơn như: thời gian thực hiện ngắn hơn, ít đòi hỏi hơn về thănh thạo kỹ thuật. Nhược điểm chính của phương phâp lă yíu cầu phải có một
kính hiển vi huỳnh quang đắt tiền, không giữ được kết quả lđu. Thử nghiệm miễn dịch huỳnh quang rất có giâ trị khi phải giải quyết những kết quả không xâc định được bằng Westem blot.
- K ỹ thuật kết tủa miễn dịch phóng xạ: ít nhạy vă ít đặc hiệu hơn so với Westem blot, chủ yếu được dùng trong phòng thí nghiệm vì cồng kềnh, tốn kĩm vă đòi hỏi phải duy trì câc dòng tế băo nhiễm HIV vă sử dụng câc đồng vị phóng xạ.
- Kỹ thuật chấm thấm: Một bất lợi của hăng loạt câc xĩt nghiệm tìm HIV bằng phương phâp ELISA vă sau đó bằng phương phâp Westem blot lă khoảng thời gian chờ đợi 1-2 tuần mới lấy được kết quả nín dẫn đến nhiều người nhiễm HIV không lăm câc xĩt nghiệm tiếp theo vă tiến hănh điều trị. Trong năm 1995 ở Mỹ 25% số người có kết quả xĩt nghiệm HIV dương tính vă 33% số ngưòi có kết quả xĩt nghiệm đm tính không quay lại lấy kết quả. Chỉ có phương phâp xâc định HIV nhanh đê được cho phĩp bởi FDA lă SUDS (Single- Use Diagnostic System: hệ thống chẩn đoân đơn) cho kết quả chính xâc trong vòng 10-15 phút lă có thể giúp theo dõi bệnh nhđn. Những kết quả thu được từ phương phâp năy ở người bị nhiễm HIV đê được chứng minh lă có độ nhạy tương đương với những xĩt nghiệm chuẩn nhưng độ đặc hiệu có giảm hơn (đạt 91,8 đến 99,5%) tuy nhiín cũng không cần lăm thím xĩt nghiệm khẳng định năo nữa nếu kết quả xâc định theo phương phâp SUDS lă đm tính. Nhưng để loại trừ khả năng dương tính giả, thì với kết quả dương tính xâc định bằng SUDS không nín đưa ra kết luận cuối cùng trước khi được khẳng định lại bằng Westem blot[49].
- Những thử nghiệm kết hợp HIV-1/ HIV-2: Một số huyết thanh HIV-2 dương tính sẽ cho kết quả đm tính hoặc không xâc định được nếu sử dụng những thử nghiệm phât hiện khâng thể của HIV-1. Hơn nữa tỷ lệ nhiễm HIV-2 đang gia tăng trín toăn cầu do những người di cư nín việc dùng những thử nghiệm kết hợp để phât hiện những khâng thể của HIV-1 vă HIV-2 cùng một lúc vă để phđn biệt hai chủng virus đó ngăy căng được phổ biến hon. Tuy nhiín, HIV-1 vă HIV-2 có cùng chung nhiều