Một bệnh nhđn nhiễm HIV nếu không được điều trị bằng thuốc khâng Retrovirus thì thời gian từ lúc bị lđy nhiễm đến khi tử vong trung bình lă 10 năm, quâ trình năy được chia thănh câc giai đoạn như sau:
a) Nhiễm HIV cấp
Sau khi nhiễm virus từ 2- 4 tuần thì bệnh nhđn có biểu hiện một hội chứng giống với câc biểu hiện lđm săng của bệnh tăng bạch cầu đơn nhđn nhiễm trùng (khoảng 70% trường hợp): Sốt 38 °c - 39°c, vê mồ hôi, mệt mỏi tăng dần, nhức đầu, đau cơ khớp, viím hầu họng lă câc triệu chứng thường gặp. Ngoăi ra có thể có câc triệu chứng khâc như: Sưng hạch cổ, nâch; Lâch to; Phât ban dạng sởi; sẩn ngứa trín
da; Về sinh học: tăng bạch cầu lympho, tăng transaminase mâu vă có thể phât hiện khâng nguyín p24 trong huyết tương vă dịch nêo tuỷ.
Sau câc biểu hiện sơ nhiễm (có hoặc không có triệu chứng) khoảng từ 8 đến 12 tuần sẽ xuất hiện khâng thể đặc hiệu tức lă có thể chẩn đoân nhiễm HIV bằng câc test huyết thanh học. Trong giai đoạn năy câc biểu hiện ở nêo như: Viím măng nêo nước trong hoặc viím măng nêo cấp thường ít gặp.
b) Nhiễm HIV không triệu chứng
Người bị nhiễm HIV sẽ không biểu hiện triệu chứng lđm săng trong một thời gian dăi từ 2- 8 năm hoặc lđu hơn còn về miễn dịch có thể có sự giảm dần số lượng tế băo lympho TCD4+ trong mâu (60 tế băo/mm3/năm, nhưng vẫn ở mức bình thường). Nguy cơ chuyển sang giai đoạn AIDS của người bệnh tăng lín theo thòi gian vă câc yếu tố tiín lượng xấu có thể lă:
- Về lđm săng: Có câc biểu hiện toăn thđn, biểu hiện ở da vă niím mạc. - Về sinh học: Số lượng TCD4+ lúc đầu thấp hoặc hạ đột ngột.
c) Nhiễm HIV có triệu chứng (hay “phức hợp liín quan tới AIDS”- AIDS Related Complex- ARC)
Trín lđm săng, người bệnh có xuất hiện câc nhiễm trùng cơ hội, bệnh khối u, biểu hiện hội chứng suy mòn vă câc hội chứng thần kinh. Khoảng thời gian năy kĩo dăi trung bình từ 1-3 năm vă số lượng câc tế băo TCD4+ giảm mạnh nhất trong khoảng 1,5 đến 2 năm trước khi chuyển sang giai đoạn AIDS.
d) AIDS (Acquired Immunodificiency Syndrome)- hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải.
Theo Trung tđm kiểm soât vă phòng chống bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) thì câc trường hợp mắc AIDS bao gồm những người đê có biểu hiện triệu chứng bệnh trầm trọng: Bệnh nhiễm trùng cơ hội, rối loạn thần kinh, suy kiệt, găy mòn (câc bệnh tương ứng với lđm săng loại C) vă cả những người nhiễm HIV có lượng T CD4+/|iL nhỏ hơn 200 hay tỷ lệ tế băo TCD4+ dưới 14% so với tổng số tế băo lympho, thời gian sống trung bình ở giai đoạn năy lă 3-,-7 năm.
e) AIDS giai đoạn cuối
Khi bệnh nhđn chuyển sang giai đoạn năy, câc biểu hiện lđm săng thường rất đa dạng vì khả năng miễn dịch của bệnh nhđn đê quâ suy giảm. Số lượng tế băo
TCD4+ thường dưới 50 tế băo/(iL mâu, khả năng sống của bệnh nhđn rất kĩm vă có thể bị tử vong do biến chứng của câc bệnh liín quan đến HIV. Thời gian sống trung bình của bệnh nhđn trong giai đoạn năy chỉ khoảng từ 12 đến 18 thâng.
1.5.2 Phđn loại lđm săng nhiễm HIV/AIDS ở thanh thiếu niín vă người lớn
[31,32,33,44]
CDC đê đưa ra định nghĩa về AIDS văo năm 1987 nhưng định nghĩa năy đê được sửa đổi văo năm 1993 cùng với hệ thống phđn loại lđm săng nhiễm HIV/AIDS. Hệ thống phđn loại của CDC sử dụng giâ trị của xĩt nghiệm xâc định số lượng tế băo TCD4+ để quản lý lđm săng bệnh nhđn nhiễm HIV/AIDS. Hệ thống năy gồm 3 mức độ lđm săng (A, B, C) cùng với 3 mức độ về số lượng tế băo TCD4+ (1, 2, 3) tạo thănh 9 biểu hiện lđm săng khâc nhau. Theo định nghĩa của CDC (đê níu ở phần 1.5.1-d) thì tất cả những bệnh nhđn trong mức A3, B3, C1-C3 được gọi lă bệnh nhđn AIDS nhưng chú ý tình trạng để xâc định bệnh lý AIDS bao gồm thím 3 bệnh mới (so với năm 1987) lă: viím phổi do vi khuẩn tâi phât, ung thư cổ tử cung có xđm lấn vă lao phổi.
Bảng 1.2- Phđn loại mức độ lđm săng của nhiễm HIV theo CDC (năm 1993)[44] Sô lượng TCD4+
(sô tuyệt đối vă phần trăm)
Phđn loại lđm săng
Loại A Loại B Loại c
>500/jxL hay >29% AI BI C1 200- 499/nL hay 14-28% A2 B2 C2 <200/|iL hay <14% A3 B3 C3 Lđm săng loại A:
- Nhiễm HIV không triệu chứng
- Hoặc có biểu hiện hạch to toăn thđn dai dẳng - Hay hội chứng nhiễm HIV cấp (tiín phât)
Lđm săng loại B: có thể có biểu hiện triệu chứng sau nhưng không có câc tình trạng bệnh lý trong A vă c
Câc biến chứng thường gặp trong nhiễm HIV/ AIDS được chia lăm hai loại: Câc biến chứng có nhiễm trùng vă câc biến chứng không có nhiễm trùng. Nhưng nhìn chung bệnh cảnh lđm săng của nhiễm HIV/AIDS lă một phức hợp của nhiều bệnh vì HIV đê gđy ảnh hưởng trực tiếp hoặc giân tiếp đến nhiều cơ quan trong cơ thể.
1.6.2 Cơ chí giải thích [49]
Câc biến chứng trong nhiễm HIV/AIDS có thể được giải thích theo ba cơ chế
o Do suy giảm miễn dịch: HIV trực tiếp lăm suy giảm chức năng của hệ thống miễn dịch nín gđy ra câc bệnh lý nhiễm trùng vă khối u. Những bệnh lý năy cũng giống với câc bệnh bắt gặp ở bệnh nhđn bị suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải. Tuy nhiín có hai điểm cần chú ý trong suy giảm miễn dịch do HIV lă:
- Tỷ lệ của một số bệnh nhiễm trùng giảm. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Câc khối u thường lă câc khối u ở hệ thống lympho.
o Tự miễn dịch: HIV lăm rối loạn đâp ứng miễn dịch tế băo vă lăm mất chức năng của câc tế băo lympho B nín đê gđy ra tình trạng tự miễn dịch. Những hiện tượng năy có thể có biểu hiện lđm săng không rõ răng hoặc cùng tồn tại với sự suy giảm miễn dịch trước đó. Ví dụ: Bệnh giảm tiểu cầu do tự miễn dịch; Bệnh viím phổi do tế băo lympho xđm nhập văo kẽ.
o Suy giảm chức năng của hệ thần kinh
Những ảnh hưởng về thần kinh lă hậu quả trực tiếp của HIV bín ngoăi hệ thống miễn dịch, có rất ít câc tế băo thần kinh chứa phđn tử CD4 để HIV xđm nhiễm nhưng trong thực tế ở dịch nêo tuỷ của bệnh nhđn nhiễm HIV người ta phât hiện được nhiều tế băo đa nhđn khổng lồ có nguồn gốc lă câc đại thực băo có chứa HIV. Những thay đổi về thần kinh lă do câc cytokine vă câc tâc nhđn gđy độc được giải phóng ra từ câc đại thực băo bị nhiễm HIV. Ngoăi ra còn một số câc yếu tố khâc như: bệnh nhđn bị nhiễm đồng thòi cả Cytomegalo virus, hay do câc tế băo dẫn truyền kích thích bị căng thẳng cũng lăm ảnh hưởng đến chức năng của hệ thần kinh.
1.6.3 Đặc điểm của câc biến chứng thường gặp trong nhiễm HIV/AIDS
[43,44,49]
- u huyết quản do trực khuẩn
- Nhiễm Candida đm đạo kĩo dăi trín một thâng vă điều trị kĩm hiệu quả. - Nhiễm Candida hầu họng
- Xuất hiện tế băo bất thường ở cổ tử cung.
- Câc triệu chứng toăn thđn: Sốt (khoảng 38,5 độ) hoặc ỉa chảy kĩo dăi trín một thâng. Câc tình trạng bệnh lý trín có liín quan đến nhiễm HIV hoặc do biến chứng của một bệnh khâc trong quâ trình theo dõi.
Lđm săng loại C: Bao gồm câc bệnh chỉ điểm cho AIDS - Nhiễm Candida thực quản, thanh khí phế quản - Nhiễm Coccidioides ngoăi phổi
- Nhiễm Cryptococcus ngoăi phổi - Ung thư xđm lấn cổ tử cung
- Nhiễm Cryptosporidios ruột kĩo dăi trín một thâng
- Viím võng mạc do Cytomegalo virus hoặc ở phủ tạng khâc ngoăi gan, lâch, hạch
- Bệnh do HIV
- Nhiễm Herpes simplex với loĩt da vă niím mạc kĩo dăi trín một thâng - Nhiễm Histoplasma lan toả ngoăi phổi
- Nhiễm Isosporia kĩo dăi trín một thâng - Kaposis’sarcoma
- u lympho nguyín băo miễn dịch tiín phât ở nêo
- Bệnh do Mycobacteria: M. avium hoặc M. kansassi ngoăi phổi M. tuberculosis phổi hoặc ở ngoăi phổi - Viím phổi do Pneumocystis carinii
- Viím phổi tâi diễn hai đợt trong năm - Bệnh lý nêo chất trắng đa ổ tiến triển - Nhiễm khuẩn huyết do Salmonella tâi diễn - Nhiễm Toxoplasma nêo
- Hội chứng suy mòn do HIV
1.6 CÂC BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP TRONG NHIỄM HIV/AIDS 1.6.1 Phđn loại [49]
- Biến chứng nhiễm trùng cơ hội gặp trong nhiễm HIV/AIDS có thể do một hay nhiều tâc nhđn gđy ra
Bảng 1.3- Vị trí tổn thương do câc tâc nhđn gđy nhiễm trùng cơ hội thường gặp trong nhiễm HIV/AIDS [43]
Loại tâc nhđn gđy bính
Tín tâc nhđn gđy bệnh Vị trí tổn thương
Kí sinh trùng Pneumocystis carinii Toxoplasma Cryptosporridium Isospororia Anguillulose Viím phổi (PCP) - Hệ TKTW, võng mạc, phổi, toăn thđn
Đường ruột, đường mật Đường ruột Toăn thđn Nấm Candida Cryptococcus Histoplasma Aspergillose Miệng, thực quản, đm đạo
- TKTW, phổi vă rải râc khắp nơi
Rải râc câc nơi Phổi vă rải râc câc nơi (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Vi khuẩn
Mycobacteria
Salmonella, para salmonella
Phổi vă rải râc câc nơi Đường ruột, nhiễm trùng huyết Virus Cytomegalo virus (CMV) Herpes - Papovavirus Võng mạc, TKTW, ống tiíu hoâ, phổi.
Viím da, niím mạc mên tính, phổi, ống tiíu hoâ Viím nêo đa ổ tiến triển, cổ tử cung
- Trong chẩn đoân câc biến chứng nhiễm trùng cơ hội thường gặp trong nhiễm HIV/AIDS số lượng tế băo TCD4+ cung cấp những thông tin quan trọng vì có một số nhiễm trùng có thể mắc phải ở bất kì số lượng lympho TCD4+ năo trong khi một số nhiễm trùng khâc lại rất hiếm gặp nếu số lượng lympho TCD4+ chưa bị giảm đến một mức nhất định. Ví dụ: một bệnh nhđn có số lượng câc lympho TCD4+ lă 600 tế băo/fiL bị ho, sốt thì có thể mắc viím phổi do vi khuẩn chứ rất khó có thể lă viím phổi Pneumocystis. (xem bảng dưới)
- Biến chứng không nhiễm trùng thường gặp trong nhiễm HIV/AIDS chủ yếu lă câc bệnh về khối u.
- Tỷ lệ câc biến chứng thường gặp trong nhiễm HIV/AIDS khâc nhau ở mỗi nước vă mỗi khu vực
Bảng 1.4- Sự liín quan giữa sô lượng tế băo lympho CD4+ với câc biến chứng [43] SỐ lượng
TCD4+ Bệnh lý nhiễm trùng Bệnh lý không nhiễm trùng
>500 tế băo/mm3
- Hội chứng nhiễm Retrovirus cấp - Viím đm đạo do nấm Candida
- Bệnh lý toăn thđn kĩo dăi - Hội chứng Guillain- Barrĩ - Bệnh lý cơ
- Viím măng nêo vô khuẩn 200- 500
tế băo/mm3
- Viím phổi do phế cầu vă câc vi khuẩn khâc
- Lao phổi
- Zona, Herpes zoster - Tưa lưỡi
- Viím thực quản Candida - Bệnh Cryptosporidia - Sarcoma kaposi - Bạch sản lông miệng
- Ung thư biểu mô cổ tử cung - Ung thư cổ tử cung
- Ư lympho tế băo B - Thiếu mâu
- Viím đa dđy thần kinh ngoại biín
- Ban xuất huyết giảm tiíu cầu không rõ nguyín nhđn
- u lympho Hodgkin -Viím phổi kẽ lympho
<200 tế băo/mm3
- Viím phổi Pneumocystis carinii - Herpes simplex lan tỏa mạn tính - Bệnh Toxoplasma
- Bệnh Cryptococcus
- Bộnh Histoplasma vă Coccidioido lan tỏa - Bệnh Cryptosporidia mên tính
- Bệnh Microsporidia mạn tính - Bệnh Microsporidia
- Lao kí/ lao ngoăi phổi (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Bệnh lý nêo trắng đa ổ tiến triển. - Viím thực quản do nấm Candida
- Gầy mòn
- Bệnh lý thần kinh ngoại biín - Sa sút trí tuệ liín quan tới HIV - u lympho hệ thần kinh trung ương - Bệnh lý cơ tim
- Bệnh lý tưa không băo
- Bệnh lý đa rẻ thần kinh tiến triển - u lympho nguyín băo miễn dịch
<50 tế băo/mm3
- CMV lan tỏa
- Phức hệ M. avium lan tỏa
1.7 ĐIỂU TRỊ HIV/AIDS
1.7.1 Tình hình tiếp cận thuốc khâng Retrovirus [11,25,56,57]
Năm 1996 đânh dấu sự chuyển hướng trong diễn biến của đại dịch HIV/AIDS: WHO đê nđng kỹ thuật điều trị HIV/AIDS lín phâc đồ đa hoâ trị liệu. Những năm gần đđy nhiều nhă nghiín cứu đê tiếp cận HAART (Highly Active Anti- Retroviral Therapy- Điều trị khâng Retrovirus hoạt tính cao) vă người ta đê coi việc dùng hỗn hợp ba loại thuốc khâng Retrovirus lă câch điều trị bệnh AIDS tốt nhất. Đó lă thời điểm mă chiến lược chăm sóc thay đổi từ mục đích chuẩn bị cho bệnh nhđn tử vong sang điều trị cho bệnh nhđn được sống. Nhưng ước tính mới chỉ có
khoảng 800.000/42 triệu người nhiễm HIV được tiếp cận với thuốc khâng Retrovirus.
1.7.2 Thuốc khâng Retrovirus
Để hạn chế sự nhđn lín của HIV người ta tìm câc chất ngăn chặn một hay nhiều bước trong quâ trình nhđn lín của virus. Kể từ năm 1987, AZT được chấp nhận lă thuốc đầu tiín dùng để điều trị HIV/AIDS, cho đến nay FDA đê công nhận vă cho phĩp gần 20 chất dùng để điều trị HIV/AIDS với nhiều loại biệt dược chia lăm 3 nhóm lớn như sau:
a) Thuốc ức chế men sao chĩp ngược [18,35,36,37,38,39,43,44,46,47,50,53]
Đđy lă nhóm được sử dụng nhiều nhất trong câc năm qua, câc thuốc năy ngăn cản sự hình thănh ADN bổ xung từ ARN virus nhờ enzym sao chĩp ngược nín hạn chế được sự nhđn lín của virus. Thuốc có tâc dụng chủ yếu trín nhiễm virus cấp nhưng ít có tâc dụng với nhiễm virus mên, nhóm năy gồm 03 phđn nhóm:
- Thuốc ức chế men sao chĩp ngược tương tự Nucleoside (NRTIS)
Acid nucleic của virus được tổng hợp từ câc nucleoside: gồm 1 baseN (pyrimidin hoặc purin) gắn với một đường ribose hoặc deoxyribose mă ở vị trí 3 của phần đường có nhóm -OH tự do để thực hiện phản ứng phosphoryl hoâ kĩo dăi chuỗi baseN trong phđn tử acid nucleic. Câc thuốc ức chế men sao chĩp ngược có cấu trúc gần giống câc nucleoside nhưng ở vị trí 3 của phần đường không có nhóm -OH nín khi văo cơ thể chúng sẽ tranh chấp vă chiếm chỗ của câc nucleoside trong chuỗi acid nucleic đang tổng hợp. Vì không có nhóm -OH tự do ở vị trí 3 nín chúng khoâ không cho câc nucleoside tiếp theo gắn văo nữa, do đó quâ trình tổng hợp acid nucleic của virus sẽ bị ngừng lại. Vă để khâng lại câc thuốc năy HIV đê biến dị câc codon ở nơi tâc động của thuốc. Câc đột biến hay gặp nhất lă: codon số 215, 41,70 cho Zidovudine, số 184 cho Lamivudine.
Bảng 1.5- Thuốc ức chế men sao chĩp ngược tương tự Nucleosideịl} Tín chủng loại Tín thương m ai Z idovu din e (AZT, ZDV) Retrovir D id anosỉn e (ddl) V idex Z alcitabine (ddC) Hivid S tavu din e (d4T) Zerit L am ivu d in e (3TC) Epivir A bacavir (Ziagen) I592U 89 A defovir D ipivoxil Preveon H ên g cung cấp GSK BMS Hoffman- La Roche BMS GSK GSK D ạng cung cấp Viín nĩn 100 vă 300 mg Lọ t/m lỏmg/ml+3TC 150mg như Combivir Viín nĩn 25, 50, 100, 150 mg Gói bột 100,167 vă 250 mg Viín nĩn 0,375 vă 0,75 mg Viín nhông 15,20,30,vă 40 mg Viín nĩn 150 mg, nếu kết hơp AZT 300 mg gọi lă Combivir
Viín nĩn 300 mg Viín nĩn 60 vă 120 mg Liều khuyín câo 200 mg 3 lần/ ngăy hoặc 300 mg 2 lần/ngăy (hoặc với 3TC như Combivir 1 viín 2 lần/ngăy Viín nĩn: -trín 60 kg 200 mg 2 lần/ngăy hoặc 300- 400 mg hăng ngăy - dưới 60 kg 125 mg 2 lần/ngăy 0,75 mg 3 lần/ngăy -trín 60 kg 40 mg 2 lần/ngăy - dưới 60 kg 30 mg 2 lần/ngăy Bệnh lý thần kinh: 20 mg 2 lần/ngăy 150 mg 2 lđn/ngăy hoặc với AZT như Combivir (1 viín 2 lần/ ngăy) - dưới 50 kg 2 mg/kg 2 lđn/ngăy 300 mg 2 lần/ngăy 60 hoặc 120 mg hăng ngăy. Sinh khả d ụng đường uống 60% Viín nĩn 40% Bột 30 % 85% 86% 86% >95% 40% (với thức ăn) Bân thảỉ h uyết thanh
1,1 giờ 1,6 giờ 1,2 giờ 1 giờ 3- 6 giờ 0,9- 1,7 giờ 16- 18 giờ