Phân tích ca lâm sàng theo mẫu SOAP

Mẫu phân tích ca lâm sàng S.O.A.P, 10 ca lâm sàng và câu hỏi kiểm tra, thực hành dược lâm sàng, hóa dược dược lý 3. 10 đề kiểm tra kết thúc môn dược lâm sàng https://123docz.net/document/12064591-10-de-kiem-tra-duoc-lam-sang.htm

Mẫu SOAP Phân tích ca lâm sàng theo mẫu S.O.P.A Phân tích ca lâm sàng theo mẫu S.O.A.P .2 Mẫu S.O.A.P bản: 3 Một số ca lâm sàng 3.1 Ca lâm sàng số – Loét dày .6 3.2 Ca lâm sàng số - Loét dày 3.3 Ca lâm sàng số – Đái tháo đường 10 3.4 Ca lâm sàng số – Viêm phế quản 12 3.5 Ca lâm sàng số – Viêm xoang 13 3.6 Ca lâm sàng số – Viêm đường tiết niệu 14 3.7 Ca lâm sàng số – Suy tim .15 3.8 Ca lâm sàng số – Hen suyễn .17 3.9 Ca lâm sàng số – Viêm khớp 18 3.10 Ca lâm sàng số 10 – ADDISON .19 Phân tích ca lâm sàng theo mẫu S.O.A.P SOAP mơt phương pháp để trình bày thơng tin m ột bệnh án/hay vấn đề y dược cách hệ thống, dễ hiểu cho nh ững người khơng có chun mơn - S (Subjective data) thơng tin chủ quan Bao gồm thông tin bệnh nhân thân nhân bệnh nhân khai về: Tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, cân nặng, chiều cao, tri ệu ch ứng bệnh nhân mô tả, cảm thấy, tiền sử gia đình, tiền sử bệnh, tiền sử dùng - O (Objective data) thông tin khách quan Bao gồm thông tin: Kết thăm khám lâm sàng, k ết xét nghiệm cận lâm sàng, kết chẩn đoán, thuốc điều trị - A (Assessment) đánh giá tình trạng bệnh nhân Bao gồm thông tin về: Nguyên nhân, nguồn gốc bệnh lý, đánh giá cần thiết việc điều trị, đánh giá điều trị thời/ điều trị khuyến cáo - P (Plan) kế hoạch điều trị Bao gồm thông tin về: Các thuốc cần tránh liệt kê lý cần tránh, kế hoạch theo dõi điều trị, kế hoạch theo dõi bệnh nhân, xét nghiệm cần làm thêm tái khám nào, thơng số cần theo dõi: hiệu độc tính, giáo dục bệnh nhân, Mẫu S.O.A.P bản: TÓM TẮT BỆNH ÁN THEO CẤU TRÚC S.O.A.P 2.1 Thông tin chủ quan (S): - Họ tên bệnh nhân: - Tuổi: - Giới tính: - Nghề nghiệp: - Lý vào viện: - Diễn biến bệnh – Mô tả triệu chứng: - Tiền sử bệnh: - Tiền sử dị ứng thuốc: - Tiền sử gia đình: - Lối sống: - Thuốc sử dụng: Thuốc Biệt dược Liều dùng Ghi 2.2 Thông tin khách quan (O): 2.2.1 Dấu hiệu sinh tồn – Các số chức sống bệnh nhân: Các số Kết Mạch Huyết áp Nhịp thở Cân nặng Chiều cao 2.2.2 Kết cận lâm sàng: Chỉ số trung bình Đánh giá BMI: - Kết xét nghiệm: Tên xét nghiệm Chỉ số trung bình Kết Đánh giá Kết Đánh giá Nhận xét kết xét nghiệm: - Kết xét nghiệm: Tên xét nghiệm Chỉ số trung bình Nhận xét kết xét nghiệm: 2.3 Đánh giá tình trạng bệnh nhân (A): 2.3.1 Đánh giá tình trạng bệnh : - Nguyên nhân, nguồn gốc bệnh: - Triệu chứng: - Kết xét nghiệm – nội soi: - Tính cấp thiết việc điều trị: 2.3.2 Đánh giá tình trạng bệnh : - Nguyên nhân, nguồn gốc bệnh: - Triệu chứng: - Kết xét nghiệm – nội soi: - Tính cấp thiết việc điều trị 2.3.3 Các bệnh kèm theo bệnh nhân: 2.3.4 Đánh giá điều trị thời/điều trị khuyến cáo - Đánh giá bước điều trị vào viện - Nêu lý đưa đánh giá 2.3.5 Phác đồ điều trị cho bệnh: Phác đồ điều trị cho bệnh số Phác đồ điều trị cho bệnh số 2.4 Kế hoạch điều trị (P): 2.4.1 Mục tiêu ngắn hạn: Dùng phác đồ điều trị Nêu lý lựa chọn phác đồ điều trị 2.4.2 Mục tiêu dài hạn: Dùng phác đồ điều trị Nêu lý lựa chọn phác đồ điều trị 2.4.3 Phác đồ điều trị không dùng thuốc 2.4.4 Kế hoạch theo dõi điều trị 2.4.5 Giáo dục bệnh nhân 2.4.6 Tái khám xét nghiệm cần làm vào lần tái khám ti ếp theo Một số ca lâm sàng 3.1 Ca lâm sàng số – Loét dày Thông tin chung Bệnh nhân A nữ, 45 tuổi, nữ công nhân dệt may nhà máy Chiều cao 1m55, nặng 56 kg tháng chị thường hay bị triệu chứng đau lưng, chị có mua thuốc nhà thuốc gần nhà uống Hiện chị thường hay ợ chua, ăn không tiêu, hay đau bụng.Chị bị loét dày tá tràng, điều tr ị năm tr ước Ít luy ện tập thể thao, làm việc 8h/ngày, không sử dụng rượu bia Thuốc sử dụng: - Paracetamol 500mg viên/ngày – sáng/chiều - Diclofenac 75mg viên/ngày – sáng/chiều - Omeprazol 20mg viên/ngày - sáng Khám lâm sàng: - Huyết áp: 143/90mmHg - Nhịp tim: 75 lần/phút - Nhịp thở: 16 lần/phút - Thân nhiệt: 37oC Cận lâm sàng: - Na: 140 mEq/L - K: 4.3 mEq/L - Bun: 20mg/dL - Creatinin: 1.0 mg/dL - Hgb 10.3 g/dL (12 – 18 g/dL) - PLT 390 K /μl Nội soi dày: Có vết lt đường kính 7mm, có vết máu đơng Chuẩn đốn: Lt dày Câu hỏi: Trình bày phân tích ca lâm sàng – S.O.A.P Dấu hiệu bác sĩ định cho bệnh nhân n ội soi d dày? Nguyên nhân dẫn đến bệnh loét dày c b ệnh nhân A Bệnh nhân A sử dụng thuốc có hợp lý hay không? N ếu không, kê lại đơn cho bệnh nhân A Bệnh nhân A cần tư vấn sau xuất viện 3.2 Ca lâm sàng số - Loét dày Thông tin chung: Bệnh nhân Trần Trung H, nam, 56 tuổi, làm công nhân, cao 1m67, n ặng 65kg Gần bệnh nhân thường ngồi phân đen, đau bụng d ữ dội, có nôn máu Thường sử dụng rượu bia, hút thuốc, tập th ể dục, không chơi thể thao Mẹ bệnh nhân 80 tuổi cao huyết áp, cha m ất tai bi ến mạch máu não Tiền sử dị ứng: Dị ứng Amoxicillin Thuốc sử dụng: - Amlodipin 5mg viên/ngày Hiện hôm không sử dụng thuốc Khám lâm sàng: - Huyết áp: 160/95mmHg - Nhịp thở: 28 nhịp/phút - Mạch: 90 lần/phút - Nhiệt độ: 37oC Cận lâm sàng: - Ure: 6,6 mmol/l - Creatinin 60 µmol/l - HDL: 1,8 mmol/l - LDL: 2,5 mmol/l - Total Cholesterol: 4,5 mmol/l - HbA1C: 6,8% - Hgb 10 g/dL (12 – 18 g/dL) - Plt 162.109/ L (150-450 109/ L) Sáng bệnh nhân H truyền 1.5L dung dịch sinh lý, đ ược nội soi đường tiêu hóa Chuẩn đốn: Lt dày – Xuất huy ết d dày Câu hỏi: Trình bày phân tích ca lâm sàng – S.O.A.P Dấu hiệu bác sĩ định cho bệnh nhân n ội soi d dày? Nguyên nhân dẫn đến bệnh loét dày c b ệnh nhân H Bệnh nhân H sử dụng thuốc có hợp lý hay khơng? Kê l ại đ ơn cho bệnh nhân H Theo dõi điều trị với bệnh nhân H nào? Bệnh nhân H cần tư vấn sau xuất viện 3.3 Ca lâm sàng số – Đái tháo đường Thông tin chung: Bệnh nhân: Nguyễn Thị H; 45 tuổi, nữ giới Nghề nghiệp nhân viên văn phòng Lý vào viện bệnh nhân bị sụt kg tu ần, th ường xuyên mệt mỏi, chóng mặt có cảm giác đói Chị có đến nh người thân kiểm tra đường huyết trước ăn cho kết 130mg/dL Tiền sử bệnh bị cao huyết áp năm, bố mẹ bị cao huyết áp Ít v ận đ ộng, khơng hút thuốc, có uống rượu bia đồng nghiệp Tiền sử dị ứng khơng có Thuốc dùng: Amlodipin 5mg – viên/ngày - sáng Khám bệnh:     Cân nặng: 68kg Chiều cao: 1m57 Huyết áp: Đo lần 145-150/83-85mmHg Nhịp thở: 28 nhịp/phút Xét nghiệm         Ure : 6,6 (2,5- 7,5 mmol/l) Creatinin : 60 (53-100 µmol/l) HDL- Cholesterol: 1,8 (>1,68mmol/l) LDL- Cholesterol: 2,5 (< 3,4 mmol/l) Total Cholesterol: 4,5 (3,9- 5,2 mmol/l) Triglycerid: 1,5 (0,46- 1,88 mmol/l) HbA1c: 6,8% Các XN sinh hóa máu nước tiểu khác: bình thường CÂU HỎI Phân tích S.O.A.P Nguy tim mạch bệnh nhân vòng 10 năm theo thang điểm Framingham? Đánh giá bệnh nhân? Mục tiêu điều trị? Chiến lược điều trị? Đề nghị thuốc điều trị? Liệt kê nhóm thuốc hạ huyết áp? Có nên thay CCB-DHP thuốc khác khơng? Căn dặn bệnh nhân điều gì? Bệnh nhân cần ý tương tác thuốc với kháng sinh thông thường? 3.4 Ca lâm sàng số – Viêm phế quản Thông tin chung: Bệnh nhân A, 55 tuổi, nam, làm công nhân khí Lý vào vi ện bệnh nhân ho nhiều, khó thở, tức ngực, đờm xanh Tiền sử bệnh viêm khớp dạng thấp Bệnh nhân thường hút thuốc nhiều, thường xuyên dùng rượu bia, tập thể dục thể thao Tiền sử dị ứng khơng có Thuốc dùng: - Celecoxib 200mg – lần/ngày – Sáng/chiều - Paracetamol 500mg - lần/ngày – Sáng/chiều - Prednison 5mg – lần/ngày – Sáng - Omeprazol DHG 20mg – lần/ngày – Sáng/chiều Khám bệnh:     Cân nặng: 68kg Chiều cao: 1m65 Huyết áp: 130/83 mmHg Nhịp thở: 28 nhịp/phút Xét nghiệm:  Chụp X quang phổi: Nhánh phế quản bên trái đậm h ơn bên ph ải  Xét nghiệm đờm: Dương tính Haemophilus influenzae Chuẩn đoán: Viêm phế quản Câu hỏi: Phân tích ca lâm sàng theo mẫu S.O.A.P Phân tích thuốc bệnh nhân sử dụng? Thuốc phù hợp, thuốc cần thay đổi? Giáo dục bệnh nhân nào? Lần thăm khám tiếp theo, thời gian bao lâu, cần kiểm tra gì? 3.5 Ca lâm sàng số – Viêm xoang Thông tin chung: Anh Nguyễn Văn B, 34 tuổi, thường xuyên bị nghẹt mũi vào buổi tối, sáng bị đau đầu, chảy nước mũi nhiều, thường xuyên hắt xì Những ngày mưa lạnh triệu chứng diễn biến nặng Tuần trước anh có tham khảo đơn internet đến nhà thuốc mua thuốc uống Đơn thuốc ông mua sau: - Paracetamol 500mg uống lần/ngày – sáng/chiều - Clopheniramin 4mg uống lần/ngày – sáng/chiều - Nhỏ mũi Rinex nhỏ thường xuyên nghẹt mũi Mỗi dùng thuốc bệnh có đỡ sau bệnh tái phát lại Vài ngày gần đây, đau vùng quanh mắt mũi, vị giác khứu giác anh bị giảm Anh B đến khám bệnh bệnh viện Câu hỏi: Phân tích ca lâm sáng S.O.A.P Cần thêm thơng tin để chuẩn đoán bệnh anh B Cần xét nghiệm gì? Phân tích thuốc bệnh nhân sử dụng Cần thêm bỏ thuốc nào? Hướng dẫn bệnh nhân sử dụng thuốc cách, tái khám định kỳ 3.6 Ca lâm sàng số – Viêm đường tiết niệu Thông tin chung: Bệnh nhân Nguyễn Thị C, tuổi, giới tính nữ, bố mẹ đưa vào bệnh viện thăm khám Bệnh nhân mô tả tiểu cảm thấy rát, ti ểu nh ưng có cảm giác mắc, đau bụng Tình trạng bệnh diễn hôm Cận lâm sàng: Xét nghiệm nước tiểu cho thấy bệnh nhân dương tính với vi khuẩn Escherichia coli Chuẩn đoán: Nhiễm trùng đường tiết niệu Câu hỏi: Phân tích ca lâm sàng S.O.A.P Đưa phác đồ sử dụng thuốc hợp lý cho bệnh nhân Mục tiêu điều trị ca lâm sàng gì? Những biến chứng nguy hiểm nhiễm trùng đường tiết niệu gì? Hướng dẫn sử dụng thuốc tái khám 3.7 Ca lâm sàng số – Suy tim Thông tin chung Bệnh nhân X, 58 tuổi, giới tính nam Bệnh nhân người nhà đ ưa vào viện tình trạng khó thở cấp, gần thường khó th làm n ặng lúc ngủ Lúc bình thường bệnh nhân làm việc nhẹ nhàng Tiền sử tăng huyết áp năm, vợ tiền cao huyết áp Thường uống rượu, tuần lần hơn, có hút thuốc Tiền s dị ứng khơng có Thuốc sử dụng: - Nifedipine 30mg, ngày dùng 1viên/ lần - Aspirin 75mg, ngày dùng viên/lần Khám lâm sàng: - Cân nặng 70 kg, cao 1m57 - Nhiệt độ: 37.5oC - Huyết áp: 102/63mmHg - Nhịp tim: 87-91 nhịp/phút - Phù chi Cận lâm sàng: - X quang ngực: Tim to - Sinh hóa máu: Ure: 16 mmol/L Creatinin: 166micromol/L Na: 135mmol/L K: 4.3mmol/L Glucose: 4.4 mmol/L Bilirubin: 12 micromol/L ALT: 23 units/L Phosphatase kiềm: 65 units/L Câu hỏi: Phân tích ca lâm sàng SOAP Dựa vào kết lâm sàng, cận lâm sàng Chuẩn đốn tình tr ạng bênh nhân Phác đồ điều trị dùng thuốc kết hợp không dùng thuốc cho bệnh nhân Giáo dục bệnh nhân tái khám định kỳ nào? 3.8 Ca lâm sàng số – Hen suyễn Thơng tin chung: Bệnh nhân Th, 43 tuổi, giới tính nữ Bệnh nhân đưa vào viện tình trạng khó thở, khị khè, nặng ngực, nói khó Vài hơm tr ước, bệnh nhân có tần xuất xuất hen nhiều hơn, tiền sử bị hen năm đ ược kê toa điều trị nhà với thuốc Ventolin xịt, có bệnh GERD Hơm nay, b ệnh nhân lên dùng thuốc xịt khơng khỏi Gia đình bệnh nhân khơng có bệnh hen, bệnh nhân làm việc xưởng may, không sử dụng r ượu bia hay hút thuốc Tiền sử dị ứng khơng có Khám lâm sàng: - Chiều cao 1m58, cân nặng 67kg - Mạch 110 nhịp phút - Nhiệt độ: 37oC - Huyết áp: 150/90 mmHg - Bệnh nhân khó nói chuyện, ý thức chậm chạp, tím mơi, th gấp Cận lâm sàng: - X quang: Giãn phế quản nhẹ, không tràn dịch - PEF >80% Câu hỏi: Phân tích ca lâm sàng S.O.A.P Cần thêm liệu để chuẩn đốn xác ca lâm sàng hay khơng? Kết luận cho ca lâm sàng Phác đồ cịn phù hợp với bệnh nhân hay khơng, c ần thay đ ổi, b ổ xung thêm thuốc nào? GERD có ảnh hưởng đến hen phế quản hay khơng? Có ưu tiên ều tr ị triệt để bệnh 3.9 Ca lâm sàng số – Viêm khớp Thông tin chung: Bệnh nhân T, 54 tuổi, giới tính nữ, tháng bệnh nhân th ường xuyên đau nhức nhiều khớp tay, có sưng khớp ngón tay Bệnh nhân có mua thuốc nhà thuốc gần nhà với đơn thuốc bao gồm: - Paracetamol 500mg – uống lần/ngày – sáng/ chiều - Piroxicam 20mg – uống lần/ngày – sáng/chiều - Omerazole 20mg – uống lần/ngày – sáng Sau tháng uống thuốc bệnh nhân có đến viện khám bệnh h ết thu ốc tái đau lại, khơng khỏi Tiền sử dị ứng khơng có Tiền s gia đình cha b ị Gout Tiền sử bệnh bị loét dày năm tr ước điều tr ị khỏi Câu hỏi: Phân tích ca lâm sàng S.O.A.P Cần xét nghiệm cận lâm sàng số để chu ẩn đốn bệnh viêm khớp Phân tích đơn thuốc bệnh nhân sử dụng Cần bổ xung thêm thuốc nến kết chuẩn đốn bệnh nhân b ị viêm kh ớp dạng thấp Những nguy hiểm bệnh viêm khớp không điều trị đúng? 3.10 Ca lâm sàng số 10 – ADDISON Thông tin chung Bệnh nhân Trần Thu H, giới tính nữ 43 tuổi Bệnh nhân vào viện khám bệnh tình trạng mệt mỏi, sẫm màu da.Từ 03 tháng bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi kéo dài, thường bị buồn nôn, chán ăn sụt gần 3kg Bệnh nhân than chóng mặt thay đổi tư thế, da sẫm màu dần dù không nắng thay đổi vị, them ăn thức ăn mặn dưa muối Tiền sử bệnh khơng có, tiền sử gia đình khơng có Lối sống bệnh nhân nhân viên bán hàng cơng ty quảng cáo, có nhỏ Do cơng việc, bệnh nhân có uống rượu với đối tác, khơng hút thuốc.Khơng có sử dụng thuốc, tiền sử dị ứng: Penicillin ( ban) Khám bệnh: Cân nặng: 60kg Chiều cao: 1m67 Huyết áp: 110/70 mmHg Nhịp thở: 22 lần/phút Nhiệt độ: 370C Khám lâm sàng: Bệnh nhân tỉnh, vẻ mệt mỏi, tiếp xúc tốt Tim đều, phổi trong, bụng mềm, gan lách không sờ chạm Da khô, sạm, không rạn Cận lâm sàng: Na :127 mEq/L(135-150) Creatinin: 1,1 mg/dL(0,7-1,5) K: mEq/L(3,5-5) Glucose: 102 mg/dL(80-110) Cl: 98 mEq/L(98-110) Cortisol: 1,4 µg/dL(8-25) BUN: 15 mg/dL(7-21) ACTH: 20,96 pg/mL(0-130) Chẩn đốn: Bệnh Addison Câu hỏi: Phân tích ca lâm sàng S.O.A.P Bệnh Addison gây nguy hiểm cho bệnh nhân? Nguyên nhân So sánh Addison với suy thượng thận cấp tính Mục tiêu điều trị bệnh nhân gì? Phác đồ điều trị cho trường hợp bệnh nhân ... 166micromol/L Na: 135mmol/L K: 4.3mmol/L Glucose: 4.4 mmol/L Bilirubin: 12 micromol/L ALT: 23 units/L Phosphatase kiềm: 65 units/L Câu hỏi: Phân tích ca lâm s? ?ng SOAP D? ?a v? ?o kết lâm s? ?ng, cận lâm s? ?ng. .. tính Haemophilus influenzae Chuẩn đốn: Viêm phế quản Câu hỏi: Phân tích ca lâm s? ?ng theo mẫu S. O. A. P Phân tích thuốc bệnh nhân s? ?? dụng? Thuốc phù h? ?p, thuốc cần thay đổi? Gi? ?o dục bệnh nhân n? ?o? ... tràn dịch - PEF >80% Câu hỏi: Phân tích ca lâm s? ?ng S. O. A. P Cần thêm liệu để chuẩn đốn xác ca lâm s? ?ng hay không? Kết luận cho ca lâm s? ?ng Phác đồ phù h? ?p với bệnh nhân hay không, c ần thay đ ổi,