ĐIỀU TRỊ HẸP HẠ THANH MÔN-KHÍ QUẢN TRÊN Ở TRẺ EM (full text)

ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, tình trạng bệnh nhiễm trùng, siêu vi phức tạp ngày càng tăng, bệnh nhân suy hô hấp đòi hỏi đặt nội khí quản kéo dài để thông khí, để thở máy cũng tăng theo xu thế đó [130]. Việc đặt nội khí quản kéo dài là một trong những nguyên nhân gây hẹp hạ thanh môn – khí quản nhiều nhất (chiếm khoảng 90% của các trường hợp hẹp do mắc phải) [49]. Ở trẻ em, hẹp hạ thanh môn – khí quản do mắc phải chiếm tỷ lệ khá cao khoảng 95% các trường hợp, trong khi đó hẹp do bẩm sinh chỉ 5%. Hơn 40 năm qua, điều trị hẹp hạ thanh môn – khí quản ở trẻ em là một thách thức và trăn trở với các phẫu thuật viên ngành Tai Mũi Họng nhi. Với nhiều phương pháp được áp dụng từ phẫu thuật nội soi đến phẫu thuật hở như: nong sẹo hẹp bằng dụng cụ, bằng bóng nong, chỉnh hình sẹp hẹp qua nội soi, chêm sụn phía trước – sau bằng mổ hở, cắt nối sụn nhẫn khí quản và nhiều phương pháp kết hợp khác nhưng chưa có phương pháp nào là tốt nhất. Gần đây, với sự phát triển của nội soi thanh khí quản, CT Scan và những công cụ hỗ trợ cho phẫu thuật nội soi như laser, bóng nong đường thở và các loại stent làm cho việc chẩn đoán cũng như điều trị càng đầy đủ và chính xác hơn [66], [115]. Điều trị hẹp hạ thanh môn khí quản ở trẻ em bằng nội soi là một bước đột phá trong ngành tai mũi họng nhi từ những năm 2010 vì phương pháp ít xâm lấn, duy trì sinh lý, giải phẫu vùng thanh khí quản, tránh trải qua cuộc mổ lớn, trẻ xuất viện sớm, tỷ lệ thành công cũng khá cao và ít biến chứng xảy ra[115]. Các phẫu thuật viên ngày nay kết hợp giữa nội soi cùng những phương tiện hỗ trợ phẫu thuật tiên tiến khác mang lại sự an toàn và hiệu quả trong tiếp cận, xử lý các tổn thương này cũng như đánh giá kết quả và theo dõi biến chứng một cách trực quan, chính xác.   Hiện nay tại Việt Nam, ở đối tượng trẻ em, nhóm nghiên cứu chúng tôi chưa tìm thấy đề tài nào nghiên cứu về điều trị hẹp hạ thanh môn và khí quản. Vì vậy chúng tôi chọn đề tài: “Điều trị hẹp hạ thanh môn - khí quản trên ở trẻ em” nhằm đạt được 3 mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của hẹp hạ thanh môn - khí quản trên ở trẻ em. 2. Phân tích mối tương quan giữa đặc điểm đoạn hẹp hạ thanh môn – khí quản trên khi khảo sát bằng CT Scan và nội soi ống cứng. 3. Đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị hẹp hạ thanh môn - khí quản trên bằng bóng nong, laser diode và stent Montgomery T qua nội soi.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHÚ QUỐC VIỆT ĐIỀU TRỊ HẸP HẠ THANH MƠN KHÍ QUẢN TRÊN Ở TRẺ EM LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP.HỒ CHÍ MINH, Năm 2021 ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, tình trạng bệnh nhiễm trùng, siêu vi phức tạp ngày tăng, bệnh nhân suy hơ hấp địi hỏi đặt nội khí quản kéo dài để thơng khí, để thở máy tăng theo xu [130] Việc đặt nội khí quản kéo dài nguyên nhân gây hẹp hạ mơn – khí quản nhiều (chiếm khoảng 90% trường hợp hẹp mắc phải) [49] Ở trẻ em, hẹp hạ môn – khí quản mắc phải chiếm tỷ lệ cao khoảng 95% trường hợp, hẹp bẩm sinh 5% Hơn 40 năm qua, điều trị hẹp hạ mơn – khí quản trẻ em thách thức trăn trở với phẫu thuật viên ngành Tai Mũi Họng nhi Với nhiều phương pháp áp dụng từ phẫu thuật nội soi đến phẫu thuật hở như: nong sẹo hẹp dụng cụ, bóng nong, chỉnh hình sẹp hẹp qua nội soi, chêm sụn phía trước – sau mổ hở, cắt nối sụn nhẫn khí quản nhiều phương pháp kết hợp khác chưa có phương pháp tốt Gần đây, với phát triển nội soi khí quản, CT Scan cơng cụ hỗ trợ cho phẫu thuật nội soi laser, bóng nong đường thở loại stent làm cho việc chẩn đoán điều trị đầy đủ xác [66], [115] Điều trị hẹp hạ mơn khí quản trẻ em nội soi bước đột phá ngành tai mũi họng nhi từ năm 2010 phương pháp xâm lấn, trì sinh lý, giải phẫu vùng khí quản, tránh trải qua mổ lớn, trẻ xuất viện sớm, tỷ lệ thành cơng cao biến chứng xảy ra[115] Các phẫu thuật viên ngày kết hợp nội soi phương tiện hỗ trợ phẫu thuật tiên tiến khác mang lại an toàn hiệu tiếp cận, xử lý tổn thương đánh giá kết theo dõi biến chứng cách trực quan, xác Hiện Việt Nam, đối tượng trẻ em, nhóm nghiên cứu chúng tơi chưa tìm thấy đề tài nghiên cứu điều trị hẹp hạ mơn khí quản Vì chúng tơi chọn đề tài: “Điều trị hẹp hạ mơn - khí quản trẻ em” nhằm đạt mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng hẹp hạ mơn - khí quản trẻ em Phân tích mối tương quan đặc điểm đoạn hẹp hạ mơn – khí quản khảo sát CT Scan nội soi ống cứng Đánh giá hiệu phương pháp điều trị hẹp hạ mơn - khí quản bóng nong, laser diode stent Montgomery T qua nội soi CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU 1.1.1 Giải phẫu vùng hạ mơn- khí quản trẻ em Để can thiệp vào đường thở thành cơng cần có hiểu biết giải phẫu phức hợp vùng khí quản trẻ em mà vùng hạ mơn khí quản phận Thanh quản: Khi sinh quản trẻ sơ sinh vị trí cao so với người lớn, sụn nhẫn ngang mức đốt sống cổ thứ 4, quản trẻ em chúi vế phía trước để đáp ứng cho nhu cầu vừa bú vừa thở em bé Khoảng cách xương móng sụn giáp nhỏ, nếp phễu nắp thiệt trẻ em dày người lớn sụn nhẫn rộng [15], [18], [76] Trong trình phát triển, quản dần xuống phía vùng cổ, lúc tuổi, sụn nhẫn ngang mức đốt sống cổ thứ tới tuổi thiếu niên ngang mức đốt sống cổ 6,7 Trẻ lớn khoảng trống sụn giáp xương móng ngày rộng [18] Sụn quản sụn giáp, sụn nhẫn, sụn thiệt cặp sụn phễu Những sụn phát triển từ phần nội mô cung mang số 4, 5, Thanh quản thường chia làm phần: - Tầng thượng môn - Tầng môn - Hạ môn: khoảng dây từ 5-10 mm tầng hạ môn kéo dài đến bờ sụn nhẫn (ngang đốt sống C4-C5 trẻ em) A Các tầng quản B Các tầng khí quản Hình 1.1 Sơ đồ phân chia tầng khí quản Nguồn: Grillo, 2004 [70] Hạ mơn định nghĩa cửa ngõ quản, dài chừng 5-10 mm, dây thật vùng sụn nhẫn Hạ môn khu vực hẹp đường thở, khó giãn nở rộng được, phía sau hạ mơn khơng giống khí quản quản: khí quản có phần màng phía sau quản có phần phía sau Hẹp hạ môn bẩm sinh thường bất thường sụn nhẫn phôi thai [17], [23], [106] Các tác giả mô tả trường hợp hẹp hạ môn hẹp từ dây đến hết sụn nhẫn, cịn hẹp khí quản (upper tracheal stenosis) trường hợp hẹp khí quản vùng cổ nằm phía lỗ mở khí quản [26], [48] Hạ mơn trẻ nhỏ có đường kính ngang từ 4.5 đến mm, đường kính mm coi giới hạn trẻ nhỏ 3.5 mm giới hạn trẻ sơ sinh 1mm bị phù theo dạng vịng nhẫn hạ mơn làm diện tích hẹp lên đến 60% [115] Ngồi ra, quản trẻ em khác người lớn nhiều đặc điểm như: - Sụn giáp người lớn có dạng chữ V trẻ em hình trịn - Màng giáp móng trẻ em ngắn lồi giáp phía sau so với xương móng - Sụn phễu trẻ em lớn dài hơn, chiếm gần 50% theo chiều trước sau môn đến trẻ tuổi, tỷ lệ 20% người lớn - Sụn nón trẻ em lớn người lớn không gắn trực tiếp với sụn phễu - 1/2 sụn nhẫn trẻ sơ sinh có hình chữ V trịn phần lớn - Tất sụn quản trẻ em mềm dẻo so với người Niêm mạc thượng môn hạ môn trẻ em lỏng lẻo dễ bị phù nề viêm chấn thương Khí quản: khí quản trẻ em tổng thể giống khí quản người lớn chủ yếu khác kích thước [70] Đến tuổi niên, khí quản trẻ tăng gấp đơi chiều dài, tăng lần đường kính tăng lần diện tích tính theo diện cắt ngang, giữ cấu trúc 16-20 vịng sụn hình móng ngựa [17], [22] Khí quản có hình dạng chữ D với vịng sụn khơng hồn tồn, sụn khí quản có mặt trước bên, khơng có mặt sau, phía sau phần màng, khí quản kéo dài từ phía sụn nhẫn đến vị khí chia đơi vào phế quản (cịn gọi cựa khí quản), vị trí ngang mức đốt sống ngực D4-D5 Khí quản có 16 -20 vịng sụn chữ D, vịng sụn chữ D vừa cố định đường thở vừa làm dãn nở dễ dàng phía sau, sụn có khoảng gian sụn dày khoảng 1mm sâu 4mm [49], [80], [115] Khí quản trẻ em mềm dễ uốn cong khí quản người lớn Chiều dài khí quản thay đổi từ 4cm trẻ sơ sinh đến 12cm người lớn, sau tuổi dậy sụn khí quản khơng mở rộng thêm nữa, khí quản phát triển phát triển vùng khí quản dây chằng Khơng có khác biệt q trình phát triển khí quản bé trai bé gái, đường kính khí quản trì cho dù khí quản có dài thêm Đường kính khí quản tăng từ xuống dưới, đường kính trước sau lớn đường kính ngang phần khí quản lại nhỏ phần khí quản Có nhiều cách phân chia vùng khí quản như: - Khí quản chia làm khí quản cổ khí quản ngực [17], [25], [30] - Khí quản 1/3 trên, 1/3 1/3 - Khí quản (trên lỗ mở khí quản) khí quản (dưới lỗ mở khí quản) Khí quản đoạn cổ: khí quản bao bọc tuyến giáp, tĩnh mạch giáp, động mạch giáp dưới, ức giáp, ức móng, mạc cổ, tĩnh mạch cảnh trước Tuyến giáp nằm ngang vòng sụn thứ đến vòng sụn thứ khí quản, hai thuỳ bên tuyến giáp tiếp xúc với thành trước thành bên khí quản Hai bên khí quản đoạn cổ liên quan đến động mạch cảnh chung, thuỳ giáp trái phải, động mạch giáp dây thần kinh quặt ngược Phía sau khí quản đoạn cổ thực quản cột sống Thực quản ngang mức sụn nhẫn cố định bên lớp nhẫn hầu Một số tác giả dùng thuật ngữ khí quản cho tổn thương nằm phía lỗ mở khí quản, sụn khí quản thứ 1, thứ 2, tức nhiên khí quản thuộc vùng khí quản đoạn cổ [47], [102], [111] Khí quản đoạn ngực: nằm trung thất trên, bao bọc phía trước xương ức, phần tuyến giáp cịn lại, động mạch vơ danh trái, cung động mạch chủ, thân động mạch cánh tay đầu [11], [18], [20], [29] Niêm mạc khí quản: lịng khí quản phủ lớp biểu mơ hơ hấp có tế bào biểu bì trụ xen kẽ ống tuyến niêm mạc tế bào đài Các lông chuyển dao động 1000 lần/ phút vận chuyển dịch nhầy với vận tốc 1-1,5 cm/phút Những điểm khác biệt vùng khí quản trẻ em cần ý phẫu thuật [37], [156]: - Khi cắt nối sụn nhẫn khí quản bán phần tồn phần, nên cắt màng giáp nhẫn dọc theo sụn giáp để giải phóng sụn giáp cực - Do sụn giáp trẻ em có hình trịn nên cắt dọc sụn giáp thường khó xác - Trẻ em có sụn phễu dài, khoảng gian phễu ngắn, sụn nhẫn có khuynh hướng hình chữ V - Sau phẫu thuật, niêm mạc đường thở phù nề nhiều so với người lớn, nên hậu phẫu thường đặt ống nội khí quản tạm thời thời gian Các mốc giải phẫu phẫu thuật nội soi trẻ em cần ý: - Sụn thiệt hình dạng omega (W) - Nẹp phễu thiệt ngắn người lớn - Củ sụn nón nhơ cao - Hạ mơn hình dạng bầu dục 1/2 sụn nhẫn có hình chữ V năm đầu đời a: quản người lớn b: quản trẻ em Hình 1.2 Hình ảnh quản hạ mơn qua nội soi Nguồn: Philippe Monnier, 2011 [115] 1.1.2 Mạch máu vùng hạ mơn - khí quản Động mạch cung cấp máu cho vùng quản động mạch quản dưới, nhánh động mạch giáp giáp [68] Động mạch với thần kinh quản động mạch quản vào quản với dây thần kinh hồi quy Tại quản, hai động mạch hình thành nên mạng mạch máu đầu tận cấp máu cho bên quản Hệ thống tĩnh mạch dẫn lưu quản theo động mạch cung cấp cho vùng quản [15], [106] Bạch huyết dẫn lưu vùng dây hệ thống bạch huyết vùng cổ sâu trên, nằm dọc theo ức đòn chũm Vùng hạ mơn dẫn lưu hạch cạnh khí quản hạch cổ sâu Khí quản đoạn cổ cung cấp nhánh động mạch giáp Cịn khí quản đoạn ngực cấp máu nhánh động mạch thân cánh tay đầu, động mạch đòn, động mạch liên sườn trên, động mạch ngực nhánh động mạch vô danh [115] Các tĩnh mạch trước khí quản sau thực quản nối với thành mạng lưới dọc theo suốt chiều dài khí thực quản Từ đây, xuất phát mạch máu liên sụn chạy ngang để đổ vào mao mạch niêm mạc khí quản Khí quản cổ vận động nhờ vào thần kinh quản thần kinh quặt ngược quản, cịn khí quản đoạn ngực chủ yếu hoạt động nhờ thần kinh quặt ngược nhánh nhỏ 1.2 BỆNH HỌC HẸP HẠ THANH MƠN - KHÍ QUẢN MẮC PHẢI Hẹp hạ mơn – khí quản mắc phải thường vấn đề chấn thương can thiệp y khoa khác [104], [133] Năm 1965, nhà y học người Úc Mc Donald Stocks giới thiệu ống nội khí quản thơng khí cho trẻ sơ sinh trẻ nhỏ tỷ lệ hẹp hạ môn mắc phải tăng lên nguyên nhân hàng đầu trường hợp sẹo hẹp mắc phải trẻ em [55], [86], [100], [106] Ống nội khí quản thường tựa phía sau vùng mơn, áp lực ống nội khí quản đè lên thành đường thở khoảng 30 – 40 mmHg, xảy 10 thiếu máu Mức độ thiếu máu kéo dài xảy tượng phù, thâm nhiễm loét làm lộ màng sụn lộ sụn Những biến đổi xảy sau đặt nội khí quản khoảng 48-72h giai đoạn nhà nghiên cứu khun khơng nên mở khí quản làm tăng nguy nhiễm trùng viêm màng sụn hoại tử sụn [25], [55] Khi đặt nội khí quản, phần sụn nhẫn dễ bị tổn thương do nội khí quản có dạng hình ống trịn mà vùng sụn nhẫn có dạng chữ V, dùng lực nhiều đặt nội khí quản tạo áp lực lớn lên vùng sau – bên sụn nhẫn, gây loét viêm màng sụn, viêm sụn [74], [100] Hẹp khí quản sau mở khí quản: canule mở khí quản làm sụp phần phía lỗ mở khí quản hình thành mơ hạt, bóng chẹn canule đè lên thành khí quản đầu ống canule tạo mô hạt gây hẹp khí quản Tỷ lệ hẹp tăng theo thời gian đeo canule mở khí quản [115] a vị trí đầu lỗ mở khí quản bị sụp hình thành mơ hạt b vị trí hẹp bóng chẹn đè lên thành khí quản c vị trí hẹp đầu ống canule tác động lên thành khí quản Hình 1.3 Ngun nhân hẹp khí quản sau mở khí quản Nguồn: Philippe Monnier, 2011 [115] PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU STT Họ Và Tên Ngày Tháng Số nhập Ngày Năm Sinh viện nhập viện Địa Nguyễn Phương A 30/04/2011 171218/11 17/06/18 Tphcm Bùi Bảo A 31/07/2014 24701/17 20/05/18 Tphcm Nguyễn Quốc B 25/08/2009 625544/16 24/09/17 Tiền Giang Trần Thị Kim C 16/12/2005 176959/09 22/02/16 Tphcm Ngơ Thị Trúc C 13/07/2013 5173/18 05/08/18 Bình Phước Lý Nguyễn Anh D 21/10/2008 207966/11 06/08/15 Tiền Giang Quách Gia H 18/08/2014 138051/17 17/09/18 Bạc Liêu Lê Minh H 11/9/2014 503135/14 07/10/18 Vũng Tàu Nguyễn Huỳnh Q H 06/12/2014 567100/14 27/11/16 Tphcm 10 Đặng Minh K 31/07/2012 375583/16 01/07/18 Long An 11 Nguyễn Tấn Trung K 27/6/2015 293413/15 11/03/18 Tphcm 12 Nguyễn Hoàng L 03/11/2012 247393/14 06/10/15 Hà Nội 13 Nguyễn Thanh L 16/03/2014 270363/14 04/11/18 Long An 14 Huỳnh Mai N L 28/12/2013 401133/17 18/03/18 Tphcm 15 Nguyễn Thị T L 10/03/2010 489268/12 06/05/18 Long An 16 Nguyễn Hữu M 01/01/2010 388670/14 24/07/15 Dak lak 17 Nguyễn Ngọc M 21/05/2016 276858/16 16/09/18 Cà Mau 18 Ngũ Hoàng M 06/09/2012 356963/13 10/09/17 Tphcm 19 Hồ Xuân N 28/12/2015 428178/16 02/12/18 Tphcm 20 Vũ Hoàng P 30/04/2010 151287/13 03/12/17 Tphcm 21 Ngơ Hồng P 20/11/2014 131689/15 16/09/18 Vĩnh Long 22 Vũ Đình P 24/10/2010 188664/11 08/01/17 Tphcm 23 Mai Duy P 24/10/2002 74558/17 06/09/18 Lâm Đồng 24 Nguyễn Trần M P 23/08/2006 300509/14 17/06/19 Tiền Giang 25 Mai T 07/10/2011 579902/15 02/07/17 Vĩnh Long 26 Võ Hiệp M T 14/06/2013 327671/13 15/10/17 Tphcm 27 Phạm Ích T 14/12/2012 69130/18 08/02/18 Tphcm 28 Nguyễn Chí T 24/08/2007 634116/16 24/03/19 Đồng Tháp 29 Nguyễn Thị T T 08/06/2012 217216/14 30/08/15 Đồng Tháp 30 Đồng Văn T 07/09/2015 433288/15 23/02/19 Bến Tre 31 Ngô Thành T 25/02/2011 578820/18 21/04/19 Kiên Giang 32 Lê Phúc V 09/07/2013 688891/17 11/11/18 Vĩnh Long 33 Nguyễn Lê N Y 28/11/2012 82182/17 15/10/17 Cần Thơ 34 Lý Kim Y 15/10/2009 7490/10 20/05/18 Tphcm Xác nhận Bệnh viện thực nghiên cứu\ MỤC LỤC Trang Lời cam đoan i Mục lục Danh mục chữ viết tắt ii Danh mục bảng v Danh mục hình vii Danh mục biểu đồ ix ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu 1.2 Bệnh học hẹp hạ môn – khí quản mắc phải 1.3 Ngun nhân hẹp hạ mơn – khí quản trẻ em .10 1.4 Chẩn đoán hẹp hạ mơn - khí quản 11 1.5 Các phương tiện sử dụng điều trị hẹp hạ mơn - khí quản qua nội soi .16 1.6 Các phương pháp phẫu thuật hẹp hạ môn hẹp khí quản trẻ em 27 1.7 Một số nghiên cứu phẫu thuật điều trị hẹp hạ mơn khí quản qua nội soi 29 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.1 Thiết kế nghiên cứu 40 2.2 Đối tượng nghiên cứu .40 2.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu 40 2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 40 2.5 Phương pháp nghiên cứu 41 2.6 Quy trình nghiên cứu 42 2.7 Phân tích xử lý số liệu 62 2.8 Đạo đức nghiên cứu .63 CHƯƠNG KẾT QUẢ 64 3.1 Đặc điểm chung đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu.64 3.2 Các kết thu khảo sát đoạn hẹp nội soi ống cứng CT Scan 69 3.3 Kết điều trị hẹp hạ mơn – hẹp khí quản sử dụng laser diode, bóng nong stent Montgomery T 79 CHƯƠNG BÀN LUẬN .94 4.1 Bàn đặc điểm chung đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu .94 4.2 Bàn vai trò nội soi ống cứng CT Scan nghiên cứu 98 4.3 Bàn phẫu thuật kết điều trị hẹp hạ môn – khí quản 101 KẾT LUẬN 129 KIẾN NGHỊ 131 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ CỦA TÁC GIẢ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 1: Bệnh án thu thập liệu Phụ lục 2: Tờ thông tin nghiên cứu phiếu đồng thuận tham gia nghiên cứu Phụ lục 3: Bệnh án minh hoạ Phụ lục 4: chứng nhận công ty Bosmed stent Montgomery T đặt vào đường thở trẻ em Danh sách bệnh nhân 2 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân BT : Bình thường Cs : Cộng CT Scan : Chụp cắt lớp điện toán HHTM : Hẹp hạ mơn HKQT : Hẹp khí quản KQ : Khí quản NKQ : Nội khí quản NS : Nội soi PTV : Phẫu thuật viên SN : Sụn nhẫn TKDD : Tràn khí da TKMP : Tràn khí màng phổi TKQ : Thanh khí quản TL : Tỷ lệ TM : Thanh môn TMH : Tai mũi họng Tp HCM : Thành phố Hồ Chí Minh TQ : Thanh quản TS : Tổng số BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT ADVS :Airway–Dyspnea –Voice–Swallowing Anterio : Thuộc phía trước Aryepiglottic : Phễu nắp Arytenoid cartilage : Sụn phễu Balloon : Bong bóng Cannulation : Việc đặt ống vào đường thở Complication : Biến chứng Corniculate cartilage : Sụn sừng Coronal : Thuộc mặt phảntrán Cricoid cartilage : Sụn nhẫn CT Scan : Chụp cắt lớp điện toán Dilation : Việc nong làm rộng Dislocation : Sự di lệch Dyspnea : Khó thở Emergency : Cấp cứu Endoscopy : Nội soi Fibrosis : Sợi xơ Flexible endoscope : Nội soi ống mềm Glossopharyngeal nerve : Thần kinh thiệt hầu Granulation : Sự tạo mô hạt Hematoma : Tụ máu Hoarseness : Khàn tiếng Hyoid bone : Xương móng Injury : Chấn thương Oblique arytenoid muscle : Cơ phễu chéo Optique rigide : Ống nội soi cứng Platysma muscle : Cơ bám da cổ Posterio : Sau PROM : Thang điểm đánh giá bệnh nhân sau (Patient Reported Outcome Measure) mổ Reconstruction : Sự tái tạo Stenosis : Sẹo hẹp Sternocleidomastoid muscle : Cơ ức địn chũm Sternohyoid muscle : Cơ ức móng Sternoththyroid muscle : Cơ ức giáp Subcutaneus emphysema : Tràn khí da Superior laryngeal artery : Động mạch quản Superior laryngeal nerve : Thần kinh quản Surgery : Phẫu thuật Thyroepiglottic muscle : Cơ giáp nắp Thyrohyoid muscle : Cơ giáp móng Trachea : Khí quản Thyroid artery : Động mạch giáp (trên) Thyroid Cartilage : Sụn giáp Thyroarytenoid muscle : Cơ giáp phễu Tracheal cartilage : Sụn khí quản Tracheotomy : Mở khí quản Transverse arytenoid muscle : Cơ phễu ngang Upper tracheal : Khí quản phía lỗ mở khí quản Vocal cord paralysis : Liệt dây DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Bảng phân độ hẹp khí quản Myer – Cotton 15 Bảng 1.2 Kích cỡ bóng tối đa nong hẹp hạ mơn- khí quản 20 Bảng 1.3 Ưu khuyết điểm loại stent hạ mơn – khí quản 24 Bảng 2.1 Bảng điểm đánh giá qua triệu chứng lâm sàng 44 Bảng 2.2 Các đặc điểm đoạn hẹp ghi nhận CT Scan 45 Bảng 2.3 Các đặc điểm đoạn hẹp qua nội soi ống cứng 55 Bảng 2.4 Bảng điểm đánh giá triệu chứng lâm sàng sau rút stent 61 Bảng 2.5 Bảng điểm đánh giá qua nội soi ống cứng sau rút stent 61 Bảng 3.1 Sự phân bố theo lứa tuổi giới 64 Bảng 3.2 Sự phân bố theo nơi cư trú 65 Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng chung bệnh nhi trước phẫu thuật 66 Bảng 3.4 Đặc điểm lâm sàng phân theo vị trí hẹp đường thở 66 Bảng 3.5 Nguyên nhân gây HHTM – HKQT 67 Bảng 3.6 Phân bố vị trí chỗ hẹp qua nội soi ống cứng 69 Bảng 3.7 Liên quan hình dạng đoạn hẹp vị trí hẹp qua nội soi 70 Bảng 3.8 Khoảng cách từ đoạn hẹp đến mốc giải phẫu khảo sát qua nội Soi 71 Bảng 3.9 Tổn thương phối hợp kèm theo 73 Bảng 3.10 Khoảng cách từ đoạn hẹp đến mốc giải phẫu khảo sát qua CT Scan theo vị trí hẹp 74 Bảng 3.11 Thông số chung thu qua CT Scan nhóm 76 Bảng 3.12 Phân độ đoạn hẹp CT Scan 76 Bảng 3.13 So sánh thông số đo nội soi CT Scan 77 Bảng 3.14 Thông tin số lần can thiệp phẫu thuật thời gian điều trị 79 Bảng 3.15 Các loại phẫu thuật thủ thuật áp dụng trước 80 Bảng 3.16 So sánh bệnh nhi rút stent chưa rút stent 82 vi Bảng 3.17 Thời gian theo dõi để rút stent sau rút stent 84 Bảng 3.18 Kết đánh giá lâm sàng sau rút stent Montgomery 85 Bảng 3.19 Đánh giá qua tiêu chí nội soi ống soi cứng 86 Bảng 3.20 Điểm số ADVS- PROM trước sau rút từ 3-6 tháng 89 Bảng 3.21 So sánh điểm ADVS-PROM trước sau rút stent – tháng 89 Bảng 3.22 So sánh điểm ADVS-PROM trước sau rút stent – 12 tháng 87 Bảng 3.23 So sánh điểm ADVS - PROM thời điểm sau rút stent từ 3–6 tháng sau 6-12 tháng 90 Bảng 3.24 Biến chứng sớm sau phẫu thuật 91 Bảng 3.25 Biến chứng muộn sau phẫu thuật 92 Bảng 4.1 Các tác giả giới sử dụng laser diode phẫu thuật khí quản 108 Bảng 4.2 Thơng số bóng nong tác giả sử dụng phẫu thuật Khí quản 111 Bảng 4.3 So sánh phẫu thuật nội soi mổ hở PT khí quản 115 Bảng 4.4 Thời gian lưu stent silicone đường thở tác giả 116 vii DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Sơ đồ phân chia tầng khí quản Hình 1.2 Hình ảnh quản hạ môn qua nội soi Hình 1.3 Ngun nhân hẹp khí quản sau mở khí quản Hình 1.4 Tác động ống nội khí quản lên niêm mạc khí quản 11 Hình 1.5 Vị trí bóng chẹn nội khí quản gây hẹp đường thở 14 Hình 1.6 Chẩn đốn hình ảnh hẹp hạ mơn – khí quản 15 Hình 1.7 Các thơng số cần đo CT Scan 16 Hình 1.8 Bóng nong dụng cụ nong cứng 19 Hình 1.9 Đồng hồ đo áp lực bóng nong 19 Hình 1.10 Các loại stent Montgomery T 23 Hình 1.11 Phương pháp đặt Montgomery T theo cách thông thường 26 Hình 1.12 Đặt Montgomery T ống sonde dày 26 Hình 1.13 Sơ đồ mơ tả phác đồ điều trị hẹp khí quản trẻ em 27 Hình 1.14 Dùng laser cắt hình tia kết hợp với nong bóng nong 29 Hình 1.15 Những sai số đo qua nội soi 38 Hình 2.1 Các thông số cần đo CT Scan 46 Hình 2.2 Hình dạng loại tổn thương CT Scan 47 Hình 2.3 Tư bệnh nhân chuẩn bị phẫu thuật nội soi 49 Hình 2.4 Thực phẫu thuật nội soi vùng khí quản 49 Hình 2.5 Dụng cụ phẫu thuật nội soi khí quản 49 Hình 2.6 Máy laser diode thông số máy 50 Hình 2.7 Đồng hồ đo áp lực bóng nong bóng nong 50 Hình 2.8 Đánh dấu bút ống nội soi đo khoảng cách 52 Hình 2.9 Các khoảng cách đoạn hẹp cần đo nội soi 53 Hình 2.10 Các số đo cần khảo sát nội soi ống cứng 54 viii Hình 2.11 Đốt sẹo hẹp laser diode qua dây dẫn thuỷ tinh 56 Hình 2.12 Nong đoạn hẹp bóng nong 57 Hình 2.13 Đặt stent Montgomery T sau nong đốt sẹo hẹp 57 Hình 2.14 Hình ảnh trước sau cắt đốt laser nong sẹo hẹp 62 Hình 3.1 Hình dạng tổn thương nội soi 68 Hình 3.2 Tổn thương phối hợp kèm theo 73 Hình 3.3 Hẹp hạ mơn độ bệnh nhi Nguyễn.Q.B SHS 625544/16 77 Hình 3.4 Hẹp hạ môn độ – bệnh nhân Đồng.V.T SHS 433288/15 77 Hình 3.5 CT Scan nội soi hẹp hạ môn độ 3, bệnh nhân Phạm.I.T, SHS 69130/18 78 Hình 3.6 CT Scan nội soi hẹp hạ môn độ bệnh nhân Nguyễn N.M, SHS 276858/16 78 Hình 3.7 CT Scan nội soi hẹp hạ mơn - khí quản độ bệnh nhân Nguyễn C.Th, SHS 634116/16 78 Hình 3.8 Sau phẫu thuật tháng bệnh nhân Nguyễn H Q H SHS 567100/14 87 Hình 3.9 Truớc cắt laser vùng seo hẹp khí quản độ 88 Hình 3.10 Sau cắt đốt laser diode qua dây dẫn thuỷ tinh 88 Hình 4.1 Quy trình điều trị hẹp hạ mơn – khí quản nhóm Nghiên cứu 128 ix DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Các nguyên nhân gây hẹp hạ mơn – hẹp khí quản 69 Biểu đồ 3.2 Các phương pháp phẫu thuật can thiệp trước 81 Biểu đồ 3.3 Mức độ hẹp trước phẫu thuật sau rút stent ... đốn 30 ngày Có 28 trẻ hẹp hạ mơn bẩm sinh, 28 trẻ hẹp hạ môn mắc phải, 21 trẻ hẹp độ 2, 33 trẻ hẹp độ trẻ hẹp độ Đối với hẹp hạ mơn mắc phải tác giả nong bóng, thất bại đường thở khơng cải thiện... phẫu vùng hạ mơn- khí quản trẻ em Để can thiệp vào đường thở thành cơng cần có hiểu biết giải phẫu phức hợp vùng khí quản trẻ em mà vùng hạ mơn khí quản phận Thanh quản: Khi sinh quản trẻ sơ sinh... Hiện Việt Nam, đối tượng trẻ em, nhóm nghiên cứu chúng tơi chưa tìm thấy đề tài nghiên cứu điều trị hẹp hạ mơn khí quản Vì chọn đề tài: ? ?Điều trị hẹp hạ mơn - khí quản trẻ em? ?? nhằm đạt mục tiêu